第八章臨床思維與循證醫(yī)學(xué)方法

第八章臨床思維與循證醫(yī)學(xué)方法

臨床思維是醫(yī)學(xué)在臨床診斷、治療過程中運(yùn)用思維工具來進(jìn)行的思維。運(yùn)用思維工具就

是運(yùn)用相關(guān)思維工具（邏輯思維）中的思維形式、思維規(guī)律、思維規(guī)則和思維方法（如分析

和綜合）來反映疾病的本質(zhì)和治療的規(guī)律。臨床思維包括臨床診斷思維和治療決策，實(shí)質(zhì)h

是各種思維形式和思維方法的綜合運(yùn)用。循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的新思維模式，循證醫(yī)

學(xué)思想與方法將引起臨床醫(yī)學(xué)模式的深刻變革。

本章主要討論診斷資料的搜集與臨床思維，臨床診斷思維，臨床判斷與治療決策及循證

醫(yī)學(xué)思維模式等問題。

第一節(jié)診斷資料的搜集與臨床思維

正確的診斷必須全面客觀地占有臨床資料。臨床診斷資料的搜集，包括采集病史、體

格檢查、實(shí)驗室檢驗及各種影像等輔助檢查幾個方面。實(shí)際上，從醫(yī)生接觸病人獲得最初

的感性材料開始，就是一個在臨床印象即診斷假說引導(dǎo)下，邊搜集、邊整理概括、邊分析時

照并提出初步臨床判斷的思維和認(rèn)識過程。

一、臨床思維主體和客體

（-）臨床思維主體和客體

1.臨床思維主體：臨床思維從根本上來說，是處在臨床實(shí)踐中的人腦才具有的功能，

因此，臨床思維主體就是臨床思維的承擔(dān)者或從事者。臨床思維主體必備的素質(zhì)有堅實(shí)的

醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，高尚的醫(yī)學(xué)倫理道德水準(zhǔn)，同情關(guān)懷病人，對工作有極

強(qiáng)的責(zé)任感；有很好的理論思維能力，善于運(yùn)用理論思維工具，包括邏輯思維與非邏輯思

維及其相關(guān)的思維形式、思維規(guī)律、思維規(guī)則與思維方法等。

2.臨床思維的客體：就是臨床思維主體所認(rèn)識的客觀對象或事物的形象，一般指一經(jīng)納

人臨床思維活動領(lǐng)域的病例或疾病現(xiàn)象。臨床思維的客體是“就醫(yī)者”、所患疾病/或相關(guān)事

物及現(xiàn)象所形成的醫(yī)學(xué)問題，其中就醫(yī)者具有重要的地位。首先，就醫(yī)者不等于患者；其次，

就醫(yī)者本身是具有思維、情感與認(rèn)識豐力的人，病人是否愿意與醫(yī)師溝通，積極主動配合對

病情的診察及治療，是臨床思維有效性的關(guān)鍵。不同患者的文化背景、知識水平、經(jīng)濟(jì)狀況

不同，其心理情感與思維活動等不同，對病史的訴述有很大的影響.部分病人還可能有一些

不遵醫(yī)行為存在，如少數(shù)病人的迷信思想與背地相信游醫(yī)、巫醫(yī)的行為。解決這些問題需要

醫(yī)師的主動關(guān)懷與耐心的勸解和說明。

3.臨床思維工具：在臨床思維主體和客體之間還有一個處于中間環(huán)節(jié)上的媒介物，稱

為臨床思維工具，它是臨床思維主體把握客體的理論觀念、思維方法和物質(zhì)技術(shù)手段。（分

析、綜合；歸納、演繹；發(fā)散，收斂）沒有臨床思維工具，醫(yī)生的臨床思維活動就不能有

效地進(jìn)行。

4.從科學(xué)認(rèn)識論的角度來看，臨床診斷是臨床主體借助一定的媒介按照一定的思維方

式對客體衣現(xiàn)所作的解釋和說明。

（-）醫(yī)患關(guān)系

與臨床思維主體和客體相聯(lián)系的還有醫(yī)生和病人的關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療活動中，

醫(yī)生從了解病情、進(jìn)行檢查，到提出診斷意見、實(shí)施治療，都是在與病人直接接觸和交往中

完成的，-方面是病人尋求幫助，另一方面是醫(yī)生給予幫助，這種關(guān)系是種特殊的人與人

的關(guān)系。這種關(guān)系的模式或狀況對臨床思維的有效性有很大影響，甚至影響到醫(yī)療的效果和

質(zhì)量。因此，臨床思維不僅是一種綜合性理論思維方法，它也是一種藝術(shù)。醫(yī)生主動接近

病人，關(guān)心和了解病人情況，創(chuàng)造寬松和諧的氣氛；病人愿意與醫(yī)生溝通，主動配合病情調(diào)

查，能平靜地陳述病史，對有效地發(fā)揮臨床思維的作用十分重要。國外一些著名的臨床學(xué)家

都認(rèn)為：“強(qiáng)調(diào)病人和醫(yī)生之間建立密切關(guān)系的重要性怎么也不會過分。因為絕大多數(shù)病例，

其診斷和治療直接依賴于這種關(guān)系，臨床醫(yī)生的基本品質(zhì)之一是博愛仁慈。治療病人的秘密

就在于關(guān)心病人。”

醫(yī)患關(guān)系的極端重要性.醫(yī)師要關(guān)心和同情病人，并取得病人的信任，才可能獲得真實(shí)

和全面的病史。醫(yī)師不能把病人僅僅當(dāng)作被研究的疾病和病例，要真正地尊重病人，把他們

作為服務(wù)的主人，才有可以取得病人的信任.醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)，既不能是對醫(yī)師盲目崇拜，過

分依賴，也不宜放縱病人偏聽偏信，懷疑、不信任或自作主張等不遵醫(yī)行為。醫(yī)患關(guān)系的模

式與狀態(tài)，應(yīng)以患者的思維、情感、心理活動對診斷、治療不產(chǎn)生消極的影響為宜；要盡可

能充分調(diào)動患者的積極性，有效利用患者的一切社會資源、經(jīng)濟(jì)資源與文化資源，有效克服

消極原因及控制可能的危害行為。

1.要與病人建立密切的關(guān)系，以利于深入的病情調(diào)查和有效的臨床思維，思維主體的

第一個藝術(shù)品質(zhì)就是關(guān)心和同情。病人在接受醫(yī)療時，是把自己的身體甚至生命托付給醫(yī)

生，醫(yī)生必須真誠地關(guān)心病人，態(tài)度和藹，愿意花時間從各方面去了解和解決病人的疾苦，

才能獲得病人的信賴。密切的醫(yī)患關(guān)系必須建立在這種對病人的全面了解，相互信賴和相互

交流的基礎(chǔ)上。“這種關(guān)懷與信賴的交換，雖然不同于友誼和愛，卻可起到相同的效果。這

樣就在醫(yī)患之間產(chǎn)生了一種相互依賴性，這不僅沒有害處，相反則增強(qiáng)了療效，并有利于疾

病的痊愈?！?/p>

2.要與病人建立密切的關(guān)系，臨床思維主體的另一個藝術(shù)品質(zhì)就是不把病人看作單純

的“病例”或“疾病疾病是與病人相聯(lián)系的，醫(yī)生所面對的是有病的人?！辈∪酥畬τ卺t(yī)生

并不僅僅是癥狀、體征、功能障礙、器官損害和精神紊亂的集成。病人是人，他恐懼、希冀、

尋求解脫，希望得到幫助和保證。醫(yī)生不僅要機(jī)智，還應(yīng)對病人具有同情和理解?！粋€

真正的醫(yī)生應(yīng)具有像莎士比亞那樣廣泛的興趣，對聰明和愚笨，驕傲和恭順，禁欲的英雄和

哀鳴的無賴都一樣。他關(guān)心的是人民。”

醫(yī)患關(guān)系模型：根據(jù)醫(yī)患雙方在互動中的地位與主動程度，可將其分為主動一服從型與

醫(yī)患互動型兩大類型。

(I)主動一服從型根據(jù)醫(yī)患雙方誰所處主導(dǎo)地位，又可以分為兩個小的類型，即①醫(yī)

師決斷型：在醫(yī)療活動中，醫(yī)師或醫(yī)療小組依據(jù)患者病情做出醫(yī)療判斷與決策，患者問波動

接受這些措施和手段；醫(yī)務(wù)人員處于完全主導(dǎo)的地位，而患者則處于完全被動的地位，這是

一種醫(yī)師主動、患者被動型的決策模型；②病人自主型：在極少數(shù)情況下，患者或為高官，

或為高層次的醫(yī)務(wù)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員只提供相關(guān)的醫(yī)療信息，而決策完全由患者本

人做出，也稱為病人主動一醫(yī)師服從型.隨著病人權(quán)力運(yùn)動的深入，這種病人自主權(quán)到，將

有更多的病人，尤其是高文化層次、有比較豐富的醫(yī)學(xué)知識的病人傾向于選擇此類模型.

(2)醫(yī)患互動型①強(qiáng)互動型：在這種模式中，醫(yī)務(wù)人員與患者具有近門相等的權(quán)力和地

位，醫(yī)患雙方共同制定并實(shí)施治療方案后弱互動型：在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方都具有一定的

主動性，但醫(yī)務(wù)人員是指導(dǎo)者，其建議具有權(quán)威性，且患者樂意接受醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，號主

動或被動地配合醫(yī)療，又被稱為指導(dǎo)合作型.

二、病史資料的搜集與理論分析

(一)采集病史資料的一般要求

1.病史是醫(yī)務(wù)人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄，亦稱病案。

2.病史在臨床診斷中占有重要地位，具有不可替代的作用。

其一，病史是搜集病情資料的開端。

其二，它是臨床思維的起點(diǎn)和打開診斷之門的鑰匙，沒有臨床資料便不能提供臨床思維

活動的客觀基礎(chǔ)。

其三，全面而真實(shí)的病史能提供臨床診斷的依據(jù)并引導(dǎo)進(jìn)一步檢查的方向。

3.采集病史資料的一般要求即詢問病史注意以下幾個方面：

詢問病史，即引導(dǎo)病人全面正確地回顧病史，是?種臨床技能，也是一種藝術(shù)，?般

要注意以下幾個方面：

①詢問病史比較理想的是病人以自己的語言來敘述其癥狀或發(fā)現(xiàn)的問題。醫(yī)生應(yīng)以真

誠的關(guān)心創(chuàng)造和諧的氣氛，使病人平靜地陳述病史。醫(yī)生還應(yīng)不失時機(jī)地親切插話，使病人

的陳述有利于診斷資料的搜集。同時，要不斷權(quán)衡病史的價值或輕重主次，對有些疾病還應(yīng)

注意抓住重點(diǎn)進(jìn)行問診，如起病（誘因、時間、主要癥狀）和本次就診的原因等.

②寫病史要有順序和主次，不能雜亂無章，如果按時間順序記錄，則現(xiàn)病史為重點(diǎn)；

如果按問題分類，則應(yīng)將主要臨床問題放在首位。

③醫(yī)生應(yīng)注意不要暗示病人回答所提出的問題，要耐心地聽取病人所敘述的全部癥狀

表現(xiàn)。

④采集病史資料的同時注意運(yùn)用比較分析等方法形成疾病假說，對可能性較大的假說

再詳細(xì)詢問。當(dāng)醫(yī)生接觸病人后，便產(chǎn)生對病人一般情況的印象。在聽取病人陳述其主要癥

狀及病情進(jìn)程時，醫(yī)生就開始分析產(chǎn)生這些癥狀的病理生理基礎(chǔ)，同時根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識

利臨床經(jīng)驗，把所得到的病情資料同己知疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，提出幾種可能的假說。

通過初步評價分清主次，對可能性較大的假說進(jìn)一步了解其詳細(xì)情況和相關(guān)因素，通過進(jìn)一

步分析比較，選擇出有可能成立的假說或初步的臨床印象。

⑤要全面系統(tǒng)地調(diào)查病史，否則遺漏了疾病的主要線索就會導(dǎo)致誤診。

（二）病史資料的分析

全面系統(tǒng)的病史資料包括病因、病征、病程和病情等內(nèi)容。

1.病因分析病因指發(fā)生疾病的原因或引起人體致病的原因。任何疾病都有一定的

原因。病人就醫(yī)時，經(jīng)常會問醫(yī)生：我怎么會得這個病的？作為醫(yī)生是不能拒絕回答這個問

題的。因此，醫(yī)生就必須關(guān)心病因問題。

診斷疾病的第一步就是尋找導(dǎo)致疾病的各種原因，為明確診斷提供依據(jù)，

醫(yī)生是怎樣尋找病因證據(jù)和分析病因的？

①了解病人是否暴露于危險因素。危險因素是能使疾病發(fā)生的可能性增加的因素。醫(yī)

生常常是首先從病人身上得到危險因素的信息，然后才去尋找病因的證據(jù)。例如，人類免疫

缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，沒有HIV侵犯人的T淋巴細(xì)胞，病人就不會患艾滋病。

同性戀、性接觸、血液傳播是危險因素。醫(yī)生往往是先了解病人是否接觸這些危險因素后，

才去尋找病人體內(nèi)是否存在HIV病毒的證據(jù)。

②尋找病因證據(jù)。在很多情況下，危險因素與病因幾乎無法嚴(yán)格區(qū)別。例如，肝炎對

肝癌既是危險因素又有因果聯(lián)系，吸煙是肺癌的危險因素也包含了病因信息。

③病因的多樣性分析，包括分析機(jī)體防御功能情況和外部致病因素，分析直接致病因

素和間接誘發(fā)因素，分析自然生物因素和心理社會因素等。

④因果轉(zhuǎn)化鏈條分析。疾病的原因和結(jié)果常?；ハ噢D(zhuǎn)化，某種原因引起某種疾病，該

疾病又成為另一種疾病的原因。形成一串互為因果、不斷轉(zhuǎn)化的鏈條。例如，肺炎球菌可使

免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力強(qiáng)的可導(dǎo)致中毒性休克；休克如不能盡快地被恢

復(fù)，又會損害肝、腎，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，使病情逐漸加重。因此，必須注意分析病因

因果轉(zhuǎn)化的特殊發(fā)展進(jìn)程。

2.病征分析

病征是表現(xiàn)在外面顯示出是什么病的征象，是疾病的表現(xiàn)形式。

病征作為疾病史的表現(xiàn)形式，主要是癥狀的演變史。

癥狀是指在疾病狀態(tài)下機(jī)體生理功能發(fā)生異常時病人的感受。

癥狀分析包括分析癥狀的真實(shí)與虛假，主要癥狀與次要癥狀，癥狀的發(fā)展變化，癥狀

的顯現(xiàn)過程以及不同階段癥狀的聯(lián)系等。

3.病程分析

病程指患某種疾病的整個過程。病程分析包括分析病程的連續(xù)性和階段性,分析既往

史和現(xiàn)病史之間的關(guān)系。完整的病程資料常常對診斷和鑒別診斷起關(guān)鍵作用。

疾病和一切其他事物一樣，有一個自身發(fā)展演變的過程。

(1)其疾病發(fā)展演變的形式有綜合征演進(jìn)和分期演進(jìn)，前者如門脈性肝硬化，當(dāng)病情

發(fā)展到脾大貧血，脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)明顯時，可冠以斑替綜合征；此后又出現(xiàn)了門脈高壓和臍

靜脈開放并伴有血管雜音，構(gòu)成克一鮑綜合征；待到晚期發(fā)生了腎功能衰竭，又出現(xiàn)肝腎綜

合征；如出現(xiàn)肝昏迷，就陷入肝一腦綜合征等.后者如流行性出血熱，臨床上可分為發(fā)熱期、

低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期等5期(但可交叉重疊)。

(2)從疾病病理演進(jìn)的特征來說，一般有下列幾種情況：①周期性變化，如周期性中

性粒細(xì)胞減少癥，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少呈周期性發(fā)作，一般間歇為3周(15-35天)發(fā)作

期持續(xù)3-10大，出現(xiàn)血液學(xué)及臨床癥狀的一系列改變，而進(jìn)入間歇期則恢復(fù)正常。其發(fā)作

情況常隨時間推移而逐漸減輕，并于5-10年內(nèi)完全緩解；②反復(fù)性變化，包括受癥狀、李

節(jié)和條件影響的各種反復(fù)現(xiàn)象。如支氣管哮喘，多受季節(jié)的影響，以秋冬季發(fā)作多見，而至

春夏季緩解心進(jìn)行性變化，癥狀往往由輕到重，由簡單到復(fù)雜，根據(jù)臨床發(fā)病急緩，又可分

為急進(jìn)性與慢性進(jìn)行性，前者如急進(jìn)性腎小球腎炎，后者如局灶硬化性腎炎；④遷延性變化，

癥狀隱伏連綿，在一定誘因下又復(fù)發(fā)加重，如慢性遷延性肝炎。

在疾病過程中，各個階段都有其自身特點(diǎn)，作為疾病的本質(zhì)貫穿于疾病的演進(jìn)全程。診

斷思維必須使主觀認(rèn)識符合不斷變化著的客觀情況，同時要用疾病發(fā)展的階段性與連續(xù)性相

統(tǒng)一的觀點(diǎn)，來認(rèn)識和處理醫(yī)師所觀察到的臨床現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，家庭和社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)

師對患者病前的一般健康狀況及病后康復(fù)情況了解比較清楚；綜合醫(yī)院醫(yī)師對病人危重?fù)尵?/p>

及住院期間的情況了解比較清楚；?？漆t(yī)師對自己專科范圍內(nèi)的疾病認(rèn)識比較清楚，而對所

管病人同時并存的專科外疾病卻了解較少；下級醫(yī)院醫(yī)師由于受設(shè)備條件的限制，對一些少

見病和疾病的非典型性病象常不太熟悉。即使是對一個住院病人，也往往由于工作交接班，

一位醫(yī)師對病人的前段情況熟悉，而另一位醫(yī)師對病人的后段變化比較了解。以上說明，醫(yī)

師對一個具體的病人的病情了解是受就診接觸的時間、方式所限制的，就他所得到的直觀材

料來說，總是具有一定的片斷性特點(diǎn)，總是難免有一定的局限性。因此，診斷思維必須對各

次就診情況、各種檢查結(jié)果、各院所下結(jié)論有一個統(tǒng)一的分析和判斷，尤其是對某些相互矛

盾的資料要做出客觀正確的解釋和評價,所有這些都離不開對病程演進(jìn)的階段性與連續(xù)性的

正確理解與認(rèn)識。

4.病情分析

病情是指疾病變化的情況。

病情分析一般包括：分析發(fā)病的緩急，病情的輕重，典型癥狀的有無，資料的陽性與

陰性等。病情分析要堅持具體病情具體分析的思維原則。例如，典型的急性心肌梗死大多數(shù)

表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨后劇烈疼痛，這種典型癥狀能提供比較充分的確診依據(jù)。但有的病人

不那么典型，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。因此，具體病情具體分析極為重要。

三、臨床思維與體征資料的搜集

體征是臨床醫(yī)生檢查病人時查出的病理形態(tài)的改變。體征資料即醫(yī)生查體所見，是比

較客觀的臨床資料。系統(tǒng)地查體是搜集病史資料的延續(xù)，是全面占有病史資料的過程，也是

擴(kuò)展思維視野的過程。

1.查體的作用和局限性

查體的重要作用表現(xiàn)在：

①查體是獲得體征資料的基本方法，可避免先人之見，有時可獲得意外發(fā)現(xiàn)。

②是醫(yī)生早期獲得客觀診斷依據(jù)的重要途徑。體征資料是醫(yī)生親眼所見的客觀證據(jù)，它

可以彌補(bǔ)患者主訴的不足。

③查體具有核實(shí)病史資料的意義。

體格檢查是病史采集的繼續(xù)，是豐富感覺經(jīng)驗并使其上升為理性判斷的過程。仔細(xì)的問

診常可提供病人患有什么系統(tǒng)疾病以及該疾病的重要線索或根據(jù)，而全面的體格檢查有助于

進(jìn)一步推斷病人所患疾病的病情嚴(yán)重程度或發(fā)現(xiàn)病史中未提及的新線索。直接接觸和觀察患

者，可形成直觀、具體和完整的第一手資料，是醫(yī)生親眼所見的客觀證據(jù)，也是早期獲得客

觀診斷依據(jù)的重要途徑，可以彌補(bǔ)患者主訴的不足。一份優(yōu)良的病史和體檢記錄，經(jīng)過綜合

整理，分清主次，有所取舍側(cè)重，融會貫通，重點(diǎn)突出，就能顯示其內(nèi)在聯(lián)系，反映疾病在

具體患者身上的發(fā)生、發(fā)展過程。由于體檢不需要太復(fù)雜的器械，具有直觀。全面、方便而

快捷等優(yōu)點(diǎn)，尤其情況緊急時，更具有不可替代的重要作用。

查體的局限性：表現(xiàn)在體征資料只反映病人局部的、靜止的征象，不能反映疾病的過程

性及其來源。例如發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，并不能提示它從何而來，更不能顯示肝脾何時開始腫大，

進(jìn)展快慢。要克服這種局限性，必須將各種局部體征聯(lián)系起來進(jìn)行全面系統(tǒng)地考察，必要時

有選擇性地進(jìn)行實(shí)驗室檢查或其它特異性檢查。

疾病固然是一個有規(guī)律的自然過程，但醫(yī)生往往不能等待矛盾的充分暴露，所以再詳細(xì)

的體檢資料反映的也只能是病人局部的靜止征象。環(huán)境因素亦能影響體檢結(jié)果，如光線色調(diào)

的明暗、空氣清新的程度、是否安靜等不但能妨礙正確的觀察，有時還會造成錯覺，如在黃

色燈光下鑒別黃疽是不可能的；病人的因素如異病同征和同病異征，或體位不當(dāng)，亦能影響

診查的效果甚至難以識別；醫(yī)生心境不良，或感官有生理缺陷，更會影響檢診結(jié)果。

2.查體要在臨床思維引導(dǎo)下進(jìn)行

查體本身是一種技術(shù)操作，但離不開臨床思維的引導(dǎo)。例如，查什么、怎么查、為什么

查等問題，實(shí)質(zhì)上是思維判斷的結(jié)果。查體始終是和臨床思維結(jié)合在一起的，是一個邊查邊

想、邊想邊查的過程。醫(yī)生從病史調(diào)查中形成初步臨床印象后，便在這種印象的引導(dǎo)下有的

放矢地進(jìn)行查體，以驗證自己的臨床印象或補(bǔ)充、修改最初的臨床印象即臨床假說。

在臨床思維引導(dǎo)下正確查體一般要注意以下幾點(diǎn)：

①要貫徹全面查體和重點(diǎn)查體相結(jié)合的原則。在全面查體的前提下，突出與病情有關(guān)

的部位和項目進(jìn)行重點(diǎn)查體，能使醫(yī)生在短時間內(nèi)獲取有價值的信息，對迅速作出正確判斷

和及時處理十分重要，特別是急重癥病人。如病人病情危重，不允許作詳細(xì)的檢查時，則應(yīng)

根據(jù)主訴作重點(diǎn)檢查，明確診斷方向，立即進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行全面檢查。

②既注意發(fā)現(xiàn)主要體征，又注意伴隨的相關(guān)體征。主要體征能提示診斷思維的方向，

而結(jié)合相關(guān)體征進(jìn)行分析，則能起到排除或肯定某種疾病的作用，將二者結(jié)合起來對診斷和

鑒別診斷十分重要。

③既要有意識地去發(fā)現(xiàn)陽性體征，也要注意陰性體征的意義。陽性體征是診斷的正面

依據(jù)，陰性體征是進(jìn)行鑒別的重要資料”由于每個人的心理感受不同，因而有的人局部病變

不是十分嚴(yán)重，但全身癥狀卻十分明顯，或者相反，局部病變很嚴(yán)重，而全身表現(xiàn)卻不顯著。

要注意身體各個解剖部位間的辯證關(guān)系，仔細(xì)查找疾病是局部病變引起的全身表現(xiàn)，還是全

身性疾病引起的局部表現(xiàn)，抓住了主要矛盾，才不會誤診誤治。

④注意搜索隱性體征。明顯的體征容易發(fā)現(xiàn)，而隱性體征容易被忽略，而有時恰恰是隱

性體征起著關(guān)鍵性的作用。著名臨床學(xué)家張孝騫講過一個病例：有一個病人，因為找不到他

高血壓的原因，診斷為“原發(fā)型高血壓。”后來偶然發(fā)現(xiàn)他外耳道有一個小結(jié)節(jié)，病人自己沒

有感覺到，醫(yī)生當(dāng)時也沒有注意這個體征。但他沒有放過這個“意外”癥征，經(jīng)外科及耳鼻喉

科檢查，發(fā)現(xiàn)這是一種交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，它是頸靜脈的一個瘤子，通過頸靜脈孔到領(lǐng)內(nèi)，

再從外耳道長出來。以后經(jīng)手術(shù)證實(shí)，病人的高血壓就是這個瘤子引起的。

四、實(shí)驗室檢查的選擇和評價

實(shí)驗室檢查包括常規(guī)檢查、特殊檢查、影像檢皆及其它輔助檢查。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的

發(fā)展，大量特異性強(qiáng)、靈敏度高的臨床醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)與方法不斷出現(xiàn)，檢驗范圍不斷擴(kuò)大，

深化了臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，推動了臨床思維的發(fā)展，提高了臨床診斷的準(zhǔn)確性。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論的發(fā)展和新技術(shù)革命成果的產(chǎn)生，新型的醫(yī)學(xué)診斷儀器、設(shè)備不

斷地被發(fā)明創(chuàng)造和推廣應(yīng)用，使臨床觀察的直接性進(jìn)一步增強(qiáng)，促進(jìn)了診斷技術(shù)水平的提高，

使診斷日益達(dá)到早期性、準(zhǔn)確性，診斷定位與定量日益精確，從細(xì)胞水平發(fā)展到分子水平，

給醫(yī)學(xué)診斷帶來了革命性的變化，對于病情觀察、療效觀察亦提供了更多的客觀依據(jù)，深化

了醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，成為診治病人的重要手段。

1.實(shí)驗室檢查的作用和局限性

現(xiàn)代醫(yī)院中，自動化、微量化、數(shù)字化和智能化的實(shí)驗室檢查技術(shù)與方法的發(fā)展和應(yīng)用，

對推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了重要作用。

實(shí)驗室檢查的作用：

①實(shí)驗室檢查是輔助診斷的重要手段，它深化了醫(yī)生對疾病的認(rèn)識。

②實(shí)驗室檢查能提供更多有價值的臨床資料，補(bǔ)充病史和查體的不足。

③能幫助確定疾病的性質(zhì)、程度和進(jìn)行鑒別診斷。

但是，實(shí)驗室檢查既有重要作用又有一定的局限性，應(yīng)該用辯證的思維方法去看待，不

能將實(shí)驗室檢查定程度上的客觀性和精確性絕對化，盲H濫用或片面依賴特殊檢查，而忽

視臨床思維過程中的其它環(huán)節(jié)。

2選擇實(shí)驗室檢查方法的思想原則

①目的性原則，即要從診斷的實(shí)際出發(fā)，有目的有針對性地選擇檢查項目。如檢驗臨

床印象（假說）或探求臨床思維的新線索等。具體選擇檢查方法時可以多間幾個為什么，如

為什么要做這項檢查？該項檢查的特異性如何？有什么臨床意義？估計會有什么發(fā)現(xiàn)等等。

②程序性原則，即一般應(yīng)按照一定的程序選擇檢查項目。

其一，簡易的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查。遵循簡易的檢查先于復(fù)雜的檢查、元創(chuàng)的檢查先

于有創(chuàng)的檢查、較低層次的檢查先于高層次的檢查、特異性強(qiáng)的檢查先于特異性不強(qiáng)的檢查

這一循序漸進(jìn)的原則。在能獲取患者疾病的正確診斷的前提下，盡量選用適宜的、簡便的。

無害的檢查儀器設(shè)備，以獲得優(yōu)化的診斷效果。

其二，無創(chuàng)傷性檢查應(yīng)先于創(chuàng)傷性檢查。

其三，先特異性強(qiáng)的檢查，必要時再輔助以特異性不強(qiáng)的檢查，不能靠大撒網(wǎng)來碰運(yùn)氣。

應(yīng)根據(jù)病人的診斷指征，有計劃、有目的地選擇必要的適宜的輔助檢查項目，該做的檢查一

定要做，否則是失職行為；不該做的檢查堅決不做。

其四，高技術(shù)檢查不應(yīng)排斥行之有效的常規(guī)檢查，切忌盲目追求高技術(shù)檢查。經(jīng)濟(jì)性原

則主要是由于我國還是發(fā)展中國家，人民還不很富裕，政府和人民的醫(yī)療資金還很有限，因

此，對輔助檢查的選用不能一味追求高.精、尖。應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要，選擇適宜的、經(jīng)濟(jì)的輔

助檢查手段，在基本不影響檢查結(jié)果的前提下，遵循費(fèi)用少的檢查先于費(fèi)用高的檢查這一經(jīng)

濟(jì)性原則.這既符合臨床診斷的要求，又符合患者和國家整體利益。

3.正確看待實(shí)驗室檢查結(jié)果

任何精細(xì)的實(shí)驗室檢查都不能避免假陰性或假陽性，醫(yī)生切不可用輔助檢查代替臨床

思維，對檢查結(jié)果輕率地做出判斷。

①要正確看待檢查結(jié)果的正常和異常。一般來說，實(shí)驗室檢查反映了患者體內(nèi)某些形

態(tài)，生理和生化等方面的改變，是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)。有些檢查可以肯定或排除某種

疾病。但由于實(shí)驗室檢查不可避免地帶有一定的局限性，因此必須依靠醫(yī)生正確的臨床思維

來把握。

其一，不能把某項檢查結(jié)果孤立起來，絕對肯定或絕對否定，而要結(jié)合病史和查體進(jìn)行

綜合分析，對任何檢查結(jié)果的可信度都要有分析的看待，它要受到檢查部位、標(biāo)本采集、試

劑的配制、儀器的精度和靈敏度、方法的特異性、操作的程序和規(guī)范等許多因素的干擾和影

響。此外，還有對實(shí)驗室檢查結(jié)果作出判斷的人的因素。醫(yī)生決不能依賴實(shí)驗室資料的堆積

來解決問題，而忽視細(xì)心觀察和臨床思維的價值。

即同一種儀器檢查的結(jié)果可以是多種疾病所共有的表現(xiàn)，如肝囊腫和肝膿腫在超聲檢查

或同位素造影中有時不易區(qū)分，檢查結(jié)果往往相同。因此，需要通過結(jié)合臨床表現(xiàn)來鑒別（如

以是否發(fā)熱等臨床癥狀來區(qū)別或通過穿刺來證實(shí)）。

同一種疾病的不同患者用同一種儀器檢查，也可以得到不同的檢查資料，如肺結(jié)核的X

線檢查結(jié)果在不同病人身上往往大不相同，可表現(xiàn)為陰影、空洞、鈣化點(diǎn)等，這些也需要結(jié)

合臨床是否有午后低熱、乏力、接觸史等表現(xiàn)及菌檢、結(jié)核菌素試驗■等手段來與其他疾病區(qū)

分。

其二，當(dāng)檢查結(jié)果與臨床所見不一致時，要做必要的重復(fù)檢查，并比較其結(jié)果有無變化。

例如，粟粒性肺結(jié)核在發(fā)病初期，X線胸片上并不出現(xiàn)病灶。一般病程三周以上胸片肺野內(nèi)

才可見大小一致、分布均勻的細(xì)小顆粒狀病變。在這種情況下，如果臨床所見有肺淋巴結(jié)腫

大，就應(yīng)該重復(fù)涂片檢查或做胸片?？傊?，對檢查結(jié)果的正常與否，必須具體情況具體分析。

②要根據(jù)疾病的發(fā)展變化來分析實(shí)驗室檢查結(jié)果。

一是要處理好疾病發(fā)展的動態(tài)和檢查結(jié)果靜態(tài)之間的矛盾，必要時重復(fù)有意義的檢查。

二是要結(jié)合病史和查體進(jìn)行動態(tài)分析。例如，傷寒病患者自發(fā)病第二周后，血清凝集

試驗的陽性率才顯著升高。對傷寒病的這個有規(guī)律性的動態(tài)變化，就必須注意用動態(tài)的觀點(diǎn)

去分析。

4.實(shí)驗室檢查結(jié)果的評價

①實(shí)驗室檢查結(jié)果的正常和異常是有條件的，某項檢查結(jié)果是一定條件下的結(jié)果。例

如，機(jī)體的不同的反應(yīng)性、生理病理情況的復(fù)雜性、檢查方法的靈敏度和特異性的有限性、

不同的病癥有時可以得出相同結(jié)果的類同性等等。無條件的檢查結(jié)果是不存在的。

②實(shí)驗室檢查結(jié)果的正常與異常是相對的而不是絕對的。

其一，以數(shù)字為報告形式的各種檢查結(jié)果的正常值,是經(jīng)過統(tǒng)計處理的一個大致的范圍，

沒有絕對分明的正常和異常的界限。

其二，以陰性和陽性為報告形式的檢查結(jié)果，雖然界限分明，但有時卻不能完全排除陰

性結(jié)果無病。例如，肝腫塊直徑在2cm以下，肝掃描就可能出現(xiàn)陰性。同樣，陽性結(jié)果也不

能完全肯定存在某病。例如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是陽性，也有少數(shù)是陰性。

③實(shí)驗室檢查結(jié)果的正常與否具有時間性。目前搬的輔助檢查只能反映機(jī)體僻間

的狀態(tài)，且多數(shù)偏重于局部，不能反映機(jī)體的變化過程。

實(shí)驗室檢查結(jié)果的性質(zhì)表明，無論何種輔助檢查都不能代替問病史和查體，對輔助檢查

的結(jié)果必須結(jié)合病史和體征資料進(jìn)行綜合分析。熟練地掌握問診和查體的藝術(shù)與方法，不斷

提高臨床思維能力，是臨床醫(yī)生的基本功。臨床上輔助檢查還會受到標(biāo)本采集、檢查環(huán)境、

化學(xué)試劑純度、儀器精密度和操作技術(shù)的掌握程度等許多因素的制約，其結(jié)果也可能會出現(xiàn)

種種誤差。因此，如果過分依賴儀器輔助檢查，難免會出現(xiàn)誤診，給患者帶來痛苦和不利。

這就要求醫(yī)生在利用儀器進(jìn)行輔助檢查時，首先，對檢查結(jié)果的分析必須以發(fā)揮人的主觀能

動性為前提。所有的輔助檢查儀器和方法都要靠人去掌握和應(yīng)用，不管輔助檢查儀器發(fā)展到

什么水平，人在認(rèn)識疾病過程中的主觀能動作用是任何輔助檢查儀器所替代不了的。其次，

必須通過綜合分析對檢查結(jié)果做出正確評價。由于疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性、多樣性、個體的差異

性及儀器檢查的局限性，臨床醫(yī)生面對儀器輔助檢查的診斷結(jié)果，必須結(jié)合臨床癥狀、體征、

病史等要素對儀器檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，處理好疾病發(fā)展的動態(tài)和檢查結(jié)果的靜態(tài)之間的

關(guān)系。當(dāng)檢查結(jié)果與臨床所見不一致時，可做必要的重復(fù)檢查，并比較其結(jié)果有無變化，只

有這樣才能得出正確的診斷結(jié)論.

第二節(jié)臨床診斷思維

診斷是指醫(yī)生對其患者的疾病所做的結(jié)論或認(rèn)定，是對疾病的?種判斷。它是醫(yī)生通過

病情、體征及其它檢查手段來判斷病人所患疾病的一種特殊的認(rèn)識過程，是通過疾病的表現(xiàn)

來認(rèn)識疾病的屬性的種程序。實(shí)現(xiàn)這一程序必須具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識和一定的臨床經(jīng)驗，

掌握對病情、體征進(jìn)行周密檢查的技術(shù)手段及臨床診斷思維方法和藝術(shù)。

完整的診斷應(yīng)包括致病的原因、主要病損部位、損傷的性質(zhì)和程度以及病人的狀態(tài)。

診斷思維是醫(yī)生在臨床診斷過程中運(yùn)用思維工具來進(jìn)行的思維，是各種思維形式和思維

方法包括邏輯思維和非邏輯思維在臨床診斷中的綜合運(yùn)用。

一、診斷的基本原則

診斷原則是指在考慮一個病人的臨床結(jié)論時所應(yīng)遵循的一些規(guī)則。這些規(guī)則帶有普遍的

指導(dǎo)意義，在臨床診斷中必須予以重視。

(-)早期診斷原則

1.早期診斷的含義：是要求抓緊時間及時作出初步診斷以指導(dǎo)治療，同時又要看到疾病

是一個不斷發(fā)展的過程，因而診斷也是一個相應(yīng)的過程,要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)進(jìn)行動態(tài)觀察。

2.早期診斷的特點(diǎn)：強(qiáng)烈的時間觀念，密切注視病情的演變。

3.早期診斷的必要性：這是由救死扶傷時間的緊迫性決定的。臨床工作有很強(qiáng)的時間性，

時間就是生命，特別是危重病人，必須在很短的時間內(nèi)作出判斷并實(shí)施治療。在時間上不可

能無限制地觀察下去，臨床醫(yī)生也不可能對患者進(jìn)行多種多樣的檢查，而只能有目的有選擇

地進(jìn)行某些項目的檢查，這就決定了臨床判斷往往要在根據(jù)不夠充分的基礎(chǔ)上作出，因而使

臨床診斷思維帶有概然性。

4.早期診斷原則對醫(yī)生的要求：

一是要迅速抓住關(guān)鍵性體征有針對性有選擇地做少量檢查，在根據(jù)不充分的基礎(chǔ)匕迅速

作出臨床判斷。

二是要運(yùn)用經(jīng)驗和直覺思維。特別是急癥的診斷，要求醫(yī)生迅速啟動診斷思路。

(-)個體化診斷原則

臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是患病的個體。疾病固然有其共同的特征，但它表現(xiàn)在每一個病人身

上都會有所不同。正如著名醫(yī)學(xué)家張孝賽所說：“每一個病人都是一個獨(dú)特的個體，每一例

病人的診療過程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過程”。強(qiáng)調(diào)臨床思維的個體性，并不否認(rèn)共性規(guī)

律的指導(dǎo)作用，而是要從每一個病人的實(shí)際出發(fā)利用共性規(guī)律。

1.個體化診斷的含義：診斷過程中要在?般理論的指導(dǎo)下，著眼于個體疾病的差異性和

對發(fā)病情況作具體分析，針對其具體的特點(diǎn)進(jìn)行診斷。

2.個體化診斷原則的根據(jù)：這是由患者與患者之間個體的差異性決定的。每一個病人都

是一個獨(dú)特的個體，沒有兩個疾病的表現(xiàn)完全相同的病人。每個人的生物基因、社會文化環(huán)

境、社會閱歷、生活方式、個體行為與個性等生物、心理、社會特質(zhì)都是與眾不同的研究對

象。

3.個體化診斷原則對醫(yī)生的要求：不能公式化地照搬書本理論，見病不見人。要具體分

析疾病矛盾中的個性與共性及其相互聯(lián)系。疾病的表現(xiàn)可因地因人而異，既可同病異癥也可

異病同癥，必須結(jié)合患者的性別、年齡、職業(yè)，發(fā)病季節(jié)與地區(qū)進(jìn)行具體分析。醫(yī)師的思維

要具有廣闊性、連續(xù)性和預(yù)見性規(guī)造性，靈活敏捷地應(yīng)對每個臨床問題，針對不同的病因、

病癥、病情和病程做出符合個體化特征的診斷。例如，同樣是便血，對小兒來說可能是直腸

息肉；對老年人來說如平時無痔便血則可能是直腸癌；而對青年人來說則可能是痔瘡。

(三)辯證綜合診斷原則

1.辯證綜合診斷的含義：就是要全面地進(jìn)行病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷，

全面掌握疾病的特性。診斷序列：病因診斷應(yīng)放在診斷的第一位，它指明致病因子及其所引

起的疾病，說明疾病的基本性質(zhì)，對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防和治療都有指導(dǎo)性意義。病理

形態(tài)診斷又稱為病理解剖診斷，它指出病變部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變，列在診斷

的第二位。病理生理診斷亦即功能診斷，表明其引起的功能改變，列在診斷的第三位。病理

生理的變化反映病變臟器的功能，不僅對整個機(jī)體有影響，同時也是判定患者勞動能力的主

要依據(jù)。還有一些疾病需要進(jìn)行分期、分型診斷，不同的疾病分期、分型，其治療方法與預(yù)

后有所不同，故也應(yīng)診斷中表示出來.

2.辯證綜合診斷原則對醫(yī)生的要求：

一是要對疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)地了解，并對這些表現(xiàn)作出正確的解釋。

二是要全面掌握患者及其疾病矛盾的特殊性。既要判定疾病特異性、病因特異性和病理

過程的特異性，又要判定個體整體反應(yīng)狀態(tài)的特異性；既要注意病因?qū)W診斷，又要注意發(fā)病

學(xué)診斷。

三是要具體分析判定疾病諸矛盾之間的關(guān)系。具體分析疾病外因和內(nèi)因的關(guān)系、損害與

抗損害的關(guān)系，各子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，各調(diào)控系統(tǒng)與受控系統(tǒng)的關(guān)系，揭示矛盾諸方面的關(guān)

系及其在疾病發(fā)展過程中的變化。

二、診斷的辯證思維

由于疾病的復(fù)雜性，在診斷疾病的過程中，醫(yī)生要從紛繁復(fù)雜的疾病征象中，把眾多的

疾病互相區(qū)別開來，確認(rèn)是這種疾病而不是那種疾病，不僅離不開邏輯思維和非邏輯思維形

式。規(guī)則和方法的運(yùn)用，還需要應(yīng)用辯證邏輯的思維形式和關(guān)系范疇等來反映疾病矛盾的特

殊本質(zhì)。

（-）疾病征象的辯證分析

1.一般病癥與特殊病癥

①特殊病癥的含義和特點(diǎn)：

特殊病癥是指在某疾病中發(fā)生率高，而在其它疾病中發(fā)生率較低，癥狀穩(wěn)定性較強(qiáng)的疾

病現(xiàn)象。

其特點(diǎn)是異病異癥，有利于從疾病的特殊本質(zhì)上區(qū)分疾病。例如，急性肺水腫咳粉紅色

泡沫痰，大葉性肺炎咳鐵銹色痰，心包炎中的心包摩擦音等。

②一般病癥的含義和特點(diǎn)：

一般病癥是指對某一疾病沒有多大特異性，且變異性較大的疾病現(xiàn)象，如頭昏、乏力、

惡心、嘔吐等。

其特點(diǎn)是在一些場合表現(xiàn)為異病同癥，在另些場合則表現(xiàn)為同病異癥，因此需要進(jìn)行

鑒別診斷。

③正確把握一般病癥和特殊病癥的關(guān)系：大多數(shù)疾病都有特殊病癥和一般病癥兩個方

面的表現(xiàn)，二者的區(qū)別是相對地。例如，結(jié)核性腦膜炎，腦脊液蛋白增高、糖與氧化物減低

是它的特殊病癥，但又有腦膜刺激癥等一般病癥。而對于腦膜炎來說，腦膜刺激癥則是它的

特殊病癥。

特殊病癥表現(xiàn)為異病異癥，它是一疾病區(qū)別于其他疾病的特殊本質(zhì)所在；而一般病癥則

往往在一些場合表現(xiàn)為異病同癥，在另一些場合則表現(xiàn)為同病異癥，故認(rèn)識它們中的共性與

個性的關(guān)系，是正確進(jìn)行鑒別診斷的基礎(chǔ)。異病同癥，表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)的聯(lián)系與外露信息的共

同性.即矛盾的共性與普遍性；而同病異癥是疾病的個性、非典型性與偶然性。

欲要在診斷思維中恰當(dāng)?shù)匕盐找话悴“Y與特殊病癥的矛盾，就要注意以下幾點(diǎn)：①要

重視抓特殊病癥，因為抓住特殊病癥可使診斷思路簡化，易于把握疾病的本質(zhì)；②在抓特殊

病癥的同時，不能忽略一般病癥，因為有了一般病癥，才能增強(qiáng)特殊病癥的可靠性；因此要

注意通過一般病癥去抓特殊病癥；③注意特殊病癥與一般病癥的聯(lián)系與關(guān)系，不可拘泥于其

中一方，而忽略另一方.由于各種疾病存在著共同的規(guī)律，個性中有共性，臨床診斷中應(yīng)當(dāng)

首先認(rèn)識異病同癥（抓共性），從異中發(fā)現(xiàn)同。從個別到一般，即從主要癥狀體征出發(fā)，提

出可能的疾病，進(jìn)而討論建立診斷的步驟和依據(jù)（粗綜合征），再以疾病的共同規(guī)律為指導(dǎo)，

去深入探究疾病的個性（細(xì)綜合征），即從一般到個別，具有更重要的意義。事實(shí)上，一個

有經(jīng)驗的醫(yī)師，常先把某一患者的臨床表現(xiàn)清楚地歸納為一個概念明確的臨床綜合征，然后，

緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，經(jīng)過反復(fù)思考，不斷驗證，從而通過一條比較簡化的診斷思路獲得正確

診斷。相反.若不能把特殊病癥和一般病癥綜合為一個綜合征，或拘泥于尋找特殊病癥，或

停留于一般病癥不去深入挖掘特殊病癥，都只能給診斷思維帶來混亂，甚至可能延誤診斷。

怎樣恰當(dāng)?shù)匕盐斩叩年P(guān)系？

一是要通過一般病癥去抓特殊病癥。重視特殊病癥可以簡化診斷思路，易于把握疾病

的本質(zhì)。

二是抓特殊病癥時應(yīng)結(jié)合一般病癥進(jìn)行鑒別。例如，當(dāng)病人存在腦膜刺激癥即腦膜炎

的特殊病癥時，尚不能肯定是何種腦膜炎，而一旦結(jié)合患者全身結(jié)核病所表現(xiàn)的一般病癥，

則可增強(qiáng)特殊病癥對診斷結(jié)腦的可靠性。

三是可以把特殊病癥和一般病癥歸納為一個綜合征結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行思考。

2.典型征象與非典型征象

①典型和非典型征象的含義：典型征象是具有一定的確定性和特異性的疾病現(xiàn)象。它

是從多種現(xiàn)實(shí)原型中概括出來的標(biāo)準(zhǔn)模式，一般在起病及發(fā)作方式。病變部位、病象組合及

特征、持續(xù)時間及演變趨勢等方面具有一定的特征性。非典型征象是不那么確定的、缺乏特

異性的疾病現(xiàn)象。

②掌握典型征象的意義：典型征象是從紛繁復(fù)雜的疾病表現(xiàn)中概括出來的共性特征，

以這種共性特征為指導(dǎo)進(jìn)一步認(rèn)識個性特征，這是用歸納法中的求同法來認(rèn)識疾病，其意義

就在于：第一有利于抓住疾病的主要特征，將不同的疾病區(qū)別開來。診斷學(xué)中各種疾病的診

斷標(biāo)準(zhǔn)，就是以疾病的典型癥狀為基礎(chǔ)制定的，目的就是便于區(qū)分疾病。第二有利于較早、

較迅速、較準(zhǔn)確地診斷疾病。

③確認(rèn)非典型征象的意義：確認(rèn)非典型征象是用歸納法中的求異法來認(rèn)識疾病。具有

非典型性、個體性、變異性的征象是不同個體疾病的本質(zhì)表現(xiàn)，是鑒別診斷的基礎(chǔ)。由于診

斷的對象始終是具有個體差異性的具體病人，而未受現(xiàn)全病程的早期疾病表現(xiàn)往往不典型，

因而確認(rèn)非典型征象的意義更為重要。

④典型與非典型征象的關(guān)系：其一，典型征象與非典型征象的區(qū)別具有相對性。一是

典型之中包含有不典型，它是一個不完全歸納的統(tǒng)計結(jié)果。例如，某征象在某疾病表現(xiàn)中占

83.3%,這就不包括全部的個體，因此，缺乏某一典型征象，不能排除某一疾病的存在；

二是同一疾病中既存在典型征象又存在非典型征象，二者不能偏廢。其二，典型與非典型征

象是可以變異的。例如，大葉生肺炎的基本病變，是肺大葉的急性滲出性炎癥。因此，臨床

上以急劇發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咳鐵繡色痰、肺大葉實(shí)變體征、X線檢查呈大片致密

陰影為典型表現(xiàn)。但是，近些年來，山于抗生素的大量應(yīng)用，使病變局限于較小的范圍，侵

犯整個肺大葉的極為少見。較多地表現(xiàn)為局灶性肺實(shí)變體征和X線檢查呈小片狀陰影。這在

過去被認(rèn)為是非典型表現(xiàn)，而現(xiàn)在已成為大葉性肺炎的典型表現(xiàn)了。

（二）診斷的辯證思維方式

1.常見病與罕見病按診斷概率的大小，臨床上經(jīng)常遇到的是常見病、多發(fā)病，但疾

病的概率并沒有排除少見或罕見病的存在。因此，在臨床診斷思維中必須處理好這對范疇的

關(guān)系。既要首先考慮常見病多發(fā)病，又要適當(dāng)考慮罕見病。接診斷概率的大小依次推進(jìn)：先

考慮常見病多發(fā)病，較少誤診；后適當(dāng)考慮罕見病，就不會因為“想到的可能性太少”而誤診。

常見與罕見的區(qū)分是相對的，它們之間是相比較而存在的。深刻理解了常見病，才能認(rèn)識罕

見?。徽J(rèn)識了罕見病，反過來又可以加深對常見病的理解。主要癥狀或體征進(jìn)行分析作出診

斷時，首先應(yīng)考慮能產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病，但又必須結(jié)合其他資料，如病人

的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)等一起考慮。例如，咽痛的常見病因是咽喉炎，但如

咽痛發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉

的可能，應(yīng)作必要的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷；再如，南方瘧疾多見，北方卻少見；另夕卜

有些男性多患的病，女性卻少見，反之亦然。

臨床上診斷常見病和罕見病容易出現(xiàn)的問題：一是不太注意考慮常見病里面的特殊情

況。二是對罕見病常常缺乏有關(guān)知識和實(shí)踐。因此，提高對常見病的臨床思維能力和診斷水

平，有助于對少見病或罕見病的辨認(rèn)；加強(qiáng)對少見病或罕見病的認(rèn)識，有助于對常見病的鑒

別診斷。

2.一元病論與多元病論一元病論或單一病理學(xué)原則是指用一種疾病來統(tǒng)一解釋臨

床現(xiàn)象；相對于一元病論而言的多元病論，是指用多種疾病來解釋不同的臨床現(xiàn)象。在多數(shù)

情況下，一個病人某一特定時期總是患一種病或一個疾病系列的可能性大，而同時患兩種疾

病或疾病系列的可能性小，這是診斷概率在具體病人身上的體現(xiàn)。但是，在臨床實(shí)踐中也有

多種疾病共存的、需要用多元病論才能解釋的疾病事實(shí)。然而近年來的臨床實(shí)踐與病理解剖

資料對單純用一元病論的思維方式提出了挑戰(zhàn)，并證明了在不少情況下還必須用多元病論來

解釋病人的癥象。突出的證據(jù)是，病理尸檢證明，臨床診斷偏少，而病理診斷偏多，即臨床

誤診率和漏診率較高。如何理解和解釋這一矛盾？基本的原因是：①臨床診斷只抓住了就診

期的主要疾病，就診科室內(nèi)的疾病，而對病人一生的疾病與他科疾病未予充分診斷；②患者

存在多種疾病時，往往出現(xiàn)主要癥狀掩蓋次要癥狀，而出現(xiàn)漏診心醫(yī)師缺乏對病人的系統(tǒng)分

析，片面理解一元病論，認(rèn)為一元病論就是一種病，而未能將所患疾病依原發(fā)、繼發(fā)與伴發(fā)

的關(guān)系而有機(jī)地聯(lián)系成一個疾病系列，從而未能做出完整的診斷。

而在以下幾種情況，更不能滿足一元病論的解釋：①對復(fù)合病因的癥象，不能滿足一元

病論的解釋，如對上消化道出血患者進(jìn)行病因診斷時，就不能以找到一個出血部位的病灶為

滿足，還要仔細(xì)檢查是否同時有多部位的出血灶，才可避免漏診；②對老年人的疾病要注意

用多元病論解釋，因為他們往往有同時并存兩種甚至多種疾病的可能；③對復(fù)雜不典型的疾

病診斷，要注意用多元病論觀察和解釋；④對病程長、演變復(fù)雜的病例診斷，應(yīng)注意用多元

病論解釋，特別是患者已經(jīng)有肯定的慢性疾病存在時，要注意鑒別是舊病復(fù)發(fā)還是新發(fā)疾

病？不可以維持原診斷為滿足，以防漏診新發(fā)疾病。因此，必須運(yùn)用辯證思維處理好二者

之間的關(guān)系。一方面，要盡可能用一種疾病來統(tǒng)一解釋臨床所見，不能孤立地根據(jù)多種癥狀

提出多個疾病的診斷，否則難以指導(dǎo)治療。因為一種疾病可以影響到人體功能的多個方面，

醫(yī)生必須用整體聯(lián)系的觀點(diǎn)來分析病情。即使同時有多種疾病存在，醫(yī)生診斷思維的主要方

向也應(yīng)指向一種主要疾病，抓主要矛盾。另一方面，要從實(shí)際病情出發(fā)，是幾種疾病就應(yīng)該

診斷為幾種疾病，在治療時主次兼顧，而不能把“單?診斷”絕對化，影響整個治療效果。

3.原發(fā)病與繼發(fā)病原發(fā)在甲處的病變繼而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事實(shí)比較普遍，在臨床

診斷思維中，這是一對值得注意的關(guān)系范疇。臨床上的誤診，有許多常常是因為顛倒了原發(fā)

與繼發(fā)的關(guān)系，將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)病變造成的。據(jù)報道，胃癌、胰腺癌等可引起游走性血

栓性靜脈炎，有時因后者表現(xiàn)更為突出而原發(fā)病被漏診。各種肺部轉(zhuǎn)移癌常被誤診為其它疾

病或原發(fā)性肺癌。許多腫瘤可以形成全身廣泛性轉(zhuǎn)移，其中的誤診往往也是因為轉(zhuǎn)移灶的病

象比較突出。正確處理原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系，一是要正確區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病，注意把握二

者的區(qū)別及相并存關(guān)系。二是要把繼發(fā)病與原發(fā)病聯(lián)系起來考慮，既注意現(xiàn)病史又注意既往

史。而要正確區(qū)分原發(fā)病與繼發(fā)病，其一，應(yīng)重視病史的作用點(diǎn)原發(fā)病、繼發(fā)病及其并存

關(guān)系的線索將臨床資料連貫起來進(jìn)行分析、有利于它們之間的區(qū)分。因為原發(fā)病的性質(zhì)往往

決定著繼發(fā)病的發(fā)展趨勢和可能影響的范圍。其二，要注意區(qū)別癥狀表現(xiàn)，許多繼發(fā)病的早-

期癥狀常與原發(fā)病癥狀相互重疊，必須仔細(xì)鑒別。并注意主要病癥演變的先后順序及并發(fā)癥

的不同特點(diǎn)。

4.器質(zhì)性疾病與功能性疾病器質(zhì)性疾病是指組織結(jié)構(gòu)上有病理變化的疾病，它是

功能性疾病病發(fā)展的結(jié)果，是功能性疾病失代償期的表現(xiàn)形式。功能性疾病也稱“官能性疾

病”，一般指在臨床上表現(xiàn)出某一疾病所特有的癥狀，但運(yùn)用目前的檢查技術(shù)一般查不出器

官組織結(jié)構(gòu)上的變化。在臨床實(shí)踐中，器質(zhì)性疾病與功能性疾病這對矛盾經(jīng)常處于運(yùn)動變化

狀態(tài)，給弄清它們之間的區(qū)別和聯(lián)系帶來了困難，需要進(jìn)行辯證分析并從動態(tài)中去把握，一

方面，要看到有些病人有明顯的癥狀，而沒有查出異常體征，但并不一定就沒有器質(zhì)性疾病。

它可能是由于某些器質(zhì)性疾病早期或病變比較小，無明顯異常體征可見。如顱外傷病人可在

受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。另一方面，異常體征也不一定就是由器質(zhì)性疾

病引起。例如，心律增快可以因為情緒激動，期前收縮或心動過速，往往并無心臟器質(zhì)性病

變。

在把握器質(zhì)性疾病和功能性疾病這對矛盾時，要從診斷根據(jù)和矛盾運(yùn)動的實(shí)際出發(fā)。在

臨床診斷中，分析病人的病象是器質(zhì)性的還是功能性的、可能一直要貫穿到診斷的最后。有

時侯兩者可以共存，由于功能性疾病的表現(xiàn)更突出而漏診器質(zhì)性疾病。有時兩者可以合并存

在，由于癥狀相互掩蓋而導(dǎo)致誤診。因此，在處理這一對矛盾時，尤其是在鑒別器質(zhì)性還是

功能性疾病遇到困難時，相對于功能性疾病，應(yīng)優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾??；在沒有充分根據(jù)排除

器質(zhì)性疾病以前，不輕易下功能性疾病的診斷，除非確實(shí)能排除器質(zhì)性疾病。

第三節(jié)臨床判斷與治療決策

臨床判斷是指醫(yī)生在解決病人醫(yī)療問題的臨床實(shí)踐中，對病人病情性質(zhì)和程度的斷定以

及有關(guān)診斷和治療決策。在診斷與判斷的關(guān)系中，判斷作為思維方式之一，對診斷具有包含

關(guān)系；在臨床判斷過程中，從病人陳述到臨床決策，是一個假說和結(jié)論的系列。診斷推理

的基本形式就是診斷假說的提出、評價和擇優(yōu)。

一、臨床判斷的模型、結(jié)構(gòu)和功能

(-)臨床判斷的兩種模型

1.科學(xué)統(tǒng)計模型強(qiáng)調(diào)用概率邏輯或決策理論來分析臨床判斷，排除非邏輯因素。這

方面應(yīng)用較廣泛的是貝葉斯公式診斷模型。不要【貝葉斯(T?Bayes)是18世紀(jì)英國數(shù)學(xué)

家，以他的名字命名的“貝葉斯公式”是概率論中常用的一個公式，又稱“假設(shè)概率公式「1959

年，萊德里(R?S?ledley)和拉斯特德(L?B?Lusted)在《醫(yī)學(xué)診斷的推理基礎(chǔ)》一

文中，把貝葉斯公式用于診斷，得出患者出現(xiàn)了某些癥狀體征，最可能患的是什么疾患的診

斷結(jié)論。這個想法很快就在電子計算機(jī)上實(shí)現(xiàn)了，從而開辟了計算機(jī)輔助診斷的新時代。

貝葉斯公式可幫助醫(yī)生計算在導(dǎo)致一定臨床表現(xiàn)的多種疾病中哪一種疾病的可能性最

大貝葉斯公式的簡單形式如下：

P(D/M)=P()?P(M/D)/P(M)

式中：P(D)為疾病D在人群中發(fā)生的一般概率；P(M/D)為當(dāng)患D時臨床表現(xiàn)M

出現(xiàn)的條件概率；P(M)為臨床表現(xiàn)M在人群中發(fā)生的一般概率；P(D/M)為出現(xiàn)臨

床表現(xiàn)M時患D的條件概率。

貝葉斯公式已得到廣泛應(yīng)用，但一般難以得到準(zhǔn)確的P(D)和P(M)數(shù)據(jù)，同時這個

公式也沒有考慮多種疾病同時出現(xiàn)的復(fù)雜情況。］

概率邏輯是臨床思維中常用的方法，在多種多樣的臨床鑒別診斷方法中，基本上都要考

慮各種疾病發(fā)生概率的大小。首先考慮概率最大的疾病，排除了概率較大的疾病后，再考慮

概率較小的疾病，這種方法稱為除外診斷法。例如，在常見病和少見病的鑒別診斷中，優(yōu)先

考慮常見病、多發(fā)病，若要將常見病、多發(fā)病除外，則必須慎重考慮。這實(shí)際上就是運(yùn)用了

概率論中的一條“小概率事件實(shí)際不可能性原理?！钡怕收撝羞€有一條“小概率事件大數(shù)量

必然原理”，少見病固然很少碰到，但看的病人多了總會有人患的是少見病，不適當(dāng)考慮就

會出現(xiàn)誤診，通過這種概率邏輯或除外診斷，常?？梢哉业椒喜∪苏鎸?shí)情況可能性最大的

疾病，如果取得這種疾病的直接證據(jù)便可確診。

2.藝術(shù)直覺模型強(qiáng)調(diào)臨床判斷是一門藝術(shù)，基于一種不可言傳的知識和技能，不接

受數(shù)學(xué)或邏輯的分析。臨床直覺是在已有知識和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對疾病性質(zhì)等的直接領(lǐng)悟、理

解和判斷。這種領(lǐng)悟、理解和判斷取決于經(jīng)驗的枳累。當(dāng)經(jīng)驗枳累到一定程度即能達(dá)到融會

貫通，直接領(lǐng)悟和判斷。所以，臨床上經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，根據(jù)同樣的癥狀，考慮到的疾病比

經(jīng)驗較少的醫(yī)生要全面得多，命中的可能性也更大。

3.科學(xué)統(tǒng)計模型和藝術(shù)直覺模型的結(jié)合上述兩個對立的模型，實(shí)際上反應(yīng)了臨床判

斷兩個不同的側(cè)血。把兩種模型結(jié)合起來，就可以更好地反應(yīng)臨床判斷。由于臨床判斷的對

象是個別的有思想、有感情的人，是生物心理社會實(shí)體，因此直覺在臨床判斷中具有重要作

用。但直覺并不排斥邏輯，作為直覺產(chǎn)物的直覺假說，從表面上看帶有很大的偶然性，但它

其實(shí)是長期實(shí)踐和思維的結(jié)果，并且直覺假說還必須通過演繹邏輯進(jìn)行論證?？梢?，不論是

邏輯的還是直覺的，都是有規(guī)律可循的。

(二)臨床判斷的結(jié)構(gòu)利功能

1.臨床判斷的結(jié)構(gòu)臨床判斷是為了解決臨床問題，圍繞臨床問題的解決，臨床判斷

的內(nèi)容結(jié)構(gòu)一般由以下四個方面的判斷構(gòu)成，即關(guān)于診斷問題的判斷，關(guān)于治療問題的判斷,

關(guān)于治療方案價值評價的判斷及關(guān)于預(yù)后的判斷。

(1)關(guān)于臨床診斷問題的判斷：在臨床診斷中，醫(yī)生遇到的問題多半是“這個病人可能

有什么?。俊睂@個問題的判斷，需要縮小診斷范圍并運(yùn)用假說——演繹方法?？s小診斷范

圍合理的手段是：準(zhǔn)確地描述癥狀；全面正確地歸納體征：選擇適合的檢驗項目以了解臟器

系統(tǒng)的功能；綜合有關(guān)資料以闡明所屬征群類型；掌握有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制方面的資料等。

對縮小范圍提示的每一個問題尋求解釋，需要運(yùn)用假說一演繹方法.在解決診斷問題中，

提出假說可以縮小問題空間，把“這個病人可能有什么病''這樣一個開放性的問題，變成“這

個病人有疾病X,有疾病Y,還是有疾病Z”這樣一個封閉的、易于解決的問題。假說的提出

使病情資料的搜集有了明確的目的和方向。假說是通過類比、聯(lián)想或直覺等思維方法形成的。

假說形成并獲得了新的資料后(新資料可能支持，也可能不支持假說的判斷)，還要從不同

角度進(jìn)行周密的思考和推導(dǎo)，或?qū)僬f進(jìn)行補(bǔ)充修改，這個過程在臨床病理討論會(CPC)

上往往表現(xiàn)得最典型。由于假說的結(jié)論具有概然性或不確性，因此，必須依靠一定的統(tǒng)計資

料對假說進(jìn)行選擇，利用最佳假說的判斷。嚴(yán)格地說，所有臨床診斷都帶有假說的性質(zhì)。只

有取得了疾病存在的直接證據(jù)，才能算確診。如肺癌病人痰中找到了癌細(xì)胞等。即使這樣，

也只能肯定確實(shí)患有該病，對于該病在體內(nèi)存在、發(fā)展的實(shí)際情況仍只是推測。

(2)關(guān)于臨床治療問題的判斷：開始治療時遇到的問題多半是“對這個病人的病能有咖

些治療？”對這個問題的正確判斷，如果沒有特異的、高度有效的療法，那么價值判斷的比

重比診斷問題更大。醫(yī)生根據(jù)所掌握的各種療法的療效及副作用的知識，結(jié)合病人個體差異

性的考慮，分析、比較各種治療措施的優(yōu)缺點(diǎn)及其比率。設(shè)計并提出所有可供選擇的、重要

的治療措施或方案。

(3)關(guān)于臨床治療方案價值評價的判斷：這里遇到的問題是“對這個病人的病應(yīng)該做什

么詳?shù)闹委?？”這是一個對特定的病人應(yīng)該采取什么樣的特定的治療行動的問題。要正確判

斷對每一個具體的病人什么是最重要的，可以做什么，不可做什么，應(yīng)該做什么，醫(yī)生必須

進(jìn)一步詳細(xì)地了解病人，必須考慮到病人的生活質(zhì)量、個性心理特征、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等，

從而采取一個既有科學(xué)根據(jù)，又有價值判斷的最優(yōu)的治療行動。正因為如此，所以《西氏內(nèi)

科學(xué)》一直都強(qiáng)調(diào)：醫(yī)學(xué)既是一門科學(xué)，又是一門藝術(shù)。

2.臨床判斷的功能臨床判斷的問題結(jié)構(gòu)，決定了它所能發(fā)揮的功能作用。其一，指

導(dǎo)去療行動的功能。臨床判斷對有關(guān)疾病的性質(zhì)的斷定、復(fù)雜關(guān)系的判斷以及治療方案的價

值判斷等，對指導(dǎo)醫(yī)生采取適合于病人的正確的醫(yī)療行動，具有不可替代的作用。其二，解

釋功能。病人的病情資料提示的每個問題，病人的臨床表現(xiàn)等，都需要通過臨床判斷得到

相應(yīng)的解釋。這種解釋包括因果解釋，機(jī)制解釋或發(fā)病學(xué)及治療學(xué)的解釋等。其三，描述和

評價功能。在作出臨床解釋之前，要對病人所患疾病的情況進(jìn)行描述，并依據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識

作出評價，斷定其屬于正常還是異常范圍。臨床判斷的這些功能作用表明，研究臨床判斷對

于提高醫(yī)生的臨床判斷能力，更合理、更有效地解決臨床問題具有重要意義。

二、診斷假說

初步診斷只是一個假說，還需在醫(yī)療實(shí)踐中反復(fù)驗證。由于搜集的資料并不一定完整

無缺，綜合分析也不一定完全合乎實(shí)際，或由于疾病本身的特點(diǎn)還沒有充分表現(xiàn)暴露等原因，

初步診斷可能不夠完善，甚至是錯誤的。疾病過程常常處于不斷變化中，一些臨床表現(xiàn)產(chǎn)生

了，另一些可能消失了；也可能一個疾病痊愈了，另一個發(fā)生了；或者疾病內(nèi)部的矛盾主次

方面相互轉(zhuǎn)化了；而每一次的診斷都只能看到疾病全過程中某一階段、某一片斷，往往要分

析、綜合多個片斷，才能對疾病獲得較完整和明確的認(rèn)識。因此，必須用發(fā)展和聯(lián)系的觀點(diǎn)

進(jìn)行分析。提出初步診斷后，還要在醫(yī)療實(shí)踐過程中不斷地觀察、思考，驗證診斷，及時補(bǔ)

充或更正初步診斷，使診斷更符合客觀實(shí)際，直至最后確定診斷。

（一）臨床醫(yī)學(xué)的“測不準(zhǔn)原理”與論斷假說

1.臨床醫(yī)學(xué)的“測不準(zhǔn)原理”在量子力學(xué)的微觀領(lǐng)域，有一個測不準(zhǔn)關(guān)系，即任何

一個粒子的位置和動量不可能同時準(zhǔn)確測量，要準(zhǔn)確測量一個，另一個就完全測不準(zhǔn)。海森

伯將這個關(guān)系稱之為“測不準(zhǔn)原理”。L?H?史密斯在《西氏內(nèi)科學(xué)》（第19版）“醫(yī)學(xué)是一

門藝術(shù)”一節(jié)中指出，醫(yī)學(xué)像物理學(xué)?樣，也有它的“測不準(zhǔn)原理”。醫(yī)學(xué)實(shí)踐是不精確的，

以后也還會是這樣。他總結(jié)了四個方面的測不準(zhǔn)關(guān)系：①醫(yī)學(xué)所用的檢測工具是個人，因而

是獨(dú)特的，主觀檢測就不可能精確，誰能用數(shù)量確定疼痛或惡心的程度？②通過個性的篩子

濾出的癥狀，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化。③可供應(yīng)用的資料往往是間接的、不

完整的甚至是矛盾的。④病人對治療作出的反應(yīng)也是多種多樣的，而就治療本身，從單純的

安慰到藥物或手術(shù)治療又千差萬別。臨床醫(yī)學(xué)往往是建立在經(jīng)驗和判斷之上。

2.假說是診斷思維的基本形式埃爾斯泰因（A?S?Elstein）根據(jù)其對“臨床推理的

研究”明確指出：“診斷問題用假說一演繹方法來解決?！@種方法在尋求解決辦法的臨床

醫(yī)生建構(gòu)的問題空間以及因而在要收集的資料中提供了很大的靈活性”在臨床診斷中，前來

就診的病人的資料不完備，疾病的臨床表現(xiàn)又十分復(fù)雜，臨床資料的不標(biāo)準(zhǔn)化或臨床醫(yī)學(xué)的

測不準(zhǔn)原理，使不確定性滲透著診斷過程的每一步。這種情況使診斷問題的解決帶有很大的

試探性。正是由于假說在解決科學(xué)問題中能引導(dǎo)人們試探性地前進(jìn)，所以用假說解決診斷問

題是必然的選擇。

3.不可避免的“假說先行”對于臨床診斷假說的提出，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，診斷假說必

須在收集了大量可靠的資料的基礎(chǔ)上才能提出。認(rèn)知心理學(xué)的研究表明，當(dāng)面臨一個復(fù)雜問

題時:信息處理者不可避免地要產(chǎn)生某種概念框架，作為探索問題的解決辦法的最早步驟。

1970年，桑迪弗（Sandifer）攝制了一個精神病人情況的錄相，組織精神科醫(yī)生觀看。錄相

時間為30分鐘。隨著放映時間的增加，不斷向醫(yī)生提供更多的診斷資料，但每隔3—5分鐘停

映片刻，調(diào)查當(dāng)時有哪些醫(yī)生已經(jīng)下了診斷。結(jié)果放映3分鐘后，就有3/4的醫(yī)生形成了診

斷意見。有資料表明，越是有經(jīng)驗的醫(yī)生，初步的印象診斷即診斷假說的形成就越快。這種

情況說明，臨床診斷假說并不是等到掌握了大量資料后才提出的，而已在最初的少量資料的

基礎(chǔ)上就開始了不可避免的假說先行。埃爾斯泰因也看到了這一點(diǎn)，他指出：“在臨床檢查

的最初時期就已利用一些十分有限的資料（與最終收集到的相比）產(chǎn)生了一些有限數(shù)目的假

說……當(dāng)病情檢查繼續(xù)進(jìn)行時，一些初期的假說可能放棄了，一些新的假說又提出了，但是

有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生往往能夠把對個診斷問題的可能解決辦法表述為?個具有高度精確性

的初期假說''之所以越是有經(jīng)驗的醫(yī)生假說的形成越快，就在于他運(yùn)用了經(jīng)驗?zāi)Ｐ秃椭庇X思

維。因而早期的假說多半是經(jīng)驗假說或直覺假說。

4.診斷假說的邏輯結(jié)構(gòu)解決診斷問題的假說不是由臨床信息直接跳躍產(chǎn)生的，而是

有一定邏輯結(jié)構(gòu)的。一般包括以下四個方面的要素，并且診斷問題就是通過這四段循環(huán)往復(fù)

的過程解決的。①臨床疾病模型：由診斷標(biāo)準(zhǔn)形成，還包括疾病的理論模型、經(jīng)驗?zāi)Ｐ图跋?/p>

關(guān)背景知識。②臨床資料：即病史資料、體征資料及實(shí)驗室檢查獲得的臨床信息資料。③推

理形成假說和提示性解釋：包括將臨床資料同有關(guān)知識、經(jīng)驗和疾病模型聯(lián)系起來進(jìn)行分析

對照，形成假說以解釋搜集到的證據(jù)。④診斷假說的評價或判斷：即達(dá)到診斷決定的過程。

下一個階段的治療決策自然也是從這個診斷判斷中得出的。

5.診斷假說的評價一個正確概率較大的、比較可靠的假說，一般應(yīng)具備以下三個條

件：①相容性：即假說內(nèi)部的無矛盾性和同醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的無矛盾性。②完備性：能解釋更

多的臨床表現(xiàn)。③可推演性：從假說中能夠推出可證實(shí)或可否證的判斷。

（二）形成診斷假說的方法

形成臨床假說的方法是靈活多樣的，不同的臨床事實(shí)和臨床問題，其解釋和說明的方式

不同，形成假說的方法也就各異，沒有固定不變的模式。但是，將各種臨床假說按其形成的

方式分類，形成于以下四種方法的較為多見。

1.由類比形成假說類比是形成假說的重要途徑，許多臨床假說都是通過對象之間相

似性的類比提出來的。類比方法是指醫(yī)生在診斷過程中，把新接觸到的病例與既往診治過的

病例相比較，找出它們的相似之處，從而對新病例作出診斷.例如，醫(yī)生在長期臨床實(shí)踐中，

對“風(fēng)心病”、“冠心病”患者典型的癥狀。體征、X線、心電圖。超聲心動圖等均已十分熟悉，

當(dāng)再遇到新病例時，就會找出彼此間的相似之處，推導(dǎo)出對新病例的診斷。類比診斷法具有

直接、簡捷的優(yōu)點(diǎn)，對常見病、多發(fā)病、地方病、癥狀和體征典型的疾病診斷時常用此法，

尤其對危重急癥的診斷更具有重要意義。但該法也有其不足之處，即只注意到事物之間的相

似性，忽視了差異性。而相似未必就是本質(zhì)k的相同。臨床上經(jīng)常會遇到“同病異癥”“異病同

癥”的情況。如心肌梗死發(fā)作酷似膽石癥；發(fā)熱、肝腫塊、超聲波見液平段，可以是細(xì)菌性

肝膿腫，也可以為阿米巴肝膿腫。因此，類比診斷法作出的結(jié)論是或然的。運(yùn)用該方法診斷

時要注意：應(yīng)選擇典型病例作類比對象；要注意尋找事物間的差異性；兩個類比的屬性必須

是反映必然聯(lián)系的本質(zhì)屬性，而不是表面現(xiàn)象的類比.

例如，20世紀(jì)80年代，在研究葭君（linddng）類藥物的過程中，我國微循環(huán)專家楊國

棟認(rèn)真分析了兩個研究報告，一是錢潮教授用阿托品搶救中毒性痢疾的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)了眼

底小動脈痙攣等障礙在發(fā)病中的作用；二是祝壽河教授報告用山葭若（linddng）堿治療暴

發(fā)性流腦等的成果，運(yùn)用類比方法提出了一個重要的假說：眼底動脈痙攣與全身血管痙攣相

似，阿托品既然能解除眼底動脈的痙攣，搶救菌痢和暴發(fā)性流腦，那么，它也可能解除全身

血管痙攣，用于其它疾病的治療。沿著這一假說引導(dǎo)的方向繼續(xù)研究，他終于摸索到疾病的

發(fā)展過程中存在著微循環(huán)功能障礙的規(guī)律，將這一規(guī)律用于休克、急性肝炎等許多疾病的治

療，取得了良好的效果。

2.由歸納形成假說這是從一些個別事實(shí)中推出一般原理的方法，是形成臨床假說的

主要方法。在歸納法中，排除（剩余）法在臨床診斷中具有重要作用.排除（剩余）法屬于

不完全歸納法。當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病、不典型的病例無法找到可確診的“特殊

病癥”時，就可根據(jù)現(xiàn)有的資料，抓住一個主要癥狀，或先將幾個重要病癥組成一個綜合征，

提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種

疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就診，在診斷中就應(yīng)考慮結(jié)核性。風(fēng)濕性、化膿

性、寄生蟲性心包炎等多種可能。然后依據(jù)年齡、病情演變、病程、心包積液量及性質(zhì)、治

療效果等依次排除某幾種疾病，最后留下的是可能性最大的疾病診斷。這種推理形式要求醫(yī)

生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識，并掌握邏輯思維的基本原則。

例如，腎H泉髓質(zhì)增生是我國醫(yī)學(xué)家吳階平最先確立的種獨(dú)立疾病，他從20世紀(jì)60

年代開始注意到這個病，到70年代共收集到了17例，于是便根據(jù)這門例歸納出一般結(jié)論：腎

上腺髓質(zhì)跟皮質(zhì)一樣，不僅可以長瘤子，也可以有增生，都可以引起高血壓。他的論文被收

入1979年《美國泌尿外科年鑒》。

3.由直覺或聯(lián)想形成假說這是形成假說的非邏輯思維方法，是臨床思維的洞察力，

具有展開想象、觸發(fā)靈感的作用。例如，郭士奎老中醫(yī)根據(jù)活血化瘀治則設(shè)計的冠心I號方,

臨床試用于心絞痛病人有一定的療效。如何用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對這個復(fù)方進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的藥

理研究？金蔭昌教授從活血化瘀治則聯(lián)想到國際上有關(guān)血小板和血栓形成的研究,產(chǎn)生了一

個初步假定，即冠心1號方可能有抑制血小板聚集的作用。實(shí)驗結(jié)果證實(shí)：這個復(fù)方本身及

復(fù)方中每味活血化瘀藥的粗提物都有抑制血小板的作用。

4.由演繹形成假說在臨床診斷中，將疾病的理論模型或經(jīng)驗?zāi)Ｐ屯骋惶囟ǖ牟∏?/p>

資料相聯(lián)系，推測患者患有某種疾病的可能，由此可以形成假說。演繹診斷法，就是醫(yī)生以

某一疾病理論的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進(jìn)行邏輯推理而得出診

斷結(jié)論的方法。如果新病例的征象與大前提（診斷標(biāo)準(zhǔn)）基本相符，那就可推論出該患者的

診斷結(jié)論。例如風(fēng)濕病的JONES（瓊斯）診斷標(biāo)準(zhǔn)有五項主要條件及若干項次要條件，這些

均可作為大前提。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)醫(yī)生在長期臨床實(shí)踐中積累的豐富經(jīng)驗，并運(yùn)用由個

別到一般的歸納法得到的.假如患者臨床表現(xiàn)基本符合風(fēng)濕病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷即可成立。

演繹診斷法建立在歸納法基礎(chǔ)之上，因此，由歸納而建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須反映疾病的

本質(zhì)和特征。但疾病又是復(fù)雜的，人們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識受醫(yī)學(xué)知識?？茖W(xué)技術(shù)水平等主客

觀因素的影響和制約。所以，還不可能對每個疾病都提出完整、準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這就使演

繹診斷法存在著一定的局限性，必須與歸納法結(jié)合起來運(yùn)用。演繹診斷法在臨床上最常見的

具體應(yīng)用是假設(shè)診斷，即根據(jù)已知的理