增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航引導(dǎo)下肺外周結(jié)節(jié)診斷、定位及治療專家共識(shí)

入學(xué)組與浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入學(xué)組組織多學(xué)科專家經(jīng)過(guò)多輪定位及治療專家共識(shí)》,針對(duì)增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航技術(shù)適用的肺外肺癌是全世界第二大常見(jiàn)、死亡率最高的惡性腫瘤[1],位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率首位[2]。對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行早篩早診是降低肺癌死亡率的提供了條件，極大提高了TBLB的陽(yáng)性率[11],并衍生出一系列新興的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入學(xué)組與浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)介入學(xué)(一)文獻(xiàn)檢索物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索近10年的臨床研究文獻(xiàn)，主要自由詞氣管鏡(virtualbronchoscopynavigation)、經(jīng)支氣管localization)、經(jīng)支氣管鏡治療(bronchoscopic(二)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)時(shí)間范圍及語(yǔ)種：2013年1月至2023年10月，語(yǔ)言為中、英文；指南和共識(shí)等。(3)干預(yù)措施：肺外周結(jié)節(jié)經(jīng)支氣管鏡診斷、定位、治療(三)質(zhì)量控制果觀點(diǎn)無(wú)法統(tǒng)一，咨詢第3名工作人員，并在需要時(shí)聯(lián)系研究作者。(四)專家共識(shí)形成方法(五)證據(jù)等級(jí)鑒于目前尚缺乏針對(duì)多模態(tài)增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)導(dǎo)航支氣管鏡診療的大樣本高(六)注冊(cè)與計(jì)劃書的撰寫PREPARE-2024CN259),讀者可聯(lián)系指南發(fā)起組織索要計(jì)劃書。實(shí)光學(xué)導(dǎo)航，是目前臨床廣泛應(yīng)用的支氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)[12-15]。(一)ENB技術(shù)數(shù)據(jù)重建3D支氣管樹的術(shù)前規(guī)劃軟件，單頻顯示需要依賴操作者經(jīng)驗(yàn)手動(dòng)糾正[19]。(三)增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)導(dǎo)航技術(shù)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)路徑的指引[20]。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航則是在前代增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)導(dǎo)航基礎(chǔ)上結(jié)合紅的實(shí)施[21,22],即導(dǎo)航可通過(guò)紅外光學(xué)追蹤技術(shù)將患者CT與X線透(一)適應(yīng)證1.肺外周結(jié)節(jié)診斷：導(dǎo)航引導(dǎo)下氣道內(nèi)TBLB的總體診斷率為50%~60% [23,24],如能結(jié)合CT影像及徑向超聲引導(dǎo)等輔助手段，診斷率可達(dá)85%以上[25-28]。對(duì)于磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)(尤其是純磨玻璃結(jié)節(jié))、靠近件發(fā)生率。肺結(jié)節(jié)病灶支氣管征的有無(wú)對(duì)于診斷率有著重要的影響[29,30],有支氣管征的肺結(jié)節(jié)，診斷率可達(dá)無(wú)支氣管征肺結(jié)節(jié)的2倍以上。研究[22]采用BTPNA和經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchialneedleaspiration,TBNA)對(duì)肺外周結(jié)節(jié)進(jìn)行取材，總體活檢率為75.4%,BTPNA和TBNA的活檢率分別為86.3%和67.2%;總體診斷率為75.4%,和57.1%,診斷率分別為74.1%和71.4%。上述研究活檢率定義為1例患者至少有一次活檢能取材到足以進(jìn)行組織診斷的病變數(shù)量除以使用導(dǎo)推薦意見(jiàn)1:(1)對(duì)于普通支氣管鏡下不能直視的肺外周多發(fā)病灶，尤其結(jié)節(jié)分布不在同一側(cè)肺，推薦選擇導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢；(2)推薦有支氣管征的肺結(jié)節(jié)病灶首選導(dǎo)航下氣道內(nèi)TBLB,對(duì)于無(wú)支氣管征的肺結(jié)節(jié)病灶，推薦TTNA或BTPNA方式進(jìn)行活檢取材；(3)肺外周結(jié)節(jié)為氣管鏡引導(dǎo)術(shù)前小結(jié)節(jié)定標(biāo)的可行性[31-35]。關(guān)于定位材料的選擇，文獻(xiàn)報(bào)道最多為經(jīng)導(dǎo)航支氣管鏡注射液體染料定位，液體材料包括亞甲藍(lán)、醫(yī)用膠、吲哚菁綠、碘油等[36-39]。經(jīng)導(dǎo)航支氣管鏡置入金屬標(biāo)記物來(lái)定位肺結(jié)節(jié)的研究報(bào)道較少見(jiàn)，主要包括彈簧線圈和新型經(jīng)氣道標(biāo)記物。85%~96%[32,42,43]。吲哚菁綠在VBN納入病灶平均大小為9.3mm,距胸膜平均距離為14.0mm,定位成功率為97.01%[44]。Lachkar等[37]報(bào)道VBN聯(lián)合徑向超聲技術(shù)經(jīng)支氣管鏡注射亞甲基藍(lán)對(duì)外周肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前定位，定位成功率為96%,92%病灶大小<10mm,病灶距胸膜的平均距離為10mm(2~27mm)。能導(dǎo)致切除面積變大或定位失敗。金屬定位材料可在體內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，構(gòu)設(shè)計(jì)具有要求。Toba等[31]采取VBN引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡對(duì)外科術(shù)前小結(jié)節(jié)(病灶≤10mm)采用彈簧線圈進(jìn)行定標(biāo)，成功率為98.4%,6.9%為多個(gè)病灶定位，氣胸發(fā)生率為1.7%。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航引導(dǎo)中心臨床研究已經(jīng)完成，但相關(guān)數(shù)據(jù)暫未公布(NCTO4139408),該研節(jié)定標(biāo)可有效減少氣胸、出血等并發(fā)癥[45],適用于單次標(biāo)記多個(gè)病灶，文獻(xiàn)報(bào)道最長(zhǎng)定位后5d仍成功手術(shù)[31]。對(duì)于液體染料定位多推薦術(shù)推薦意見(jiàn)2:1.關(guān)于肺外周結(jié)節(jié)定位的常規(guī)推薦意見(jiàn)：(1)擬接受胸腔鏡下肺亞段或2.支氣管鏡導(dǎo)航引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)定位推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于經(jīng)皮穿刺路徑上同一側(cè)肺),或特殊部位結(jié)節(jié)如位于膈頂、心臟邊緣等處，優(yōu)先推薦支氣有眾多報(bào)道，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融、鏡下注射藥物(如順 [47,48]。一項(xiàng)研究對(duì)25例患者的30個(gè)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行導(dǎo)航引導(dǎo)支氣管鏡下的微波消融治療，消融可100%覆蓋病灶區(qū)域，中位住院時(shí)間僅1.73d,術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛(13.30%)、氣胸(6.67%)、術(shù)后反應(yīng)(6.67%)、咯血(3.33%)和胸腔積液(3.33%),中位隨訪12個(gè)月后均未出現(xiàn)疾病進(jìn)展[48]。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航可快速、準(zhǔn)確地引導(dǎo)操作者將支具可突破支氣管限制，到達(dá)肺實(shí)質(zhì)病變。目前已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道[49],通過(guò)增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)光學(xué)全肺診療導(dǎo)航在氣道外對(duì)模擬肺部病灶進(jìn)行射頻消融治療，手術(shù)成功率100%,無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，初步驗(yàn)證了安全性與可索性研究報(bào)道顯示氣管鏡導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)經(jīng)支氣管鏡微波消融外周肺癌具有可行性和安全性，研究納入13例患者共14個(gè)病灶[長(zhǎng)徑為(20.4±5.7)mm],消融技術(shù)成功率為100%,術(shù)后2年的局部控制率為71.4%推薦意見(jiàn)3:綜合現(xiàn)有證據(jù)及專家共識(shí)，本共識(shí)僅做射頻和微波消融治療的適應(yīng)證。同時(shí)，本共識(shí)鼓勵(lì)開(kāi)展相關(guān)經(jīng)支氣管鏡消融治療與外科手術(shù)、學(xué)證據(jù)。(1)以根治為目的治療性消融適應(yīng)證(針對(duì)無(wú)法耐受外科手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的患者并且不能耐受立體定向消融放療或以上治療方法失敗的患者):①肺內(nèi)單發(fā)的早期肺癌結(jié)節(jié)，建議直徑≤3cm、距離胸②轉(zhuǎn)移性肺內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量上建議單肺≤3個(gè)，雙肺≤5個(gè)；③影像學(xué)上考慮為多原發(fā)肺癌結(jié)節(jié)的，建議直徑≤3cm。(2)姑息性消經(jīng)驗(yàn)的高年資呼吸科醫(yī)師；②對(duì)于活檢風(fēng)險(xiǎn)/難度太大或拒絕活檢但影像關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，與患者共同進(jìn)行最終診療方案的決策[51]。(二)禁忌證推薦意見(jiàn)4:(1)原則上導(dǎo)航支氣管鏡無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌與常規(guī)支氣管鏡類似，具體可參照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南 (2019年版)》[52]。(2)由于導(dǎo)航引導(dǎo)下支氣管鏡活檢時(shí)在病灶非直鏡檢查的情況，如精神障礙或心理障礙者等。(3)碘過(guò)敏(一)設(shè)備追蹤系統(tǒng)和專用儀器車。導(dǎo)航軟件用于CT數(shù)據(jù)傳輸、氣道/血管3D視圖疊加到實(shí)時(shí)透視視頻上，實(shí)現(xiàn)3D位置跟蹤。系統(tǒng)通過(guò)顯示實(shí)時(shí)和重建支≥2.0mm的細(xì)支氣管鏡。有條件單位還可配備外徑3.1~3.7mm、工作通道1.2~1.7mm的超細(xì)支氣管鏡，需同時(shí)配備外徑1.2~1.7mm的活檢工具。導(dǎo)航引導(dǎo)進(jìn)行BTPNA時(shí)，還需配套穿刺針(常見(jiàn)規(guī)格18G,外徑1.91mm)、支氣管鏡球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(常見(jiàn)規(guī)格外徑1.80mm)以及支氣管鏡導(dǎo)引鞘管(常見(jiàn)規(guī)格先端外徑2.2mm,最大外徑2.6mm)。術(shù)中可根據(jù)具體需要配備不同型號(hào)的支氣管鏡設(shè)備或更換不同規(guī)格的穿刺針及球囊擴(kuò)張導(dǎo)管等。如僅使用穿刺針及球囊需配備工作孔徑≥2.0R-EBUS):R-EBUS對(duì)小氣道及周圍組織提供360°超聲視圖，可以區(qū)分肺實(shí)質(zhì)、實(shí)性及半實(shí)性肺部病變，有效提高支氣管鏡導(dǎo)航引導(dǎo)下TBLBC型臂。(3)ROSE平臺(tái)：常規(guī)ROSE平臺(tái)設(shè)備包括：①科研級(jí)平光顯③廣視野科研級(jí)目鏡鏡頭(×10、×15);④圖文照相系統(tǒng)。有條件機(jī)構(gòu)或病原學(xué)判讀，能減少操作時(shí)間，提高診斷率。(4)共聚焦成像系統(tǒng) (confocallaserendomicroscopy,CLE):CLE是一種新型的內(nèi)鏡檢行共聚焦激光掃描，將獲取的實(shí)時(shí)圖像轉(zhuǎn)化為放大1000倍的高分辨率圖管規(guī)格包括探頭式共聚焦激光內(nèi)窺鏡(probe-basedconfocallaserendomicroscopy,pCLE)1.9mm和針頭式共聚焦激光內(nèi)窺鏡(needle-basedconfocallaserendomicroscopy(二)耗材推薦意見(jiàn)5:(1)多設(shè)備聯(lián)用可提高導(dǎo)航下肺結(jié)節(jié)診斷率，例如EBUS聯(lián)或選擇標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗(外徑1.8mm)活檢。(一)術(shù)前患者評(píng)估及管理(二)術(shù)前CT采集及路徑規(guī)劃1.術(shù)前胸部CT采集要求：(1)采集時(shí)間建議不超過(guò)術(shù)前1個(gè)月；(2)CT層厚要求≤1.25mm;(3)患者CT采集前宣教進(jìn)行深吸氣末屏氣訓(xùn)練，保障采集影像時(shí)平穩(wěn)清晰；(4)建議CT采集前患者充分咳嗽咳痰，選擇最優(yōu)路徑。重點(diǎn)關(guān)注進(jìn)入路徑的角度、鄰近病灶的氣道直徑、血管、(三)術(shù)中操作消融治療。(5)經(jīng)氣道支氣管鏡導(dǎo)航時(shí)，可聯(lián)合/不聯(lián)合支氣管內(nèi)超聲系斷、定位及治療(圖1)。首先支氣管鏡在導(dǎo)航的引導(dǎo)下到達(dá)規(guī)劃穿刺點(diǎn)區(qū)壓且無(wú)出血后取出，再置入鞘管取出鞘芯，置入球囊并充氣擴(kuò)張穿刺孔，推薦意見(jiàn)6:(1)診斷：對(duì)支氣管鏡下鉗檢、刷檢、針吸等活檢均有輔助位：化學(xué)染料定位法可從鞘管注入如亞甲藍(lán)(0.5~1.0ml),再注入空氣切除術(shù)等。(3)治療：通過(guò)導(dǎo)航的引導(dǎo)將射頻、微波、導(dǎo)航引導(dǎo)行氣道內(nèi)TBLB常見(jiàn)并發(fā)癥為氣胸和出血，發(fā)生率分別為4.7%和2.7%(3.2%和1.7%需要干預(yù)或住院)[53];行BTPNA時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸和出血，非自愈性并發(fā)癥的發(fā)生率為0~16.7%,通過(guò)胸腔閉式引流、吸氧、止血等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)[21,22,54]。推薦意見(jiàn)7:(1)對(duì)于氣胸患者，需給予持續(xù)氧療，若無(wú)癥狀或癥狀輕微，無(wú)需特別處理；對(duì)于肺壓縮超過(guò)30%,臨床癥狀較重、循環(huán)不穩(wěn)定、肺壓檢出現(xiàn)少量出血無(wú)需特殊處理，如出血點(diǎn)能辨認(rèn)可用支氣管鏡壓迫止血，持續(xù)出血可靜脈用藥，如垂體后葉素、凝血酶原、氨甲環(huán)酸等止血藥物；嚴(yán)重大咯血需考慮通過(guò)介入血管栓塞或外科手術(shù)止血。(3)導(dǎo)航支氣管鏡管胸膜瘺、大咯血、定標(biāo)物脫落或移位等[47,56-58]。特殊并發(fā)癥如應(yīng)用于氣胸、肺減容、支氣管胸膜瘺等疾病，同時(shí)在呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)、[1]SiegelRL,MillerKD,FuchsHE,etal.Cancerstatistics,2022[J].CACan[6]VeronesiG,BellomiM,MulshineJL,etal.Lungcancerscreeningwithtomography:anon-invasivediagnosticprotocolforbaselinelungnodul[7]NawaT,NakagawaT,KusanoS,etal.Lungcancerscreeningofbaselineand1-yearfollow-upstudies[J].Chest,2002,122(experiencesattheSamsungMedicalCenter[J].JKoreanMedSci[11]RiveraMP,MehtaAC,WahidiMM.Establishingthediagnosisoflungcancer:diagnosimanagementoflungcancer,3rded:AmericanCollegeofCclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2013,143(5Suppl):e142S-e165S.DOI:[14]KatoA,YasuoM,TokortransbronchialbiopsyimprovesthediagnforPeripheralPulmonaryNoduleandMass[J].[18]AsanoF,EberhardtR,HerthFJ.Virtualbronchoscopi[19]KitamuraA,TomishimaY,ImaiR,etal.Findingsofvirtualbronchoscopicnavigapredictthediagnosticrateofprimarylungcancerbybronchoscopyinpatientswithperipheral[21]HerthFJ,EberhardtR,StermanD,etal.Bronchoscopictransparenchy[22]SunJ,CrinerGJ,DibardinoD,etal.Efficacyandswithfusedfluoroscopyandvesselmappingfora[23]ParkS,YoonHY,HanYbiopsyfollowingradialendobronchialul[24]ZhouL,WangF,XuX,etal.Isconventionaltransbronchiallungbiopsyout:theevaluationofclinicalvalueindiffuseparenchymaSystemGuidedSamplingofPeripProtectedBronchialBrush[J].TurkTh[26]HiddingaBI,SlebosDJ,DavidKosterT,etal.Theadditionaldiagnosticvalueofvirtualbronchoscopynavigationinpatientswit[27]XuCH,WangJW,WangW,etal.Thediagnosisvalueofendotransbronchiallung[28]ZhengX,XieF,LiY,etal.Ultrathinbronchoscopecombinedwithvirtualnavigationandendobronchialultrasoundforthediagnosisofperipheralpulmonarwithorwithoutfluoroscopy:arandomizedtrial[J].Ttomographyisapowerfulpredictivefactorforsuccessfultransbronchialbioendobronchialultrasoundwithaguidesheathforsmallperiphobservationalstudy[J].BMCMedImaging,2015,15:21.DOI:10.1186/s1[30]AsanoF,ShinagawaN,IshidaT,etalultrathinbronchoscopy.Arandomizedclinicaltrial[J].AmJRespirCr[31]TobaH,KondoK,MiyoshiT,etal.Fluoroscopy-assistedthoracoscopcomputedtomography-guidpulmonarylesions[J].EurJCardiothoracSurg,2013,44(2[32]SatoM,OmasaM,ChenF,etal.Useofvirtualassistedlungmapping(VAL-MAP),abronchoscopicmultispotdye-markingtechniqueusingvirtualimages,forprecisenavthoracoscopicsublobarlungresection[J].JThora[33]AnayamaT,HirohashiK,MiyazakiR,etal.Near-iresectionofsmall-sizedpulmonarynodules:comparisonofpercutaneousandbronchoscopicinjectiontechniques[J].JCardiothoracS[35]AbbasA,KadakiaS,AmburV,etabronchoscopiclocalizationofsmall,deep,orsubsolidpulmonaryno[36]lizukaS,KurodaH,YoshimuraK,etal.Predictorsofinfluorescenceimagingforsegmentalplaneformationinthoracosegmentectomy[J].JThoracDis,2016,8(5):985-991.DOI:10.21037/jtd.20[37]LachkarS,BasteJM,Thiberultrasoundandvirtualbronchoscopybeforesu[38]BowlingMR,FolchEE,KhandharSJ,etal.Pleuraldyemarkingoflungnodulesbyelectromagneticnavigationbronchoscopy[J].ClinRespirJ,2019,13(11):700-707.DOI:[39]YangSM,YuKL,LinJH,etal.Cumulativeexperienceofpreoperativefluoroscopy-guidedendobronchiinitialpatients[J].JFormosMedAssoc,2019,118(8):1232-1238.DOI:[40]ChellaA,LucchiM,AmbrogiMC,etal.ApilotstudyoftheroleofTClocalizationofpulmonarynodularlesionsforthoracoscopicresectionintraoperativeultrasoundlocalizationofpulmonarynodules[J].MedUltrason,2017,19(4):374-379.DOI:10.111[42]YanagiyaM,SatoM,IjiriN,etal.Virtual-assistedlungmappingusindocyaninegreenandindigocarmineenhancedmarkingdetectabilit[43]SatoM,KobayashiM,KojimaF,etal.Effectofvirtual-assistedsurgicalmarginsinsublobarlungresection[J].JTh[44]YangQ,HanK,LvS,etal.Virtualnavigindocyaninegreenlocal[46]PerikleousP,MayerN,FinchJ,etal.Treatmentofpulmonabronchosc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