血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用

血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，迅速和合適的管理是改善結(jié)局的基礎(chǔ)。血栓彈力圖是一種能對(duì)凝血和纖溶過程進(jìn)行全面及動(dòng)態(tài)評(píng)估的方法，其用圖表的形式反應(yīng)了凝血過程中所有成分的相互作用。近年來有研究表明血栓彈力圖相比傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法更利于產(chǎn)后出血的全面評(píng)估及指導(dǎo)治療決策的制定。該研究簡(jiǎn)要綜述了血栓彈力圖的檢測(cè)方法及其在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用。[Abstract]Postpartumhaemorrhage（PPH）isamajorriskfactorformaternalmorbidity.MonitoringcoagulationstatusinpatientswithPPHmaybecrucialforimprovedoutcomes.TheThrombelastograph（TEG）providesanoverallassessmentofhaemostaticfunction.Itprovidesagraphicrepresentationofclotformationandlysis.Recentyears，TEGbecomesamorevaluetoestimatetheprognosisofPPH，toguidethedecisionoftreatmentstrategies.Inthispaper，webrieflysummarizedthemethodofTEGanditspredictivevalueforPPH.[Keywords]Pregnancy；Thrombelastography；Postpartumhaemorrhage產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000mL。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡原因之首，對(duì)產(chǎn)后出血迅速和合適的管理是減少產(chǎn)婦死亡的基礎(chǔ)。雖然導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因不同，但均導(dǎo)致凝血異常的病理發(fā)展。因此快速糾正凝血異常對(duì)控制出血和改善結(jié)局至關(guān)重要，但合適的干預(yù)需要技術(shù)支持。目前對(duì)于產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有限，越來越多的研究提出了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的不足，近年來有研究顯示血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可以快速、全面反映凝血過程，有利于大出血的早期診斷及治療。本文通過綜述血栓彈力圖的檢測(cè)方法及在產(chǎn)后出血的研究，分析血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。1TEG的概述血栓彈力圖是一種能動(dòng)態(tài)、全面、快速、床旁評(píng)價(jià)凝血和纖溶過程的方法，這種方法的基礎(chǔ)是體外血液黏彈性的測(cè)定，模擬了血凝塊從開始形成到加速到收縮溶解的全過程。TEG能對(duì)血凝塊形成的速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性及凝血因素的交互作用進(jìn)行很好的評(píng)價(jià)[1]。TEG通過檢測(cè)血塊形成及溶解過程中的剪切彈力系數(shù)來表達(dá)凝血狀態(tài)。由電腦處理后形成TEG曲線。TEG曲線參數(shù)R值指從試驗(yàn)開始到血液凝固開始時(shí)間，反映了從血樣本到最初纖維形成所需時(shí)間。K值指從血液凝固開始到振幅達(dá)20mm所需時(shí)間，描述凝血塊達(dá)到固定強(qiáng)度所需時(shí)間。α是凝血塊形成點(diǎn)至最大曲線幅度做切線與水平線夾角，反應(yīng)了凝血塊形成速度。MA為曲線最大振幅，反應(yīng)凝血塊強(qiáng)度。2TEG在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用2.1TEG全面快速評(píng)估產(chǎn)后出血與非妊娠狀態(tài)相比，妊娠時(shí)由于促凝物質(zhì)的增加如：凝血因子及纖維蛋白原，天然抗凝物質(zhì)減少及纖溶活性降低等因素導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，這種改變可減少產(chǎn)婦分娩時(shí)和分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在妊娠期血液稀釋，血小板常減少等因素又能平衡高凝狀態(tài)，這些特殊生理改變?cè)黾恿藢?duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血管理的難度。在產(chǎn)后出血使用的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、血漿凝血酶原時(shí)（prothrombintime，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、血漿纖維水平、血漿D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物。較傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，TEG能對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)、快速評(píng)估，更有利于產(chǎn)后出血的監(jiān)測(cè)。①與傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)只是對(duì)凝血反應(yīng)中孤立的終點(diǎn)監(jiān)測(cè)和單一測(cè)量血液中某一成分不同，TEG使用全血客觀反映出從最初凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成、通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的全過程。使凝血的所有成分的相互作用得以體現(xiàn)，也提供了凝血塊的強(qiáng)度。②傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)需將標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)量，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，而TEG可以用于床旁監(jiān)測(cè)，只需要2mL左右血液即可在20min得出結(jié)果。③與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能明顯反應(yīng)出正常孕婦的高凝狀態(tài)不同。龔波等的研究對(duì)正常未孕婦女72例，正常妊娠婦女231例，包括早孕65例，中孕68例，晚孕98例，進(jìn)行TEG檢測(cè)，得出與正常婦女相比，K，R明顯減小，MA，α，CI明顯增大，TEG可反映妊娠期婦女存在明顯的凝血活性增強(qiáng)狀態(tài)，而之前Polak[2]的研究也有相同的結(jié)論。④PT與產(chǎn)后出血量無相關(guān)性，而APTT則顯示弱相關(guān)性。Karlsson[3]使用TEG及傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)量了45例主要產(chǎn)科出血和49例出血量8.3min，或者K<2.0min給予冰凍血漿，α<63.8°時(shí)給予冷沉淀，MA<69.4mm給予血小板，當(dāng)開口逐漸減小時(shí)考慮纖溶亢進(jìn)。3小結(jié)與展望在全世界范圍內(nèi)產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因，因?yàn)閷?dǎo)致其產(chǎn)生的原因多種多樣，所以很難對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)測(cè)?？焖僭\斷和糾正凝血異常對(duì)改善預(yù)后十分重要，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室凝血檢測(cè)指標(biāo)束縛了對(duì)產(chǎn)后出血管理的進(jìn)展，TEG能夠完整、動(dòng)態(tài)地檢測(cè)凝血纖溶過程，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等方面信息，有利于早期診斷、早期治療產(chǎn)后出血，對(duì)改善產(chǎn)后出血病人的結(jié)局指標(biāo)有重要意義。[參考文獻(xiàn)][1]龔波，章莉，戴云，等.正常妊娠婦女血栓彈力圖參考范圍的建立[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2012（5）：490-493.[2]PolakF，KolnikovaI，LipsM，etal.Newrecommendationsforthromboelastographyreferencerangesforpregnantwomen[J].ThrombRes，2011，128（4）：14-17.[3]KarlssonO，SporrongT，HillarpA，etal.Prospectivelongitudinalstudyofthromboelastographyandstandardhemostaticlaboratorytestsinhealthywomenduringnormalpregnancy[J].AnesthAnalg，2012，115（4）：890-898.[4]HiippalaST，MyllylaGJ，VahteraEM.Hemostaticfactorsandreplacementofmajorbloodlosswithplasma-poorredcellconcentrates[J].AnesthAnalg，1995，81（2）：360-365.[5]SolomonC，CollisRE，CollinsPW.Haemostaticmonitoringduringpostpartumhaemorrhageandimplicationsformanagement[J].BrJAnaesth，2012，109（6）：851-863.[6]FriedmanAJ.Obstetrichemorrhage[J].JCardiothoracVascAnesth，2013，27（4Suppl）：S44-S48.[7]DeLangeNM，LanceMD，deGrootR，etal.Obstetrichemorrhageandcoagulation：anupdate.Thromboelastography，thromboelastometry，andconventionalcoagulationtestsinthediagnosisandpredictionofpostpartumhemorrhage[J].ObstetGynecolSurv，2012，67（7）：426-435.[8]Abdul-KadirR，McLintockC，DucloyAS，etal.Evaluationandmanagementofpostpartumhemorrhage：consensusfromaninternationalexpertpanel[J].Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.[9]SorensenER，LormeTB，HeathD.Thromboelastography：ameanstotransfusionreduction[J].NursManage，2005，36（5）：27-33，33-34.[10]CohenE，NavickasIA.Methodandapparatusforhemostasisandbloodmanagement[J].OfficeUSPaT.USA：HaemoscopeCorporation，2002.[11]HillJS，DevenieG