ICU后綜合征的管理

ICU后綜合征的管理ICU獲得性衰弱匯報(bào)人/

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20XX.XX.XXICU后綜合征美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)（SCCM）將危重癥患者出ICU后的一段時(shí)間內(nèi)，在認(rèn)知、心理和生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙稱為ICU后綜合征（PICS）。生理功能障礙：ICU獲得性衰弱、廢用性萎縮、日常生活能力受損等；認(rèn)知功能障礙：記憶力、注意力障礙，執(zhí)行能力下降，思維處理速度降低，視覺空間能力受損等。心理功能障礙表現(xiàn)：焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）病生理機(jī)制PICS中的生理功能障礙：重癥患者治療后常并發(fā)生理功能障礙，其中ICU獲得性衰弱（ICU-AW）是ICU患者常見的一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病，包括危重癥性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）、危重癥性肌病（CIM）以及兩者共存的危重癥性多發(fā)神經(jīng)肌?。–INM）等。ICU-AW被認(rèn)為是多種病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)構(gòu)。主要包括以下方面：炎癥導(dǎo)致的肌肉萎縮、結(jié)構(gòu)和功能障礙。制動(dòng)：在ICU治療過程中，因長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮。藥物使用：氨基糖苷類、多黏菌素等藥物的使用，導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)肌肉功能障礙。病生理機(jī)制PICS中的認(rèn)知功能障礙：ICU重癥患者在治療過程中通常經(jīng)歷高強(qiáng)度的軀體和心理應(yīng)激，因應(yīng)激導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷在患者轉(zhuǎn)出ICU后可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重降低患者日常生活治療。PICS患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚不明確。主要因素包括以下方面：血糖異常：高、低血糖都可能造成或加重認(rèn)知功能障礙，研究表明當(dāng)血糖>8.5mmol/L時(shí)其相關(guān)性更強(qiáng)。譫妄：譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者腦萎縮程度越高，幸存患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。癡呆與既往存在認(rèn)知功能障礙：ICU治療與癡呆的發(fā)生呈正相關(guān)。重癥患者入ICU之前有認(rèn)知功能障礙病史，在PICS中可能是影響認(rèn)知功能的重要因素。病生理機(jī)制PICS中的精神心理障礙：抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是PICS患者精神心理的主要表現(xiàn)，通常與認(rèn)知功能障礙、生理功能障礙合并存在。對(duì)重癥患者來說，ICU的經(jīng)歷屬于創(chuàng)傷性記憶，患者在轉(zhuǎn)出ICU或出院后應(yīng)激障礙發(fā)生率約為：19.83%。既往抑郁癥病史。焦慮、鎮(zhèn)靜藥物使用等都是導(dǎo)致重癥患者出現(xiàn)精神心理障礙的危險(xiǎn)因素。病生理機(jī)制家屬中的PICS：家屬在患者轉(zhuǎn)入ICU后會(huì)出現(xiàn)不安全感，易導(dǎo)致睡眠障礙、進(jìn)行性疲乏加重、抑郁、焦慮等一系列精神心理問題。家屬PICS嚴(yán)重影響到了患者及其家屬的生活治療，極大的增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)積極采取干預(yù)措施降低家屬PICS發(fā)生率。預(yù)防治療PICS的早期識(shí)別與防治尤為重要，對(duì)于改善患者的生活治療，提高療效具有重要意義。目前防治的主要措施有：1、ABCDEFGHbundle：美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，提出ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理措施（ABCDEBundle），目的是使患者得到舒適、安全治療的同時(shí)，減少譫妄的發(fā)生、加強(qiáng)軀體功能恢復(fù)以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。其中A表示氣道管理，B表示呼吸實(shí)驗(yàn)，C表示鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的選擇，護(hù)理的配合和溝通，D表示譫妄的評(píng)估、預(yù)防和管理，E表示早期活動(dòng)和鍛煉。此外FGH也建議被列入PICS的預(yù)防管理中，其中F表示家庭參與、隨訪轉(zhuǎn)診，G表示良好的溝通，H表示關(guān)于PICS和PICS-F的講義材料。預(yù)防治療PICS的早期識(shí)別與防治尤為重要，對(duì)于改善患者的生活治療，提高療效具有重要意義。目前防治的主要措施有：2、早期康復(fù)訓(xùn)練：早期肢體功能活動(dòng)鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后即啟動(dòng)肢體功能鍛煉，根據(jù)患者病情評(píng)估調(diào)整鍛煉強(qiáng)度，包括床上肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床邊坐位活動(dòng)、下床活動(dòng)等方式。早期認(rèn)知功能鍛煉：可以在ICU治療早期開始進(jìn)行，通過聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行各種方式的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練（包括記憶訓(xùn)練、組織協(xié)作）等。早期心理支持干預(yù)：由臨床心理治療師以及受過培訓(xùn)的ICU醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，早期評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，制定心理疏導(dǎo)措施，積極與患者溝通病情，疏解寬慰患者對(duì)疾病治療的顧慮，改善ICU環(huán)境等。預(yù)防治療PICS的早期識(shí)別與防治尤為重要，對(duì)于改善患者的生活治療，提高療效具有重要意義。目前防治的主要措施有：3、營(yíng)養(yǎng)支持：規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，可以保證足夠的熱量輸送和蛋白質(zhì)攝取，促進(jìn)肌肉的合成進(jìn)而增加肌肉容積和強(qiáng)度，是預(yù)防PICS，尤其是ICU-AW的重要措施。有研究提示，在重癥疾病急性期通過小劑量固定劑量的能力輸送可以減少PICS的發(fā)生。然而，過度喂養(yǎng)可能因?yàn)榧せ罴?xì)胞自噬損傷而加重ICU-AW。因此，在疾病早期提高適量、均衡的營(yíng)養(yǎng)供給，避免過度喂養(yǎng)對(duì)于早期預(yù)防PICS的發(fā)生也尤為重要。預(yù)防治療PICS的早期識(shí)別與防治尤為重要，對(duì)于改善患者的生活治療，提高療效具有重要意義。目前防治的主要措施有：4、環(huán)境管理：ICU的患者會(huì)受到環(huán)境刺激，尤其是噪音和光線。研究顯示使用降噪設(shè)備可以減少ICU中譫妄的發(fā)生。5、血糖管理：重癥患者的血糖波動(dòng)與遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損傷相關(guān)，合理的血糖管理、避免血糖大幅度波動(dòng)是預(yù)防PICS發(fā)生、降低病死率的重要措施。預(yù)防治療PICS的早期識(shí)別與防治尤為重要，對(duì)于改善患者的生活治療，提高療效具有重要意義。目前防治的主要措施有：6、ICU日記：由醫(yī)生和患者家屬填寫，記錄患者在ICU期間的狀態(tài)，并記錄患者的經(jīng)歷。研究表明ICU日志不僅可以減少患者的PTSD癥狀，而且可以減少患