水、電解質(zhì)代謝紊亂-病理學(xué)課件

水、電解質(zhì)代謝紊亂-病理學(xué)課件2024/5/113水和電解質(zhì)正常代謝低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2024/5/114第一節(jié)水、鹽代謝障礙一、水和電解質(zhì)正常代謝⒈體液及電解質(zhì)概念⑴體液：體內(nèi)的水與溶解在其中物質(zhì)⑵電解質(zhì)：體液中的各種無(wú)機(jī)鹽及離子狀態(tài)低分子有機(jī)物。2024/5/115⒉體液的容量及分布總量占體重60%:細(xì)胞內(nèi)液

(占40%)細(xì)胞外液

(占20%)組織間液

(占15%)血漿

(占5%)體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異2024/5/116⒊水的攝入與排出來(lái)源:⑴飲水(1000～1500ml)⑵食物(700ml)⑶代謝(300ml)去路：⑴消化道排水(糞便150ml)⑵皮膚不顯性蒸發(fā)(500ml)⑶肺蒸發(fā)(呼吸350ml)⑷腎排水(尿1000～1500ml)2024/5/117⒋水的生理功能：⑴水是一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所⑵水是良好的溶劑⑶水對(duì)體溫的調(diào)節(jié)起重要作用⑷水具有潤(rùn)滑作用⑸結(jié)合水的作用：與蛋白質(zhì)分子結(jié)合的水稱(chēng)為結(jié)合水，其能保證各種肌肉具有獨(dú)特的機(jī)械功能。2024/5/118⒌電解質(zhì)的生理功能：⑴維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡。⑵維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動(dòng)作電位的形成。⑶參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)。2024/5/119抗利尿激素的調(diào)節(jié)及其作用示意圖下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增加血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓-R

容量-R細(xì)胞外液滲透壓降低

血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力

-RADH腎小管HO2病理生理學(xué)Pathophysiology2024/5/1110醛固酮分泌的調(diào)節(jié)及其作用示意圖腎臟近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密班鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮

腎素血管緊張素I血管緊張素II血管收縮腎上腺細(xì)胞外液中K多Na少醛固酮腎小管NaHO2重吸收循環(huán)血量增加病理生理學(xué)Pathophysiology2024/5/1111其他與水鈉調(diào)節(jié)有關(guān)的物質(zhì)心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子atrialnatriureticpeptide，ANP）減少腎素的分泌以致醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用

水通道蛋白（aquaporins，AQP）是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。AQP0、1、2、3、4、5病理生理學(xué)Pathophysiology2024/5/1112一、脫水:概念：

體液容量減少并出現(xiàn)功能、代謝紊亂的病理狀態(tài)。2024/5/1113按細(xì)胞外液滲透壓的不同可分為

高滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水

滲透壓＞310mmol/L

滲透壓在280~310mmol/L

滲透壓＜280mmol/L由于Na+占血漿陽(yáng)離子的90%以上（130~150mmol/L）所以血漿滲透壓的高低主要受NaCl的影響。臨床上一般以血清鈉濃度來(lái)判斷血漿滲透壓的高低。正常血漿滲透壓是280~310mmol/L。2024/5/1114（一）高滲性脫水＞以缺水為主>150mmol/L>310mmol/L1.特征

失水？失鹽血鈉濃度？血漿滲透壓？2024/5/1115（一）高滲性脫水2.原因⑴飲水不足①不能或不會(huì)飲水②渴感障礙③水源斷絕

吞咽困難、昏迷患者不能飲水

下丘腦病變口渴中樞受損

沙漠迷路2024/5/1116（一）高滲性脫水2.原因⑵失水過(guò)多

經(jīng)皮膚、肺：高溫患者水分從皮膚和肺蒸發(fā)過(guò)多；大量出汗。經(jīng)消化道：嬰幼兒腹瀉排出低滲水樣便。

經(jīng)腎：ADH分泌↓中樞性尿崩癥對(duì)ADH反應(yīng)性↓腎性尿崩癥滲透性利尿甘露醇、糖尿病2024/5/1117㈠高滲性脫水⒊機(jī)體變化：⑴ADH合成和釋放↑，導(dǎo)致少尿。⑵細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，脫水的部位主要在細(xì)胞內(nèi)液。⑶出現(xiàn)口渴。⑷嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。⑸嬰幼兒可出現(xiàn)脫水熱。⑹晚期尿鈉減少。2024/5/1118抗利尿素↑脫水失水>失鹽血Na↑滲透壓↑腎小管對(duì)水鈉重吸收↑尿量↓細(xì)胞內(nèi)液溢到細(xì)胞外細(xì)胞外液減少不明顯血漿量減少不明顯醛固酮分泌↓細(xì)胞內(nèi)液減少滲透壓感受器↑

口渴中樞興奮

細(xì)胞脫水血壓一般不降低汗腺細(xì)胞分泌↓

散熱功能↓重者腦細(xì)胞脫水神經(jīng)細(xì)胞氧化酶受抑制;能量產(chǎn)生減少；顱內(nèi)出血口渴發(fā)熱昏迷尿鈉↑

2024/5/1119㈠高滲性脫水⒋防治原則:

以補(bǔ)水為主能口服盡量口服；

不能口服靜滴5%葡萄糖液；

同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀。2024/5/1120（二）低滲性脫水以失Na為主＜130mmol/L＜280mmol/L1.特征

失水？失鈉血鈉濃度？血漿滲透壓？2024/5/1121（二）低滲性脫水2.原因⑴大量出汗汗液為低滲，但大量出汗也會(huì)有鈉的丟失，如只注意補(bǔ)水，而忽視補(bǔ)鹽，血漿滲透壓就會(huì)降低而成為高滲性脫水。2024/5/1122（二）低滲性脫水2.原因⑵大量消化液的丟失最常見(jiàn)的原因，見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。大量消化液的丟失，如果只補(bǔ)水可導(dǎo)致低滲性脫水。⑶大面積燒傷

毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致大量血漿自創(chuàng)面滲出，如只補(bǔ)水，可導(dǎo)致低滲性脫水。2024/5/1123（二）低滲性脫水2.原因⑷經(jīng)腎丟失利尿劑滲透性利尿腎實(shí)質(zhì)性病使Na+喪失醛固酮分泌↓

2024/5/1124㈡低滲性脫水⒊機(jī)體變化：⑴ADH合成和釋放↓，醛固酮分泌↑。⑵細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，脫水的部位主要在細(xì)胞外液。⑶出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭，病人表現(xiàn)為低血壓，甚至休克。⑷出現(xiàn)明顯的脫水體征(眼窩凹陷，皮膚彈性差等)。⑸晚期尿量和尿鈉均減少。⑹嚴(yán)重者出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫。2024/5/1125抗利尿素↓脫水失鹽>失水細(xì)胞外液滲透壓↓腎小管對(duì)水鈉重吸收↓早期尿量一般不減少體液減少細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯細(xì)胞外液減少組織間

液減少血漿

容量↓醛固酮↑尿鈉減少或消失眼窩凹陷血液濃縮皮膚彈性↓腎小管對(duì)水鈉重吸收↑靜脈萎陷血壓下降細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少2024/5/1126㈡低滲性脫水⒋防治原則:

補(bǔ)鈉為主輕者補(bǔ)生理鹽水，重者應(yīng)先輸高滲性鹽水(3%~5%氯化鈉溶液)后補(bǔ)葡萄糖液。2024/5/1127（三）等滲性脫水成比例丟失130~150mmol/L280~310mmol/L1.特征

失水？失鹽血鈉濃度？血漿滲透壓？2024/5/1128（三）等滲性脫水2.原因臨床上最為常見(jiàn)⑴嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等引起大量等滲性胃腸液丟失；⑵大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量血漿丟失；⑶反復(fù)大量胸水、腹水。2024/5/1129㈢等滲性脫水⒊機(jī)體變化：

⑴ADH和醛固酮分泌↑⑵脫水的部位主要在細(xì)胞外液。⑶出現(xiàn)類(lèi)似低滲性脫水的表現(xiàn)，又出現(xiàn)類(lèi)似高滲性脫水的表現(xiàn)。2024/5/1130血液組織間液細(xì)胞內(nèi)液正常⑴細(xì)胞外液減少⑵細(xì)胞內(nèi)液變化不大

等滲性脫水2024/5/1131㈢等滲性脫水⒋防治原則:

輸入偏低滲的氯化鈉溶液。脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水

高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉第一節(jié)水、鈉代謝紊亂2024/5/1133三種類(lèi)型脫水比較表高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水原因水?dāng)z入不足或排出過(guò)多體液?jiǎn)适r(shí)只補(bǔ)充水分水和鈉成比例丟失細(xì)胞外液高滲,初期量變化不大,后期量減少低滲,量顯著減少等滲,量可顯著減少細(xì)胞內(nèi)液量減少,細(xì)胞脫水量增多,細(xì)胞水腫量可減少,細(xì)胞略脫水口渴有無(wú)有尿量量少,呈高滲早期量變化不大,呈低滲,晚期量減少量少血壓正常,嚴(yán)重時(shí)降低降低,易引起休克降低,可引起休克血鈉濃度>150mmol/L<130mmol/L130~50mmol/L2024/5/1134水腫概念：過(guò)多的體液在組織間隙或體腔積聚。2024/5/1135四、水腫平均毛細(xì)血管壓

2.62組織靜壓

0.86血漿膠壓

3.72組織膠壓

0.67毛細(xì)血管毛細(xì)血管有效濾過(guò)壓

0.07平均有效流體靜壓

3.12有效膠體滲透壓

3.05淋巴管2024/5/1136㈠血管內(nèi)外液體交換失平衡：⒈毛細(xì)血管內(nèi)壓增高⒉血漿膠體滲透壓降低⑴蛋白質(zhì)合成障礙：營(yíng)養(yǎng)不良、肝?、频鞍踪|(zhì)喪失過(guò)多：腎病⑶蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：慢性消耗性疾病，惡性腫瘤⒊血管壁通透性增加:炎癥(炎性水腫)⒋淋巴回流受阻：乳癌根治術(shù)，絲蟲(chóng)病2024/5/1137㈡體內(nèi)外液體交換失平衡--鈉水潴留⒈腎小球?yàn)V過(guò)率降低：⑴廣泛的腎小球病變:腎炎⑵有效循環(huán)血量減少:心衰⒉腎小管重吸收鈉水增多:⑴醛固酮、抗利尿激素(ADH)分泌增多：心衰，肝硬變⑵腎血流重分布：有效循環(huán)血量↓→皮質(zhì)腎單位血量↓→髓質(zhì)腎單位血量↑→鈉、水重吸收↑2024/5/1138⑶濾過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)增大：FF=腎小球?yàn)V過(guò)率／腎血流量有效循環(huán)血量減少，入球小動(dòng)脈收縮，出球小動(dòng)脈收縮更明顯，濾過(guò)壓增加，濾過(guò)率增加⑷利鈉激素[又稱(chēng)心房肽、心房利鈉多肽(ANP)或心鈉素]分泌減少,ANP作用機(jī)理：①抑制近曲小管重吸收鈉。②抑制醛固酮分泌2024/5/1139常見(jiàn)水腫

類(lèi)型與特點(diǎn)心性水腫肝性水腫腎性水腫2024/5/1140⒈心性水腫

心力衰竭動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量↓腎血流量↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓鈉水排出↓醛固酮↑ADH↑鈉水重吸收↑鈉水潴留淤血、缺氧、,壓力↑毛細(xì)血管壓↑通透性↑淋巴回流障礙蛋白合成↓蛋白吸收↓血漿膠壓↓組織液生成增加水腫肝腸2024/5/1141⒉肝性水腫肝硬變肝結(jié)構(gòu)破壞肝功能減退肝靜脈回流受阻門(mén)靜脈回流受阻白蛋白合成↓肝滅活機(jī)能↓肝淋巴生成↑腸淋巴生成↑血漿膠體滲透壓↓醛固酮↑ADH↑水鈉潴留水鈉重吸收↑腹水有效循環(huán)血量↓醛固酮↑ADH↑2024/5/1142低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓↓⒊腎性水腫腎小球基底膜通透性↑蛋白尿白漿容量↓腎血流量↓ADH↑GFR↓醛固酮↑鈉水潴留水腫組織液生成大于回流2024/5/1143二、水中毒原因ADH分泌過(guò)多：應(yīng)激反應(yīng)：創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛ADH異常分泌：中樞疾病和惡性腫瘤某些藥物：?jiǎn)岱?、杜冷丁、長(zhǎng)春新堿、氯磺丙脲腎泌尿功能障礙：急性腎衰少尿期，心衰和肝硬變機(jī)體變化：水潴留細(xì)胞內(nèi)液量↑，細(xì)胞外液滲透壓↓血液稀釋,細(xì)胞水腫臨床表現(xiàn)2024/5/1144鉀的正常生理功能高鉀血癥低鉀血癥2024/5/1145第二節(jié)鉀代謝紊亂鉀的生理功能:⒈維持細(xì)胞新陳代謝：糖原蛋白合成。⒉維持細(xì)胞膜靜息膜電位。⒊維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡。2024/5/1146神經(jīng)肌肉

應(yīng)激性∝心肌

應(yīng)激性∝2024/5/1147一、低鉀血癥:(血鉀＜3.5mmol/L)㈠原因⒈鉀攝入不足：禁食⒉鉀丟失過(guò)多⑴經(jīng)消化道丟失：嘔吐、腹瀉。⑵經(jīng)腎丟失：成年最常見(jiàn)原因—利尿藥；⑶經(jīng)汗液丟失：⒊鉀分布異常：細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（如堿中毒，應(yīng)用胰島素時(shí)…...）2024/5/1148㈡機(jī)體變化：⒈神經(jīng)肌肉興奮性↓：⑴骨髂?。杭o(wú)力，腱反射↓，肢體或呼吸肌麻痹。⑵平滑肌：食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹及麻痹性腸梗阻。2024/5/1149㈡機(jī)體變化：⒉心?。盒氖依w維性顫動(dòng)心電圖：S-T段壓低。Ｔ波壓低或雙相，T波后出現(xiàn)U波等⑴心肌興奮性↑：⑵心肌傳導(dǎo)性↓：⑶心肌自律性↑：⑷心肌收