新生兒水電解質平衡特點

新生兒水電解質平衡特點基本介紹

新生兒液體療法具有階段性的特點，正常情況下由于宮內外環(huán)境的巨大變化，從胎兒向新生兒轉變的過程伴隨著水電解質平衡的顯著變化。新生兒水電解質平衡特點與其他嬰幼兒明顯不同，在不同新生兒中，早產兒與足月兒顯著不同，超早早產兒更是非常復雜微。因此，新生兒液體療法具有顯著的自身特點。體液和電解質紊亂是新生兒的常見問題，許多病理情況都可導致水、電解質平衡的調節(jié)障礙，因此液體療法不僅是補充營養(yǎng)的一個重要手段，也是患病新生兒治療的一個重要方面。剛出生的新生兒從母體宮內的水生環(huán)境轉變?yōu)閷m外的干冷環(huán)境，需要一個過渡和適應的過程，因此新生兒早期液體療法的目的也是為了讓其能夠成功地過渡。一、胎兒和新生兒體液總量和分布特點

胚胎發(fā)育初期，體內95％由水組成，主要分布在細胞外液，隨著胎兒生長、細胞增殖和脂肪沉積，細胞內液逐漸增多，而體液總量和細胞外液逐漸減少。因此與足月兒相比，早產兒處于體液總量過多和細胞外液擴張的狀態(tài)，胎齡越小，體液所占體重的比例越高，增多的部分主要是細胞外液。新生兒生后細胞外液減少，胎齡越小，減少越多，體重下降越明顯，這是新生兒適應宮外環(huán)境的生理轉變的結果。二、生理性體重下降由于胎兒在宮內處于體液和電解質超負荷狀態(tài)，生后需要經歷體液收縮(主要是細胞外液)和排出過多的電解質(主要是Na+)的過程，因此在生后頭幾天新生兒可出現利尿、利鈉和體重下降，但無任何脫水和低鈉血癥的臨床證據，稱之為生理性體重下降。胎齡越小，細胞外液越多，生理性體重下降也就越明顯，持續(xù)時間也越長。生理性體重下降是新生兒對宮外生活過渡和適應的反映，出生體重和胎齡越小，下降程度越明顯，持續(xù)時間越長，但不伴有脫水和低鈉血癥，稱為生理性體重下降。生理性體重下降可能與熱量攝入不足有關，但更主要的原因是生后細胞外液減少。第一周內積極的胃腸道外營養(yǎng)雖然可以減輕體重下降的程度，但是細胞外液減少仍然存在。胎齡較小的早產兒易出現低鈉血癥，每日鈉攝入量要酌情增加。三、不顯性失水不顯性失水是影響體液平衡的重要因素之一，包括經皮膚(70%)和呼吸道(30%)的蒸發(fā)失水，但不包括出汗。量主要取決于新生兒的胎齡、日齡、所處的環(huán)境和代謝率：新生兒成熟度：越早產的嬰兒失水量越大。出生后隨著日齡的增長，皮膚角化層迅速成熟，至第一周末失水可明顯減少。呼吸率：任何可引起每分鐘通氣量增加的因素都可增加經呼吸道的IWL。體溫每升高1度，代謝率增加10％，失水增加10％～30％。提高大氣或吸入氣的濕度，可減少失水30％。啼哭和活動時失水可增加30～70％。光療或遠紅外輻射熱下，由于環(huán)境溫度升高，失水可增加50～150％，這對低體重兒的影響尤為重要。但若在輻射熱下用一透明塑料薄膜罩在嬰兒身上，則可使失水減少30～50％。四、腎臟對水和電解質調節(jié)

胎兒的腎臟發(fā)育在胎齡34周完成。在宮內由于腎血管阻力高和體循環(huán)壓力低，腎血流量和GFR很低。出生后隨著腎血管阻力下降和體循環(huán)壓力增高，GFR也迅速增高。然而這種變化在胎齡<34周的早產兒較為緩慢，甚至缺如。所以胎齡<34周的早產兒，當靜脈供給大量液體或電解質時，就不能及時有效地增加尿量而易致鈉水潴留。新生兒腎臟濃縮功能較差，早產兒能達到的最大尿濃度低于足月兒和成人，而早產兒兒更低，所以新生兒尤其是早產兒對水攝入不足的耐受能力較差。剛出生的新生兒特別是早產兒，由于GFR低和濃縮功能差，使其只能在一定的范圍內維持水的平衡，當供水過多、過急時，就不能更好地使尿液稀釋，而使發(fā)生PDA的危險性增加。足月兒腎臟能夠有效地重吸收鈉以供生長所需，而早產兒鈉為負平衡，胎齡越小，負平衡越大，持續(xù)時間也越長。早產兒腎臟保留鈉的能力要到34周孕齡時才達正常，因此對胎齡很小的早產兒每天鈉的需要量應當增加。但是，當給予超負荷的鈉鹽時，早產兒特別是有腎臟灌流受損時由于GFR低，不能迅速增加尿鈉的排泄，故臨床上早產兒既易低鈉，又易引起高鈉，應該嚴密監(jiān)測。生后頭2天內易發(fā)生高鉀血癥。隨著日齡的增長，腎臟的排鉀功能逐漸改善。五、內分泌對水和電解質平衡的影響新生兒在不同溶質負荷下排尿量不同，當體內缺水時尿溶質可濃縮到700mOsm/L，說明抗利尿激素(ADH)在新生兒期能起作用。足月兒和早產兒在不同量的鈉鹽攝入下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有功能，但早產兒對其不敏感。當新生兒窒息缺氧和顱腦損傷時?？梢餉DH分泌增多而產生抗利尿激素分泌失宜綜合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和嚴重的低鈉血癥，血滲透壓降低和尿滲透壓升高是其特征。此時必須嚴格限制入液量(每天30～50ml/kg)，鈉鹽只需維持生理需要量(每天2～3mmol/kg)。增加鈉鹽攝入反可導致細胞外液進一步增多而使病情加重。在胎兒早期，心臟就可產生心鈉素(ANF)，并在妊娠后期超過母親水平。出生后新生兒ANF繼續(xù)升高，于48～72小時達到高峰，而此時正值新生兒出生后的利尿和利鈉高峰，因此可能ANF在新生兒細胞外液的容量變化中起重要作用。六、利尿劑利尿和尿鈉特點新生兒在生后早期具有特征性的水鈉代謝特點，通?？煞譃槿齻€階段：利尿前期、利尿期和平衡期。利尿前期：生后12-48小時，不論攝入量多少，尿量一般都較少，約,腎小球濾過率較低，鈉鉀排出水平低，水分丟失的主要途徑是不顯性失水。利尿期：生后1~5天尿量和尿鈉都突然增加，與攝入量和之前的細胞外液減少無關。新生兒體重下降主要發(fā)生在這個階段，利尿初期，血鈉濃度經常上升，因為水的負平衡更為明顯。血鉀濃度下降，是因為大量水和鈉離子刺激遠端腎小管排泌鉀離子。平衡期：生后4~5天后當細胞外液下降到一定程度并維持穩(wěn)定，尿量和尿中電解質的排出減少，并且開始與攝入量相關，在耐受的前提下增加攝入量，以提供足夠的能量，促進生長發(fā)育，正常新生兒維持液需要量

維持液是指補充正常情況下體液的丟失量和生長所需量。體液通過三個途徑從體內丟失：經皮膚和肺的不顯性失水；經腎臟的丟失；和經胃腸道的丟失。對于一個基礎情況下的足月新生兒，不顯性失水約為每天20ml/kg；尿量取決于水的攝入量、腎臟的濃縮功能和需經腎臟排泄的溶質負荷，生后第一周的腎臟溶質負荷為每天10～15mOsm/kg，若要維持尿滲透壓在300mOsm/L，則需尿量每天25～50ml/kg；大便中水的丟失約為每天5～10ml/kg；若體重增長按每天10～20g/kg計算，生長所需的水大約為每天10ml/kg。在生后第一周，糞便中丟失的水很少，生長也還未開始，甚至在生理性體重減輕時，允許負水平衡每天10ml/kg。因此對足月新生兒生后頭幾天所需的維持量約為每天60ml/kg。隨著日齡增長和開始腸道喂養(yǎng)，腎溶質負荷和糞便中丟失增加，以及生長發(fā)育所需水，至生后第2周，足月兒維持液需要量應增加至每天120～150ml/kg。早產兒維持液需要量較大，因為早產兒的不顯性失水較高，且隨出生體重或胎齡的減少而增高，因此生后第1天小早產兒大約需要維持液為每天80ml/kg，生后第2～3周應增加至每天150ml/kg。新生兒第1天尿少，電解質丟失不多，補液中可不加電解質，以后鈉和鉀的需要量各為每天2～3mmol/kg，氯為每天2～4mmol/kg。體重<1500g的早產兒在生后第2和3周尿鈉排泄高，需增加鈉的攝入量至每天3～5mmol/kg。上述的維持液需要量僅僅是理論上的估計，適用于適中溫度和相對濕度30～50％環(huán)境下的正常新生兒。許多因素都可影響維持液的估計，如遠紅外下需水量應增加每天45～60ml/kg，光療下需水量應增加每天20ml/kg(未覆蓋塑料薄膜時)；而在機械通氣時吸入充分濕化的氣體應減少需水量每天10ml/kg等。當存在腎功能衰竭、心力衰竭、PDA時也必須限制入液量。（1）超低體重兒液體療法

出生體重<1000g的ELBW兒的補液是一個十分棘手的問題。因為這些嬰兒有較大的體表面積和皮膚屏障功能不全，經皮膚的不顯性失水（IWL）較多，特別是這些患兒常處于遠紅外輻射熱下或光療下，IWL可能超過每天200ml/kg，因此ELBW尤其是胎齡<27周、體重<800g的超未成熟兒，在生后24～48小時常易發(fā)生以高血鈉(>150mmol/L)、高血糖、高血鉀(>6mmol/L)和失水為特征的高滲綜合征。高鈉、高糖和高滲透壓均可導致中樞神經系統(tǒng)損害，因此應盡量減少IWL丟失。第1天補液量從每天100～105ml/kg開始，不需補充電解質；出生后2～4天補液量逐漸增加，最高可達每天180ml/kg，鈉的需要量為每天2－3mmol/kg，偶而可高達每天4～6mmol/kg，鉀的需要量為每天1－3mmol/kg；出生后4～7天，隨著皮膚角質層成熟，IWL下降，液體量可減少10～20％，以不超過每天150ml/kg為宜，允許生理性體重下降多達出生體重的20％。對此體重組的新生兒葡萄糖輸注速率應<每分鐘5mg/kg，并應嚴密監(jiān)測血糖和電解質。（2）新生兒肺透明膜病(HMD）液體療法

HMD早期少尿是常見的特征，但當臨床情況穩(wěn)定后，腎功能與正常新生兒相似。近年來觀察到在RDS患兒肺部情況改善前先出現自發(fā)性利尿，若在利尿發(fā)生之前供給過多液體可導致PDA、BPD的發(fā)病率增高。而且當HMD患兒正壓通氣時也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。因此HMD的液體療法可分為三個階段：①開始復蘇階段：液體療法的目的僅僅是為了建立搶救給藥途徑和預防低血糖，不必給以維持液。②維持液限制階段：此階段的主要目的是供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免水和電解質紊亂。允許在3～5天之內體重下降15％或更多。③維持液放寬階段：在利尿和肺功能改善之后，營養(yǎng)供給成為液體療法的主要目的，此時液體量可適當增加。所以HMD患兒的補液方案一般是：第1天50～60ml/kg，第2～4天每天60～80ml/kg，第4～7天，每天80～100ml/kg，>1周每天100～120ml/kg。利尿開始之前不需補充電解質，利尿開始之后應補充鈉鹽每天2～3mmol/kg，鉀鹽每天1～2mmol/kg。（3）圍產期窒息液體療法

圍產期缺氧的新生兒常有腦和腎臟的損害，常伴SIADH和/或急性腎功能衰竭，這二種情況都可引起尿少而臨床上難以區(qū)分，因此對有圍產期窒息的新生兒在生后頭2天應限制液體攝入量(IWL量＋尿量－20ml/kg負水平衡)，至生后第3天，若尿量正常，液體量可恢復至正常水平。急性腎衰的少尿期，除非血K+<3.5mmol/L，否則不予補鉀；多尿期可伴有大量Na+和其他電解質的丟失，必須及時進行補充。SIADH的診斷標準為：血Na+<130mmol/L，血滲透壓<270mOsm/L和尿滲透壓增高(尿稀釋試驗時尿滲透壓不能達到100mOsm/L以下)和腎上腺及腎功能正常。SIADH的處理應從嚴格控制入液量(每天30～50ml/kg)著手，補充生理需要量Na+鹽(每天2～3mmol/kg)，還可同時應用呋塞米(速尿)，多數患兒在生后48～72小時對治療出現反應，表現為尿鈉排泄增多和尿量增多。(4)胃腸道疾病液體療法

由胃腸道疾病如壞死性腸炎(NEC)、腸道感染和解剖畸形所致的體液失衡是新生兒常見的情況。新生兒腹瀉多為等張失水，靜脈補液量根據累積損失量、維持量和繼續(xù)損失量的估計而定，由于新生兒細胞外液多和體表面積大，累積損失量和維持量均相對較多，但補液速度應均勻，以防短期內輸入大量液體而致肺水腫和心力衰竭。NEC或腸梗阻常需胃腸減壓，可丟失大量的胃腸道液體，酸性胃液的丟失可引起低氯性代謝性堿中毒，而下消化道梗阻性疾病常有堿性或中性腸液的丟失，應從靜脈補以等量的與引流液相仿的含Na+和K+的溶液。嚴重的代謝性堿中毒可用鹽酸精氨酸2~4mmol/kg，在6～12小時內靜脈滴注。（5）支氣管肺發(fā)育不良(BPD)液體療法

早產、氧中毒、氣壓傷、炎癥反應和PDA等都是已知的造成BPD發(fā)生的原因，生后早期液體和鈉鹽的攝入過多可增加BPD的發(fā)生率和嚴重性。在BPD的發(fā)生過程中，肺水腫可損傷肺功能和氣體交換，從而增加了對機械通氣的依賴和造成惡性循環(huán)。因此BPD的防治措施應針對減輕肺間質和支氣管周圍的液體潴留，包括液體限制(每天120~140ml/kg)和利尿治療。但是，利尿劑的長期應用也可引起水電解質失衡，如低氯、低鈉、低鉀、低鎂、低鈣和堿中毒等，因此在開始長期速尿治療時就應開始供給氯化鉀(每天3～7mmol/kg)以維持血Cl－>95mmol/L和血K+正常。鈉的補充應調節(jié)在維持血Na+130～135mmol/L的范圍。對長期利尿治療所引起的鈣和磷的丟失也必需被補充。（6）低鈉血癥和高鈉血癥液體療法

鈉平衡障礙是新生兒時期最常見的電解質紊亂，無論是低鈉血癥(血Na+<130mmol/L)還是高鈉血癥(>150mmol/L)，處理不當可引起CNS的永久性損害。出生時的低鈉血癥往往是母親血鈉水平的反映，系分娩時母親用過大量的低鹽溶液或長期濫用利尿劑所致。早產兒由于腎臟對鈉的重吸收功能不成熟，也易引起低鈉血癥。突然起病的低鈉血癥常常是稀釋性的，病史中應注意有無補液過多或引起SIADH的誘因。鈉的額外丟失也可通過胃腸道而發(fā)生。新生兒期高鈉血癥最常見的原因是由于水攝入不足所致，特別是胎齡<28周的ELBW兒有大量經皮膚和呼吸道的IWL。高鈉血癥也可偶見于喂以稀釋不當的口服補液鹽或配方乳以及NaHCO3供給過多時。近年來對母乳喂養(yǎng)時的高鈉血癥已屢見報導，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+濃度過高所致。正常情況下隨著從初乳向成熟乳的過渡，母乳中Na+從65±4mmol/L逐漸下降至7±2mmol/