外科學病例分析題 (一)

外科統(tǒng)考試題

一、男性，45歲，因高處墜落傷1小時急診來院。患者約1小時前從約3米高處

跌落，傷后感覺左上胸部疼痛劇烈。傷后胸悶感逐漸加重，伴有明顯呼吸困難。既

往體健，無特殊可記載。

查體：BP120/85mmHg,P110次/分，R30次/分。神清合作，表情痛苦，呼

吸急促。口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管右偏。左胸廓飽滿，左側(cè)呼吸運動較

右側(cè)減弱。左胸壁有骨擦感（第4,5,6肋），局部壓痛明顯。胸壁可及皮下氣腫，

頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下捻發(fā)感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失，未聞及

啰音；右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律齊，心率110次/分，

心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛或肌緊張。腸鳴音正常，肝脾肋下未觸

及。雙下肢無水腫，四肢活動正常，病理反射未引出。

1、患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（3分）

答案：初步診斷是左胸多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)張力性氣胸。

診斷依據(jù)是：

（1）有明確的外傷史。

（2）查體有陽性體征。

左胸第4,5,6肋有骨擦感，局部明顯壓痛。提示：左胸多發(fā)肋骨骨折。

氣管右偏。左胸廓飽滿，左側(cè)呼吸運動較右側(cè)減弱。胸壁可及皮下氣腫，頸部、胸

部直至上腹部均可觸及皮下捻發(fā)感。左胸叩診鼓音，呼吸音消失。提示：左側(cè)張力

性氣胸。

2、一般需與哪些胸部閉合性損傷相鑒別？（4分）

答案:

（1）閉合性氣胸。癥狀相對較輕，多半無口唇青紫、發(fā)組以及嚴重呼吸困難等。

（2）血胸。如有血胸，則有傷側(cè)胸部叩濁等，胸腔積液的體征。

（3）多根多處肋骨骨折。多根多處肋骨骨折會出現(xiàn)胸壁浮動，查體可及胸壁反常

呼吸運動。

（4）心包填塞（心包積血）。心包填塞可出現(xiàn)頸靜脈怒張，舒張壓上升，脈壓縮

小等。

3、接診患者后如何進行下一步檢查和緊急處理？（3分）

答案：

患者需要急診處理

（1）急診攝胸部X線正、側(cè)位片或者胸部CT。

（2）立即胸腔閉式引流治療，或者立即胸穿排氣（條件限制無法胸腔閉式時）。

（3）心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測生命體征，血氣分析檢查等。

二、女性18歲轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐12小時。

患者12小時前睡覺時出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重，俯臥位稍緩解，感

惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)食物2次，不含膽汁樣物（黃綠色或味苦液體），8小

時前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，無尿頻、尿痛，肉眼血尿，無腰

背部放射痛，無呼吸困難、胸悶、頭暈、心慌，發(fā)病以來未進食，小便色黃，大便

未解，遂來我院門診就診，未作相關(guān)檢查。

既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無其他胃腸病病史，無肝炎、結(jié)核病史，

無手術(shù)外傷病史，無藥物及食物過敏史。

個人史：生活在本地，無疫水疫區(qū)接觸史。無吸煙飲酒嗜好。無冶游史。

婚育史：未婚，未育

月經(jīng)史：平時月經(jīng)規(guī)律，4-5/30天，末次月經(jīng)3天前結(jié)束。

查體：神清，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹平坦，右側(cè)腹部壓痛，麥氏點明顯，反跳痛

陽性，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，1次/分.

病歷分析10分：

（一）、初步診斷是什么？3分

診斷：急性闌尾炎3分

（二）、診斷依據(jù)是什么？2分

1.右下腹痛伴惡心、嘔吐12小時1分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛2分

（三）、需要與哪些疾病鑒別診斷？2.5分

1、急性胃腸炎0.5分

2、尿路結(jié)石0.5分

3、急性盆腔炎0.5分

4、急性膽囊炎0.5分

5、異位妊娠0.5分

（四卜進一步做哪些檢查？1.5分

1、復查血常規(guī)0.5分

2.、B超0.5分

3、腹部CT0.5分

（五卜如何治療？1分

1、抗感染治療0.5分

2、闌尾切除手術(shù)0.5分

三、女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站

立。

體格檢查：神清，精神萎靡，體溫不高，脊柱胸段輕度后凸，胸8?9棘突及棘突

旁叩擊痛明顯，平臍以下感覺減退，雙下肢肌張力增高，肌力2-3級。

輔助檢查：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞不高，血沉80mm/h,胸椎X線片示胸T8?

9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。

既往史、個人史未見異常。

問題（共3問，10分）

（一）、最可能的診斷及診斷依據(jù)？3分

答案：該病人最可能的診斷是胸T8?9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表

現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺減退、雙下

肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。

（二卜目前應采取什么措施？4分

答案：應盡快行脊柱MR、CT等影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神

經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術(shù)治療。采取前路或后

路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性,可做一期脊柱植骨融合術(shù)。

如脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

（三）簡述該類疾病的治療原則。4分

答案：（1）全身治療：①支持療法：注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維

生素。②抗結(jié)核藥物療法：目前以異煙脫、利福平和乙胺丁醇為一線藥物，尤以異

煙助和利福平為首選藥物。(2)局部治療：①局部制動：有石膏和支架等。②手術(shù)

治療：適用于：a.有明顯的死骨和大膿腫形成；b.竇道流膿經(jīng)久不愈者；c.有

脊髓受壓表現(xiàn)者，包括切開排膿、病灶清除術(shù)和矯形手術(shù)等。

四、患者王xx,女，49歲，于2020-5-15日因“乏力、腹脹2月余，上腹隱痛不

適1周伴嘔血”入院。

患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲下降，無惡心、嘔吐，無心慌、胸

悶，無咳嗽咳痰，無反酸曖氣，未行系統(tǒng)治療，1周前患者上述癥狀較前漸明顯，

并伴有上腹部持續(xù)隱痛不適，可耐受，嘔血一次，約100ml,無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無皮

膚瘙癢，無牙齦出血，現(xiàn)入本科門診就診，完善肝功：(ALT)85.0U/L,(AST)123.0

U/L,(ALB)29.5g/L,(TBIL)37.0umol/L,(DBIL)50.3umol/L,(TP)49.5g/L；血常規(guī):(RBC)

3.05*1012/L,(Hb)95Ig/L,紅細胞壓積27.3%,(Pit)25.0*109/L,(WBC)2.44*109/L,N

0.81,HBV-DNA8.3xl06IU/ml。腹部CT：肝脾腫大，門脈高壓，食管胃底靜脈曲張，

為進一步治療入本科，病程中患者神志清，精神一般，無頭暈、頭痛，尿量較平素

略少，尿色深，排氣正常，伴黑便，無粘液膿血便，體重增加約為4公斤。

既往史：患者既往乙肝病史。無高血壓、冠心病、糖尿病史，無長期服藥史，無手

術(shù)外傷史，無輸血史，

個人史:生于江蘇徐州，無煙酒等不良嗜好。

月經(jīng)史：初潮年齡14歲，月經(jīng)周期28天，行經(jīng)5天，絕經(jīng)年齡45歲。

家族史：無家族類似疾病患者，否認傳染病史、腫瘤史、冠心病、高血壓病史及糖

尿病史，否認兩系三代家族性遺傳病史。

查體：神志清，精神略差，面色晦暗，營養(yǎng)狀態(tài)一般，輕度貧血貌，皮膚及鞏膜輕

度黃染，頸部及胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，雙肺呼吸

音清，無明顯干濕啰音，心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診未及雜音，

腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，腹壁軟，全腹部無明顯壓痛，無肌緊張及反跳痛,

肝肋下未及，脾臟肋下7cm,移動性濁音陽性，腸鳴音3-4次/分，無氣過水聲，

雙下肢小腿及足部輕度凹陷性水腫。

2020-5-15日肝功：(ALT)85.0U/L,(AST)123.0U/L,(ALB)29.5g/L,(TBIL)37.0umol/L,

(DBIL)50.3umol/L,(TP)49.5g/L；血常規(guī):(RBC)3,05*1012/L,(Hb)95Ig/L,紅細胞壓

積27.3%,(Pit)25.0*109/L,(WBC)2.44*109/L,N0.81,HBV-DNA8.3x106IU/mL糞

便常規(guī)：隱血(+)。

腹部CT：肝脾腫大、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張。

一診斷：上消化道出血(3分)

乙型肝炎肝硬化(失代償期)

門脈高壓癥

脾功能亢進

腹水

二診斷依據(jù)：(3分)

中年女性，乏力、腹脹2月余，上腹隱痛不適1周伴嘔血。

既往史：15年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)、抗HBC(+),HBeAg(+)。

面色晦暗，營養(yǎng)狀態(tài)一般，皮膚及鞏膜輕度黃染，頸部及胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，肝掌

陽性腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，腹壁軟，全腹部無明顯壓痛，無肌緊張及反跳

痛，肝肋下未及，脾臟肋下7cm,移動性濁音陽性，腸鳴音3-4次/分，無氣過水

聲，雙下肢小腿及足部輕度凹陷性水腫。

輔助檢查結(jié)果：CT及血常規(guī)、糞便、肝功等檢查結(jié)果。

三鑒別診斷：（3分）

腫瘤性腹水；引起腹水的其他疾病：腎病綜合癥及腎功能不全；心功能不全；結(jié)核

性腹膜炎；結(jié)締組織病等。

2.胃潰瘍、胃癌、血液系統(tǒng)疾病。

四、進一步檢查：（3分）

1.胃鏡檢查

2.上消化道造影檢查。

3.腹部增強CT或磁共振檢查

五、治療原則（3分）

1.一般治療：選擇高熱量、富含優(yōu)質(zhì)蛋白食物，宜軟食、低脂，限鈉、水，利尿、

補蛋白，保肝、抑酸、降黃等對癥及支持治療。

2.止血治療。

3.內(nèi)鏡治療。

4.手術(shù)治療。

五、基本信息

患者，男，40歲，因有右腰部絞痛伴無尿3天入院。

患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛不適伴無尿，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，偶

像會陰部放射，疼痛劇烈時伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無咳嗽咳痰，無咳血嘔

血，無畏寒發(fā)熱，納差，睡眠不佳，大便2天未解。既往有左腎癌行左腎根治性切

除術(shù)病史3年，未作定期復查。急性病容，心肺查體未見明顯異常，腹平坦，腹肌

稍緊，右下腹部有深壓痛，無明顯反跳痛，叩診呈