新CRRT抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識（完整版）

最新CRRT抗菌藥物劑量調(diào)整專家共識(完整版)連續(xù)性腎替代治療(continuousrenalreplacementther關(guān)鍵詞連續(xù)性腎替代療法；危重癥護(hù)理；抗微生物藥物管理；劑量調(diào)整；連續(xù)性腎替代治療(continuousrenalreplacementther療方式的總稱，已成為各種危重癥救治中重要的支持治療措施之一[1]。傳統(tǒng)CRRT應(yīng)持續(xù)治療24h以上，但臨床上可根據(jù)患者的治療需求靈活調(diào)整治療時(shí)間[2]。嚴(yán)重感染和感染性休克是急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)常見的發(fā)病原因之一[3],此類患者常需要接受CRRT。重癥感染導(dǎo)致了重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)>50%的AKI[4],因此接受CRRT的[5]?？咕幬飫┝渴褂貌划?dāng)可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加、病原菌耐藥上形成擬推薦意見，并基于推薦分級的評估、制訂與評價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,developmGRADE)網(wǎng)格，利用改良的德爾菲法，通過投票表決達(dá)成共識。達(dá)成共識的投票規(guī)則如下(表1):若除了“0”以外的任何一格票數(shù)超過50%,則視為達(dá)成共識，可直接確定推薦意見方向及強(qiáng)度；若“0”某一側(cè)2格總票數(shù)超過70%,亦視為達(dá)成共識，可確定推薦意見方向，推薦強(qiáng)度則直接定為“弱”;其余情況視為未達(dá)成共識，進(jìn)入下一輪投票。通過共家小組投票表決，本共識就CRRT中抗菌藥物劑量調(diào)整的33條推薦意見達(dá)成共識，其中21條形成強(qiáng)推薦，12條形成弱推薦。表1推薦分級的評估，制訂與評價(jià)(GR210明顯利大于弊明顯弊大于利veno-venoushemofiltration,CVVH)、持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(continuousveno-venoushemodialysis,CVVHD)以及持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuousveno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)。上述模式涉及的3種主要清除方式包括：血液濾過、血液分子量較大的藥物[6]。CVVHDF同時(shí)結(jié)合了對流和彌散機(jī)制，溶質(zhì)通過濃度梯度及壓力梯度清除，治療時(shí)需要同超濾液(SC)和透析液(SA)中溶質(zhì)濃度與血液溶質(zhì)濃度的比值[8]。萬古霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-甲氧芐啶)在CVVH期間均具有較高的SC[9],提示CVVH對上述抗菌藥物清除率有較大的影響腈膜具有由丙烯腈/甲代烯丙基磺酸酯共聚物制成的氫結(jié)構(gòu)，可以吸附大濾器的表面積在過去幾年里從0.6～0.9m2增加到1.2～1.5m2[10]。最近的1項(xiàng)研究表明，與0.9m2濾膜濾器相比，接受具有1.5m2AN69ST濾器的CVVHDF的患者需要更高的哌拉西林-他唑巴坦劑量[11]。因此調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)考慮CRRT期間的濾器特性。然而，由于對少[12]。CRRT治療劑量是透析液流速(Qd)和超濾液流速(Qf)的總和。改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年臨床實(shí)踐指南建議接受CRRT的患者接受20～25ml·kg-1·h-1的治療劑量[13]。然而，CRRT治療劑量在臨的清除率，可能需要更高的抗菌藥物劑量。CRRT中藥物清除率與藥物CVVHD模式下的清除率(CLCVVHD)=Qd×SA;CVVHDF模式下的(CLCVVH(pre))尚需考慮血液流速(Qb)前稀釋模式下的清除率和置換液流速(Qrep)表觀分布容積(apparentvoCRRT中藥物清除受其自身特性的影響(表2)。分子量、蛋白結(jié)合率、表2重癥患者藥代動(dòng)力學(xué)(P%)參數(shù)及PK/藥效學(xué)(質(zhì)量(幅)Vd較大的藥物(≥2L/kg)在血管外分布廣泛或組織親和力較高，反之，Vd較小的藥物則在血管內(nèi)濃度較高。親脂性藥物往往具有較大的Vd,受到較少的腎臟清除，不易經(jīng)由CRRT清除，因此Vd較大的藥物通常不需藥物清除率是指單位時(shí)間內(nèi)血漿中的藥物被完全清除的總量，即清除率=藥物清除速率/血藥濃度?？偳宄适侵杆幬镌诓煌鞴偾宄实目偤汀Ｍ馇宄蚀笥诳偳宄实?5%時(shí)，通常認(rèn)為體外清除具有重要的臨床意義[21]。與經(jīng)非腎途徑清除藥物相比，CRRT明顯增加了經(jīng)腎臟清除藥物的清除率。經(jīng)非腎途徑清除藥物或腎臟清除小于25%～30%,CRRT對3.對于接受CRRT的重癥感染患者，應(yīng)考慮器官功能狀態(tài)并結(jié)合病原菌最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration,MIC病可能使抗菌藥物PK改變，影響藥物濃度[22](表3)。接受CRRT患者因素游離藥物增多肝腎功能受損清除減少(心輸出量增加)降低(毛細(xì)血管滲漏、第三間隙)降低腎功能亢進(jìn)降低于病原菌MIC的4～5倍時(shí)，繼續(xù)增加劑量，其殺菌效應(yīng)不再增加，預(yù)測此類藥物療效的PK/PD參數(shù)主要為游離藥物濃度超過MIC的時(shí)間(fT>MIC);濃度依賴性抗菌藥物的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于藥物暴或24h藥時(shí)曲線下面積(areaunderthecurve,AUC)/MIC比值 病原微生物對藥物的敏感度。藥物負(fù)荷劑量一般由Vd決定，如患者存在水腫、腹水或液體超負(fù)荷，可導(dǎo)致Vd增加[23],需要對應(yīng)增加負(fù)荷劑余腎功能影響，而維持劑量通常需通過PK/PD靶值和穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度本部分針對24h持續(xù)CRRT的無尿患者，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合專家意見推薦不同抗菌藥物劑量調(diào)整方案(表4)?；诂F(xiàn)有證據(jù)不足以給出推薦意式下3gml持續(xù)輸佳或CVVH模式下2;k建長輸注2h長墻法4k或持線輸理(巖排薦)王實(shí)兩視劑班(面統(tǒng)否)參號好動(dòng)能正常重者測量給巧，在CVVMIF的療網(wǎng)量為30-35LA時(shí)，建議觀技兩林他理巴組45gm療附量為20-40mlLg時(shí)，建議吸拉西件他唑巴期2375m對TNHC=32mgL的病原海感染，建像理巴期4.5gk在重癥感染成病原菌MC較高時(shí)，建漢眼拉西林-拋增巴組持統(tǒng)輸注或題獲輸注4強(qiáng)推著)甘算，給于野E>1gg2/易度養(yǎng))參有符功能正索患者劑量給書：對于MCmg/L的病摩國感染，建議期間給于亞教總由利量0屬C4-16m/L的病原菌感染，建議給于L0gm參考符功能工?；贾昧拷o藥：對于MIC=8mg/的病距國感染，建議CRT期間給子類羅培南1。輸住或建長輸注31始兩，或3-6x@待續(xù)編重應(yīng)感染時(shí)，環(huán)內(nèi)沙星在CVV#或CV%HDF碳式下建議0mgqEb,CVWHD程式下建議200mg明難薦)對于磁感的單上陽性流感染，在CVVH減CVVHD模式F,CRRT治療別世為25ml-kg'-h30ml-kg時(shí)給于左氧瓶沙量500-750mg9K解班薦)無需調(diào)想用量(強(qiáng)族薦)CWH;黃荷劑量20mgAg,400mgg2b持利建VVH;負(fù)荷利是20mAg:500m持州量。建議根和兩農(nóng)度監(jiān)測結(jié)果調(diào)能劑量，維持些態(tài)C_在10~20mgL或ALC,HC在400-f0ORT時(shí)建證替考院了哈子的荷劑量0-12mgLgq12k連縫2d,第3天起給于10-11mAaq72h,批甲氧西林會(huì)黃色面益球菌感染，推薦日標(biāo)C_為15-0mL,對于產(chǎn)重和成復(fù)雜性抗甲氧西林金屬除(如心內(nèi)型炎，開能光),推薦日標(biāo)C一為20-40mgA、按薦極據(jù)血藥很成位測結(jié)果兩整劑址(張排薦)在CRRT的療州址(25md-Lg'-k“時(shí)，縫這選扎毒素給藥測量為6-8myAggL有在80-35ml-Lg+-h*下網(wǎng)址為8-l0mgAgK強(qiáng)維薦)無實(shí)兩修利顯，建議行血內(nèi)濃度監(jiān)質(zhì)，維持穩(wěn)態(tài)5_2-8mg/無需間型劑量(保稱營)厘則上不國要調(diào)整的望，推養(yǎng)常規(guī)進(jìn)行魚藥準(zhǔn)成公畫，把多腦畫素BC選列2-4mmL或AC100mg-l-L強(qiáng)推養(yǎng))CA220mrql2b,CNVH和CVID時(shí)給子CBA每刻量13=C,(),與~12小時(shí)格兩1次，并職據(jù)血再波度國測結(jié)筆潤型用量，使多黏肉素KC_達(dá)同2mg/L或ALC達(dá)到80mg-b4(病者)在CVM或CVID模式下，CNT前療解量為1-*1A時(shí)，可考起以甲氧節(jié)啶0mAgl,分?次給藥，(確酸甲型難，甲氧節(jié)程)泡度能測，的療每兒解為子面肺類時(shí)推持確些甲細(xì)理C在100-200mg/L(樓存)和市CVH油療相量為2LA時(shí)，建議給于就康理200-40DmgplrCVVHD曲療利量為2Lb和4LA時(shí)，建漢分制給予寒康生00-800mm和600mgqCNWH治療兩址為2-5LA時(shí)，如病原蓋CL建這的子就填理伏立康唯無需兩登利量，時(shí)證優(yōu)先選樣口指制的(強(qiáng)值養(yǎng))的b電無需調(diào)程刺址，建議優(yōu)先選排口搬制樹(領(lǐng)要薦)生件康解無面調(diào)整判放(強(qiáng)族者)卡的芬凈無筆調(diào)登劑量(倒推青)米卡芬沛無需兩登制是(望推薦)推OHT:連續(xù)性背替代治療；HC,最也神法推度：CVHIF,持使靜脈靜脈血液透析造過；CVVH,持法靜體色脈血液建過；C模靜脈·靜脈點(diǎn)液造析C血藥峰流度Ci血育濟(jì)濃度iC、平均穩(wěn)態(tài)血藥律度；ALC,124態(tài)濃度時(shí)間曲線下高CRA;(一)抗細(xì)菌藥物1.β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物多數(shù)經(jīng)腎臟清除，可被4.CRRT不同模式下使用頭孢菌素類藥物可參考腎功能正常患者的劑量維持劑量CVVHDF模式下3gqd持續(xù)輸注或CVVH模式下2gq8h延9.CVVHDF治療劑量為3.0～3.5L/h時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h;CVVH治療劑量為20～40ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予哌拉西林-他唑巴坦3.375gq6h;對于MIC=32mg/L的病原菌感染，建議給予哌拉西林-他唑巴坦4.5gq6h,必要時(shí)持續(xù)輸注或延長輸注4h。劑量0.5gq6h;對于MIC4～16mg/L的病原菌感染，建議給予1.0g量2gq8h,必要時(shí)持續(xù)輸注或延長輸注3h給藥，或3～6gqd持續(xù)h,CVVHD模式下建議200mgq8h。(推薦級別：弱推薦)治療劑量為25ml·kg-1·h-1或30ml·kg-1·h-1時(shí)，建議給予左氧氟沙星500～750mgqd。(推薦級別：弱推薦)20.在CVVH模式下，建議萬古霉素給予負(fù)荷劑量20mg/kg,維持劑量500mgq8h;在CVVHDF模式下，建議萬古霉素給予負(fù)荷劑量20mg/kg,維持劑量500mgq12h。根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，維持穩(wěn)態(tài)Cmin在10～20mg/L,或AUC0～24h/MIC在400～600。21.CRRT時(shí)建議替考拉寧給予負(fù)荷劑量10～12mg/kgq12h(連續(xù)2d),第3天起給予10～12mg/kgq72h。對于非復(fù)雜抗甲氧西林金黃雜性抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎),推薦目標(biāo)22.在CRRT治療劑量≤25ml·kg-1·h-1時(shí)，建議達(dá)托霉素給藥劑量為6～8mg/kgqd,而在治療劑量30～35ml·kg-1·h-1下，建議給推薦通過血藥濃度監(jiān)測進(jìn)行劑量調(diào)整，使穩(wěn)態(tài)Cmin維持在2～8mg/L。期間推薦給予負(fù)荷劑量2×平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度(Css,avg)[mg/kg,以多黏菌素E活性基質(zhì)(colistinbaseactivity,CBA)計(jì)],12～24h后給予維持劑量，其中CVVHDF模式給予CBA220mgq12h,CVVH和CVVHD模式給予每日劑量192×Css,avg(mg,8～12小時(shí)給藥1次，并根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量，使多黏菌素E藥濃度監(jiān)測，使多黏菌素BCss,avg達(dá)到2～4mg/L或AUCss,24h達(dá)到50～100mg·h·L-1。(推薦級別：強(qiáng)推薦)考慮以甲氧芐啶(trimethoprim,TMP)10mg/kgqd,分2次給藥，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，治療耶氏肺孢子菌肺炎時(shí)維持