臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念

臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC李慶功醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)師/項(xiàng)目設(shè)計(jì)師

健康服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理證書專業(yè)人員健康科學(xué)碩士版權(quán)所有北京泰德醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理研究所20095/11/20241臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/20242臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/20243臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/20244臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/20245臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/20246臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC戴鋼盔的白衣天使……5/11/20247臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念第一部分5/11/20248臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC一、什么是風(fēng)險(xiǎn)？從廣義上說，風(fēng)險(xiǎn)就是未來結(jié)果的不確定性。從狹義上講，風(fēng)險(xiǎn)是指在未來的某一時(shí)間發(fā)生某種不良事件的可能性。雖然風(fēng)險(xiǎn)是一種普遍現(xiàn)象，但是給人的感覺卻時(shí)而模糊、時(shí)而清晰。盡管人們經(jīng)常看不到風(fēng)險(xiǎn)，但也經(jīng)常因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)而感到擔(dān)憂、甚至恐懼。每一個(gè)人類個(gè)體、家庭、組織、國(guó)家乃至整個(gè)地球，都時(shí)刻面臨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)?！白鲞@件事情能夠達(dá)到我們想要的結(jié)果嗎”？如果不能肯定地回答這個(gè)問題，我們就面臨著某種風(fēng)險(xiǎn)。5/11/20249臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC二、什么是臨床風(fēng)險(xiǎn)？狹義：在未來的某一時(shí)間，臨床觀察、診斷、治療和護(hù)理導(dǎo)致不良病人結(jié)果的可能性。廣義：未來發(fā)生醫(yī)療/護(hù)理不良行為的可能性，進(jìn)而導(dǎo)致不良病人結(jié)果的可能性，以及醫(yī)院/醫(yī)生最終遭受經(jīng)濟(jì)損失和聲譽(yù)破壞的可能性。5/11/202410臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC三、臨床風(fēng)險(xiǎn)有多高？美國(guó)澳大利亞英格蘭丹麥新西蘭加拿大日本住院病人醫(yī)療不良事件發(fā)生率5/11/202411臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究該研究把“醫(yī)療不良事件”（Medicaladverseevent）定義為：病人的損傷事件并非導(dǎo)因于患者的原有疾病，而是由于醫(yī)療和/或護(hù)理行為造成的病人損傷、住院時(shí)間延長(zhǎng)或在離院時(shí)仍帶有某種程度的功能喪失甚至死亡。5/11/202412臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究紐約州科羅拉多和尤他州年份19841992隨機(jī)抽取出院病歷數(shù)量30,00015000住院病人醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%2.9%可預(yù)防的醫(yī)療不良事件58%53%過失性的醫(yī)療不良事件27.6%29.2%導(dǎo)致死亡的醫(yī)療不良事件13.6%6.6%藥物不良并發(fā)癥19%傷口感染14%技術(shù)性不良并發(fā)癥13%哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究結(jié)果5/11/202413臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC美國(guó)每年有多少病人死于臨床失誤？1997年美國(guó)有3億3600萬人口：根據(jù)科羅拉多州和尤他州的病人安全研究結(jié)果，美國(guó)每年至少有44,000人死于本來可以預(yù)防的臨床失誤；根據(jù)紐約州的病人安全研究結(jié)果，可以推測(cè)出臨床失誤導(dǎo)致死亡的人數(shù)高達(dá)98,000。

美國(guó)的臨床失誤已經(jīng)成為第五大死亡原因，排在交通事故（43458）、乳腺癌（42379）和艾滋病（16516）之前。5/11/202414臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC醫(yī)療水準(zhǔn)評(píng)鑒公司的研究結(jié)果隨機(jī)抽取37,000,000份病歷；2000、2001和2002：平均每年有195,000美國(guó)人死于各種住院醫(yī)療失誤，而這些失誤本來都是可以避免的。——HealthGrades,20045/11/202415臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC醫(yī)療水準(zhǔn)評(píng)鑒公司副總裁

薩馬澤

克里爾（SamathaCollier）說：“可預(yù)防的住院醫(yī)療失誤每年的致死人數(shù)相當(dāng)于390架大型噴氣式客機(jī)的滿載乘客人數(shù)，成為美國(guó)的頭號(hào)殺手之一”。（HealthGrade,2004;Underwood,2004）5/11/202416臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC中國(guó)大陸死于臨床失誤的人有多少？美國(guó)：44,000~98,000人/年195,000人/年中國(guó)（未知）：170238~379167人/年？754464人/年？5/11/202417臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC5/11/202418臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC四、臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大要素事故損害原因臨床風(fēng)險(xiǎn)損傷臨床風(fēng)險(xiǎn)因素臨床風(fēng)險(xiǎn)事故臨床風(fēng)險(xiǎn)損害病人安全事故醫(yī)療事故5/11/202419臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC1、臨床風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致或促發(fā)臨床風(fēng)險(xiǎn)事故的各種原因和條件，屬于原因?qū)W的研究范疇。例如：違背常規(guī)——走捷徑、圖省事；過度自信；忽略細(xì)節(jié)；觀察不細(xì)致/反饋不周密。一孔之見——僅只關(guān)注任務(wù)，忘記想要的結(jié)果；沒有運(yùn)用評(píng)判性的思維。溝通欠缺——由于診療護(hù)理活動(dòng)的常規(guī)性，而忽略溝通；當(dāng)問題發(fā)生的時(shí)候，缺乏溝通；用內(nèi)心的假設(shè)代替應(yīng)有的溝通。5/11/202420臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC天氣因素交通條件人員支持地區(qū)醫(yī)療資源門診經(jīng)濟(jì)因素政策限制建筑設(shè)計(jì)缺陷床位限制急診住院人數(shù)工作流程入住醫(yī)院蘇醒病房ICU病房離開醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)生醫(yī)院關(guān)系臺(tái)位限制合作問題專科病房門診長(zhǎng)期護(hù)理院分娩室急診科醫(yī)療規(guī)范問題設(shè)備因素藥品因素醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素及其不安全行為任務(wù)因素工作環(huán)境因素病人教育教育/培訓(xùn)因素入住標(biāo)準(zhǔn)限制等候時(shí)間轉(zhuǎn)送風(fēng)險(xiǎn)人員編制床位限制后勤因素社區(qū)服務(wù)醫(yī)院行政管理失當(dāng)溝通不良醫(yī)學(xué)發(fā)展因素病人因素人員編制短缺病人不良病人結(jié)果顯性失誤隱性失誤5/11/202421臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的來源與分類醫(yī)護(hù)人員的不安全行為；醫(yī)護(hù)人員不安全行為的促發(fā)因素；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)性病人安全問題；健康服務(wù)的產(chǎn)業(yè)性病人安全問題；醫(yī)護(hù)人員的故意侵權(quán)與犯罪行為；臨床倫理沖突。病人因素；醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人因素；臨床任務(wù)因素；教育和培訓(xùn)因素；工作環(huán)境因素；溝通因素；設(shè)備與資源因素；團(tuán)隊(duì)與社會(huì)因素；組織與戰(zhàn)略因素。5/11/202422臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC2、臨床風(fēng)險(xiǎn)事故臨床失誤或其它各種臨床風(fēng)險(xiǎn)因素造成的病人非預(yù)期損傷。病人損傷或死亡并非導(dǎo)因于患者的原有疾病。是一個(gè)病理過程。是一種不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的損傷。血糖值低于50mg/100ml，刺激人體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、煩躁、心悸等；如果血糖繼續(xù)下降則產(chǎn)生視力模糊、頭疼、反應(yīng)遲鈍、說話不清和昏迷。5/11/202423臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC3、臨床風(fēng)險(xiǎn)損害生理功能損害：身體痛苦、殘疾、植物人狀態(tài)和死亡。心理損害：震驚、憤怒、精神痛苦、焦慮和抑郁，以及對(duì)康復(fù)結(jié)果的憂慮和對(duì)進(jìn)一步治療的恐懼。經(jīng)濟(jì)損失：工資損失、醫(yī)療費(fèi)用支出和家屬為了照顧殘疾病人而耽誤工作。生活品質(zhì)損害：自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力喪失等生活品質(zhì)損失，以及由此導(dǎo)致的失業(yè)和婚姻破裂等。5/11/202424臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC原告，54歲女性，因慢性關(guān)節(jié)炎、肥胖、糖尿病和高血壓接受門診治療。1988年8月，接受腰部熱療，因熱療墊使用時(shí)間過長(zhǎng)，不幸發(fā)生皮膚IIo燒傷。給予藥膏局敷，囑其1周后復(fù)診。燒傷創(chuàng)面演變?yōu)闈?。但是，原告未在要求的時(shí)間內(nèi)隨診。1個(gè)月后，患者因潰瘍面繼續(xù)擴(kuò)大及組織壞死而住院，行清創(chuàng)和植皮術(shù)。原告住院2周，背部留有數(shù)條較長(zhǎng)的疤痕，最長(zhǎng)8英寸。被告認(rèn)為，原告沒有在1周內(nèi)復(fù)診，任憑傷情惡化、潰瘍形成；這是原告的過失。不過，法庭判決醫(yī)院賠償病人400,000美元。案例：臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大要素5/11/202425臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC案例：臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大要素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)岑熓д`；糖尿?。晃窗瘁t(yī)囑復(fù)診。臨床風(fēng)險(xiǎn)事故皮膚IIo燒傷，潰瘍形成，組織壞死。臨床風(fēng)險(xiǎn)損害遭受清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)及住院2周的身心痛苦，嚴(yán)重永久性疤痕，醫(yī)療費(fèi)用和工資損失。5/11/202426臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC案例2：臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大要素1967年，加洲的一名孕婦臨產(chǎn)，子宮頸口已經(jīng)完全張開，開始有胎露。EFM：持續(xù)性胎心率遲緩，表示臍帶受壓。但是，護(hù)士沒有通知醫(yī)師需要立即施行分娩術(shù)。半小時(shí)后，產(chǎn)婦才被送到產(chǎn)房。產(chǎn)科醫(yī)師沒有使用產(chǎn)鉗或負(fù)壓吸引；18分鐘后，胎兒娩出。Apgar評(píng)分低于正常值，遭受缺氧性腦損傷、痙攣性四肢癱瘓和大腦麻痹，預(yù)期壽命18年。被告產(chǎn)科醫(yī)師辯解說，護(hù)士從來沒有報(bào)告胎兒窘迫的情況；分娩延遲，也是由于醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒有負(fù)壓吸引設(shè)備可以使用。5/11/202427臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC案例2：臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大要素臨床風(fēng)險(xiǎn)因素溝通延遲；分娩延遲；產(chǎn)房未備負(fù)壓吸引器；未使用產(chǎn)鉗加速分娩。臨床風(fēng)險(xiǎn)事故新生兒缺氧性腦病。臨床風(fēng)險(xiǎn)損害痙攣性四肢癱瘓和大腦麻痹，預(yù)期18年的巨大家庭精神痛苦、人力照顧和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5/11/202428臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC五、臨床風(fēng)險(xiǎn)的三大特質(zhì)數(shù)理統(tǒng)計(jì)表示的可能性客觀現(xiàn)實(shí)5/11/202429臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC1、臨床風(fēng)險(xiǎn)的感知不準(zhǔn)確、不可靠，但是影響很大。醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)師能夠救治更多的病人，為此，醫(yī)師冒著前所未有、更加嚴(yán)重的臨床風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療事故曝光，猶如一把雙刃劍：?jiǎn)拘押驮鲞M(jìn)社會(huì)大眾對(duì)于病人安全問題的關(guān)注，對(duì)公眾不適當(dāng)?shù)倪^分感知起到推波助瀾的作用。

5/11/202430臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC2、臨床風(fēng)險(xiǎn)的概率臨床風(fēng)險(xiǎn)=可能性（possibility）臨床風(fēng)險(xiǎn)=概率（probability）probabilitymeasuressummarizeabodyofpreciseandvariedknowledge.possibilitymeasuresreflectavaguebutcoherentknowledge.5/11/202431臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)：概率例一胎兒生長(zhǎng)：腹部觸診。漏掉25%的胎兒發(fā)育遲緩個(gè)案。5/11/202432臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC3、臨床風(fēng)險(xiǎn)的后果已經(jīng)成為客觀現(xiàn)實(shí)的臨床風(fēng)險(xiǎn)損害；可以評(píng)估其嚴(yán)重程度；可以轉(zhuǎn)化為賠償金額。5/11/202433臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC六、臨床風(fēng)險(xiǎn)的成本為了那些原本可以預(yù)防的、由于醫(yī)療失誤所導(dǎo)致的病人損傷，美國(guó)每年付出的成本約在170~290億美元之間；其中一半用于病人安全事故損傷的醫(yī)療成本。增進(jìn)病人安全的經(jīng)濟(jì)效益令人驚訝，其誘惑力也難以阻擋。研究顯示，在某些國(guó)家，每年的醫(yī)療事故額外住院、訴訟成本、醫(yī)院獲得性感染、收入損失、殘疾人醫(yī)療支出等成本已經(jīng)高達(dá)60-290億美元。5/11/202434臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC七、危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)別危險(xiǎn)（hazards）：各種可能造成病人損傷的情況。相當(dāng)于臨床風(fēng)險(xiǎn)因素。如果某種藥物有可能引起病人的損傷，那么，這種藥物就是一種危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)（risks）：在特定時(shí)期內(nèi)，已知危險(xiǎn)導(dǎo)致某種不良事件發(fā)生的概率和后果的結(jié)合。如果患者有可能遭受某種藥物的損傷，那么，這種可能發(fā)生的藥物不良事件就叫做臨床風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)是一個(gè)靜態(tài)的概念，風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念。5/11/202435臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC八、醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任任何醫(yī)院、任何醫(yī)護(hù)人員都無法消除所有的臨床風(fēng)險(xiǎn)，但是，我們有責(zé)任在合理可行的情況下全力保護(hù)病人。這意味著我們要規(guī)避任何不必要的臨床風(fēng)險(xiǎn)，而且，一定要關(guān)注那些可能真地引起病人損傷的臨床風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家的法律要求每一位醫(yī)護(hù)人員在提供每一項(xiàng)健康服務(wù)的時(shí)候，都要做每一件現(xiàn)實(shí)可行的事情，在最大程度上保護(hù)病人免于遭受損傷。5/11/202436臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：

（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；

（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；

（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；

（五）宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。5/11/202437臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC九、什么是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理？經(jīng)由識(shí)別、清除、緩解或控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有和潛在的各種臨床風(fēng)險(xiǎn)因素，在最大程度上保障病人權(quán)益，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類損失最小化的過程。臨床風(fēng)險(xiǎn)管理=病人安全+損失預(yù)防。破解醫(yī)療糾紛困境的一種系統(tǒng)化和專業(yè)化的長(zhǎng)效機(jī)制。5/11/202438臨床風(fēng)險(xiǎn)管理ABC十、臨床風(fēng)險(xiǎn)管理過程識(shí)別和分析可能給病人造成事故性損傷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)損失的臨床風(fēng)險(xiǎn)；仔細(xì)比較和權(quán)衡可供選擇的各種臨床風(fēng)險(xiǎn)治理策略；選定最佳臨床風(fēng)險(xiǎn)治理策略或若干臨床風(fēng)險(xiǎn)治理