呼吸道管理課件

主要內(nèi)容1.呼吸機管路護理2.呼吸機管路注意事項3.氣管插管[臨床醫(yī)學]呼吸道管理1.妥善固定氣管導管，注意盤帶松緊適宜。氣管插管的患者每班測量導管外露長度.[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理2..定時使用氣囊壓力測量表檢測氣囊的壓力，維持壓力在22~32cmH20，無明顯漏氣，或用注射器采用最小閉合壓力法充氣。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理3.加強呼吸機的管理：調節(jié)呼吸機支架或給患者翻身時，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，應用加熱濕化器時，每日更換濕化液，呼吸機管道專人專用，有污染時或每周更換消毒；呼吸機上的過濾網(wǎng)每天清洗；及時添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道最低位，及時傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水。 [臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理4.螺紋管積水:呼吸機管道系統(tǒng)不僅有積水杯積水，有的呼吸機螺紋管道較長管道彎曲部分位置較低，重病人呼吸呼吸過程中凝集水也會積在彎曲處，影響通氣效果。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理5.水杯銜接不當：水杯是呼吸機螺紋管用來儲積病人呼吸過程中凝集水的裝置。有些呼吸機上的水杯蓋上連接一彈簧，水杯與蓋分離傾倒積水時蓋上彈簧會自動彈出，是呼吸機管路回路處于封閉狀態(tài)。不致影響病人機械通氣，當蓋上水杯時，彈簧被水杯底頂壓從而自動打開管路回路。如果裝水杯時蓋與杯口斜紋安裝稍有不慎，即使彈簧受壓但蓋未蓋緊，就會使管道回路呈漏氣狀態(tài)。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理6.管道裂紋：呼吸機螺紋環(huán)路由于反復使用，消毒，常因損耗而出現(xiàn)破裂。有些裂痕非常細小，難以發(fā)現(xiàn)。在呼吸機顯示氣道低壓時，工作人員往往會對管道的連接處及病人氣道內(nèi)氣囊等反復檢查而忽略管道的破裂[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理7.管道連接錯誤：呼吸機管路必須嚴格按吸氣和呼氣的形式連接，吸氣管提供氧氣，濕化并按呼吸機指定參數(shù)，通氣方式等要求以維持病人的生命，胡氣管則幫助病人排出二氧化碳。必須對管道連接熟練正確。尤其是在緊急情況下，采可迅速配合搶救，保證病人生病安全。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣管插管步驟檢查準備情況清除口鼻腔分泌物喉鏡直視下放置氣管內(nèi)導管確定導管位置妥善固定再次確定氣管插管合適位置[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣管插管位置確定簡易呼吸器行人工通氣聽診器置于劍突下，聽氣過水聲聽診雙肺確認有無呼吸音，是否對稱連接呼吸機，觀察流速曲線ETCO2纖維氣管鏡X拍片[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣管插管的安全性評價氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導管距隆突2-3cm[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣管插管保持合適的插管深度監(jiān)測外露長度確定合適插管深度后的外露統(tǒng)一測量點呼吸機管路位置合適臨床的各種操作過程保持人工氣道在位妥善固定[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣管插管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法如何選擇固定方法？[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

人工氣道固定注意事項固定寸帶松緊適宜，動態(tài)調整打死結，防止松脫。每班評估并記錄導管外露長度，當面測量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長度）注意保護皮膚、黏膜，適當墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣管切開適用于：需長期維持氣道通暢需長期維持呼吸功存在呼吸困難的高危因素方法：常規(guī)外科氣管切開術經(jīng)皮擴張氣管切開術纖維支氣管鏡引導氣管切開術[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道濕化

正常的上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進行呼吸道溫、濕化非常重要。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道濕化不足[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

濕化不足增加氣道阻力[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

濕化不足相關因素人工氣道的建立呼吸氣體流量大疾病原因管道漏氣（無創(chuàng)）濕化方式的選擇[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化—合適的溫度與適度提供溫度為32～35℃,絕對濕度為33mg/L的吸入氣即可美國國家標準研究所(ANSI)規(guī)定：對氣管插管或氣管切開的病人,所有濕化器的輸出功率至少需達到30mg/L濕度防止分泌物結痂和避免黏膜損傷的最低濕度要求[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道濕化方法

加熱濕化器人工鼻超聲霧化器補充液體提高室內(nèi)空氣溫濕度[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化方法-—加熱濕化器加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機械通氣時輸出氣體的濕度至少達到30mg/L（相當于30℃時100%的相對濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認為，機械通氣時到達肺內(nèi)的氣流應為44mg/L（37℃RH100%）[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化方法-—加熱濕化器加熱濕化器是在容器中放置加熱板或加熱絲加熱產(chǎn)生水蒸氣，調節(jié)加熱溫度使水蒸氣的絕對濕度改變。單伺服加熱：只有一個加熱元件在容器中雙伺服型加濕器：濕化器不但在容器中加熱，而且在病人吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來控制加熱溫度雙伺服型加濕器改進了單伺服加熱容易在管道中凝水的缺點，通常加熱濕化器的溫度應設置在32℃~36℃之間，以便使吸入氣體接近體溫，相對濕度保持在95%以上，絕對濕度≥30mg/L，即患者吸入每升氣體應含有超過30mg的水蒸氣。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

加熱濕化器選擇伺服控制無伺服控制“伺服”—詞源于希臘語“奴隸”的意思。是使物體的位置、方位、狀態(tài)等輸出被控量能夠跟隨輸入目標（或給定值）的任意變化的自動控制系統(tǒng)。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化-伺服型加濕器的應用[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

加熱濕化器用于脫機患者人工氣道的濕化T

管氣切面罩[臨床醫(yī)學]呼吸道管理加熱濕化器與氧氣連接—文丘里裝置[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣管切開濕化T管濕化氣切面罩濕化[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化方法-—熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureex，HME）又稱“人工鼻”，仿生駱駝鼻制作，內(nèi)部有化學吸附劑。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫熱和濕化吸入的氣體主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時可應用HME特點：能保持體溫，較小的內(nèi)部順應性，一次性使用減少細菌的生長，但有一定的阻力。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道濕化方法-—熱濕交換器AARC規(guī)定在下列情況時禁用HME：病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜皮膚瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃

自主每分鐘通氣量>10L/min

在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器

必須從病人回路中取下

COPD、呼吸肌無力患者慎用[臨床醫(yī)學]呼吸道管理血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃HME（48小時更換）加熱濕化器控制吸入氣溫度32～34℃是否疾病狀況 病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換＞3次/天？

氣道濕化流程[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道濕化效果判定濕化滿意：分泌物稀薄、吸引順利、導管無結痂、患者安靜、呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重

濕化過度:分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重

[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道內(nèi)分泌物清除的作用

清理呼吸道過多的分泌物刺激咳嗽反射,幫助排痰采集痰標本[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道分泌物的清除—吸痰時機？常規(guī)性vs需要性患者評估

2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）不宜定時吸痰，應實施按需吸痰（B級）[臨床醫(yī)學]呼吸道管理人工氣道吸引指征患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機對抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變?nèi)萘靠刂颇Ｊ綍r氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少（指征分別來自病人、呼吸機、監(jiān)護儀、聽診）[臨床醫(yī)學]呼吸道管理人工氣道吸引禁忌癥

有插管指征者，應盡快插管，然后再吸痰。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

人工氣道吸引并發(fā)癥減小功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣增加下氣道細菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常生理鹽水例行滴入相關并發(fā)癥：過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導管內(nèi)壁細菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動過速增加顱內(nèi)壓[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道吸引前準備

負壓吸引裝置、吸氧裝置、簡易呼吸器合適型號的吸痰管成人：不超過ETT內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒：ETT內(nèi)徑的50-66%，不超過70%吸痰管型號外徑×有效長度6F1.67×500mm8F2.70×500mm10F3.30×500mm12F4.00×500mm14F4.60×500mm16F5.30×500mm18F6.00×500mm[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道吸引前準備吸引前預充氧成人：30-60s100%FiO2兒童：提高10%的原吸氧濃度吸引壓力新生兒60-80mmHg（0.008～0.012MPa）嬰兒80-100mmHg(0.012～0.013MPa)兒童100～120mmHg(0.013～0.016MPa)年長兒100～150mmHg(0.013～0.02MPa)成人不超過150mmHg（0.02MPa）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦成人吸痰負壓

-80～-120mmHg（C級）[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而異淺度吸痰：吸痰管插入預先設定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負壓吸引。AARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引50[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

密閉式吸引應用指征：呼氣末正壓≥10cmH2O平均氣道壓≥cmH2O吸氣時間≥15秒吸氧濃度≥60%患者吸痰≥6次/d斷開呼吸機將引起血液動力學不穩(wěn)定氣道傳染病患者（如肺結核等）

《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）》密閉式吸痰管更換：無需每日更換，可見污染時及時更換（B級）每次使用后及時沖洗，最長可7d更換（D級）[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道吸引前中后觀察

生命體征痰液量、性質（動態(tài)觀察）、氣味咳嗽特征機械通氣參數(shù)患者氧合的耐受程度患者的主觀感受[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

觀察吸引效果機械通氣波形和呼吸音改善降低氣道阻力或增加動態(tài)順應性壓力控制模式時增加送氣潮氣量改善血氣分析指標或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）清除肺內(nèi)分泌物無并發(fā)癥發(fā)生[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣道吸引注意事項吸痰時間限制在15秒內(nèi)心率下降達20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應充分給氧避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。膨肺慎用于高顱壓、心血管手術以及血流動力學不穩(wěn)定的患者[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

記錄與量化分泌物性狀的量化A：稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈；B：較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物粘附，可被水沖掉；C：粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物粘附，不能被水沖掉；D：血性痰。分泌物量的評價0：無痰；1：一次吸凈；2：兩次吸凈；3：三次吸凈；4：四次吸凈。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣道分泌物的清除—

方法輕插旋轉停留快退無負壓痰液粘稠由深到淺吸引

痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動吸痰管痰液聚集的部位適當停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時間[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

主要內(nèi)容

人工氣道建立

氣道濕化

氣道內(nèi)分泌物清除

氣囊管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣囊的作用機械通氣時，保證潮氣量；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；協(xié)助氣管導管的固定。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣囊的種類低容高壓型氣囊需高壓(>60cmH2O)封閉高容低壓型氣囊壓力(25-30cmH2O)封閉漸進封閉錐形氣囊氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進行調節(jié)，從而很好的進行封閉。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣囊的充氣與放氣

氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O

靜脈壓為18—20cmH2O

淋巴管壓為5—8cmH2O當氣囊壓力超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。

氣囊的壓力不可超過20～30mmHg[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣囊充氣方式與壓力監(jiān)測手捏氣囊感覺法:硬度如：口、唇、鼻尖定量充氣法:7-10ml（教科書3-5ml）最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測壓不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法用于氣囊充氣（C級）《2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）》[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣直至囊內(nèi)壓達15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準?？茖W精確的測壓，減少并發(fā)癥。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

氣囊放氣常規(guī)要求：每6—8小時放氣囊一次，每次5—10分鐘目的：重建被氣囊壓迫部位氣道的血流爭議?1.氣道血流重建至少需要一個小時，僅放氣10分鐘或更短時間不能防止因氣囊內(nèi)壓力對氣管黏膜的壓迫性損傷

2.進行正壓通氣的病人是難于忍受氣囊放氣的

3.PEEP不能維持正常造成心肺功能不穩(wěn)定建議：現(xiàn)代呼吸治療提倡應用最小漏氣法（MLT）技術充氣，正壓通氣者，氣囊不行常規(guī)性的氣囊放氣。[臨床醫(yī)學]呼吸道管理

放氣囊時機重新調整氣囊壓力時評價氣囊的漏