腎細胞癌診治指南(1)課件

腎細胞癌診治指南

（試行版）

中華醫(yī)學會泌尿外科分會1腎癌的概述腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小官上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤,又稱腎腺癌,簡稱腎癌.腎癌的發(fā)病率約占全部惡性腫瘤的3%,腎臟惡性腫瘤的80-90%.在美國2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我國腎癌的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，近年來又逐漸增高的趨勢。30%病人就診時病灶有轉(zhuǎn)移，30%病人術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移。發(fā)生轉(zhuǎn)移的腎癌病人中位生存期10個月，5年生存率小于3%。2

腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌3分級★以往常用的是1982年Fuhrman四級分類★推薦采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三級分類標準，（將Fuhrman

分級中的I、II級合并為一級即高分化、Ⅲ

級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化）4Robson分期與1997年分期生存率對比N=675例。結(jié)果顯示與1997年TNM分期相比，Robson分期對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期腎癌預后判定缺乏精確性Eur

Urol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期56★

國內(nèi)文獻報告無癥狀腎癌占33%，國外約50%★

腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊(<15%)★

副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異?！?/p>

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、咯血等腎的臨床表現(xiàn)7診斷★臨床診斷依靠影像學檢查★實驗室檢查主要作為對患者術(shù)前一般狀況以及預后判定的評價指標★確診依靠病理學檢查

8診斷推薦必需包括的實驗室檢查項目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶推薦必需包括的影像學檢查項目：腹部超聲波檢查、胸部X線片、腹部CT平掃和增強掃描★腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)9診斷推薦參考選擇的影像學檢查項目：腹部平片、核素腎圖或IVU、核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部MRI

掃描檢查有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學檢查項目：

腎聲學造影、螺旋CT、MRI、PET或

PET-CT檢查不推薦的檢查：穿刺活檢和腎血管造影10不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)★主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：★假陰性率高達15%★假陽性率2.5%★針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，包括出血、感染、動靜脈漏、氣胸★穿刺道種植率＜0.01%★針吸活檢死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,200211不推薦腎血管造影作為常規(guī)檢查的依據(jù)Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的腎癌在腎血管造影中無腫瘤血管顯像，但其中有一些病例在CT增強掃描中有腫瘤強化現(xiàn)象，認為腎血管造影在診斷腎腫瘤的價值有限為有創(chuàng)檢查，有一些并發(fā)癥發(fā)生率12治療基本原則：依據(jù)腎癌的臨床分期★綜合影像學檢查結(jié)果進行臨床分期評價★根據(jù)臨床分期初步制定治療原則★依據(jù)術(shù)后組織學檢查確定的侵襲范圍，進行病理分期評價★如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案13局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除手術(shù)保留腎單位手術(shù)開放或腹腔鏡手術(shù)根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖14美國腎癌患者5年生存率的變化

1969年Robson報道局限性腎癌根治性腎癌切除術(shù)后5年生存率66%，而單純性腎切除術(shù)后5年生存率為52%。從此根治性腎切除術(shù)作為腎癌治療的標準術(shù)式。2001年統(tǒng)計結(jié)果顯示美國腎癌患者5年生存率提高主要歸功于采用根治性腎切除術(shù)和影像學的進步局限性腎癌的外科治療JUrol，2001;166:1611-162315

局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol，2001；166,59–62Paul等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為3.1%

（27/866）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎腫瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm

)，其中96.3%腎腫瘤≥8cm腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷符合率100%77.8%(21/27)腎上腺轉(zhuǎn)移伴多發(fā)轉(zhuǎn)移孤立腎上腺轉(zhuǎn)移占22.2%

占腎癌的0.7%(6/866)腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率與分期、部位、腫瘤大小相關(guān)腎原發(fā)腫瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%57.7%47.7%腎原發(fā)腫瘤部位上極中部下極44.5%29.6%25.9%16局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)國內(nèi)文獻牛志宏等報道腎上腺轉(zhuǎn)移率為6.7%

（5/75） 伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎癌平均腫瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文獻綜述腎上腺轉(zhuǎn)移率1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考慮對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移可能性以及由于腎上腺轉(zhuǎn)移引起的腎上腺皮質(zhì)功能低下

中華泌尿外科雜志.1998;3:161-16317局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)在1010例傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)患者5年無病生存率75%，而625例保留同側(cè)腎上腺的患者5年無病生存率為73%，統(tǒng)計學無差別孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年無病生存率61%，而伴遠處轉(zhuǎn)移同側(cè)腎上腺切除術(shù)后萬物并生存率為19%JUrol,2004，171,2155–215918★

臨床分期Ⅰ或Ⅱ期

★

腫瘤位于腎中、下部分★

大?。?cm★

術(shù)前CT顯示腎上腺正常保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件19保留腎單位手術(shù)腎實質(zhì)切除范圍李泉林等間隔3mm分層切開病理檢查腎癌標本102例★

49例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中8例無假包膜★

腫瘤直徑≤4cm組假包膜不完整率17.1%(7/41)★

腫瘤直徑>4cm組(68.9%)，P=0.007★

假包膜外腎實質(zhì)浸潤17例(16.7%)★

假包膜外癌灶的發(fā)生與原發(fā)灶分期、分級、直徑及假包膜完整性呈明顯正相關(guān)，與患者年齡、性別、腫瘤生長部位及細胞類型無相關(guān)性

★

建議NSS腎實質(zhì)切除范圍應距腫瘤邊緣1.0cm★

目前國外多數(shù)學者建議NSS腎實質(zhì)切除范圍應距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦用腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌中華泌尿外科雜志,2002,23:709-711

20保留腎單位手術(shù)組織切緣的判定2005年Duvdevani

等報道301例NSS結(jié)果★

術(shù)中常規(guī)行冰凍病理檢查切緣★

腎腫瘤大小1~12.5cm，平均3.56cm★

切除腫瘤周圍正常腎組織厚度１～８mm★

術(shù)中冰凍病理切緣陽性2例（0.7%），但根治性腎切除術(shù)后的石蠟切片未見腫瘤殘留★

切緣陰性的299例術(shù)后石蠟切片切緣陽性４例(1.3%)，其中１例術(shù)后９個月復發(fā)，行根治性腎切除術(shù)，其他３例術(shù)后隨訪26、59、120個月未見復發(fā)。其它295例平均隨訪５１個月，３(1%)例死于轉(zhuǎn)移，２(0.7%)例于術(shù)后６、100個月復發(fā)結(jié)論：手術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查JUrol,2005,,173,:385-3857

21微創(chuàng)治療

★

射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融治療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學

Ⅰ~Ⅲ級證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠期療效尚不能確定，應嚴格按適應證慎重選擇★

不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案★

如進行此類治療需向患者說明22局限性腎癌不推薦行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)JUrol,2003，169,2076–2083

Pantuck等報道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評價N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學差別。495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計學差別（P=0.42）23EORTC30881隨機對照研究RNRN+淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N=772）389383出組病例數(shù)2021男性228198女性119148平均年齡59.759.5右腎癌189186左腎癌158160行為狀態(tài)評分0296292

14443

2-4711并發(fā)癥22.2%25.6%5年生存率82%82%Eur

Urol,1999,36:570-57524局限性腎癌的治療原則★

不推薦行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)★

不推薦將微創(chuàng)治療作為首選治療方案

★

不推薦術(shù)前常規(guī)應用腎動脈栓塞★

pT1a期術(shù)后不推薦術(shù)后選用輔助治療

★

pT1b~T2術(shù)后不推薦應用輔助性放、化療25局部進展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療★

推薦根治性腎切除術(shù)作為局部進展性腎癌首選治療方法★

對Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對比較容易切除的腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)★

建議對臨床分期為T3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者行腔靜脈瘤栓取出術(shù)?！?/p>

不推薦對有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)26下腔靜脈瘤栓分型

推薦采用美國梅約醫(yī)學中心（MayoClinic）五級分類法0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm

Ⅱ級：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm

Ⅲ級：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)27局部進展性腎癌術(shù)后輔助治療★術(shù)后輔助干擾素或/和IL-2治療相關(guān)的多中心、隨機對照研究正在進行中，尚無定論。

★尚無理想聯(lián)合治療方案★

對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌術(shù)后可行術(shù)中或術(shù)后放療★術(shù)后輔助瘤苗可能提高生存率28瘤苗輔助根治性腎切除

治療局限性腎癌隨機對照研究術(shù)后輔助性應用自體腫瘤疫苗可以延長T3期腎細胞癌患者的生存期，但需多中心性研究進一步證實。必須嚴格遵守國家醫(yī)藥管理局對新藥臨床試驗治療的準入制度29轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

晚期腎癌尚無標準治療方案★

外科手術(shù)治療及放療均為輔助性治療手段，臨床研究證實切除腎臟原發(fā)灶可提高

IFN-α或/和IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。★

推薦對孤立性肺轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好、低危險因素的患者先行根治性腎切除術(shù)★

根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性的轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性的轉(zhuǎn)移病灶可以考慮手術(shù)切除★

由于腎腫瘤引起的癥狀嚴重可行姑息性腎切除術(shù)、腎動脈栓塞、姑息性放療

30轉(zhuǎn)移性腎癌的治療★

推薦以IFN-α或/和IL-2為主的免疫治療或二氟脫氧胞苷為主的化療★

IFN-α推薦治療劑量：IFN-α9MIU/

次，im或H，三次/周，共12周

★

國內(nèi)尚無能達到治療劑量的IL-2商品★

無證據(jù)顯示LAK細胞、TIL細胞、

IFN-γ治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效★

轉(zhuǎn)移性腎癌療效評價標準推薦采用新的實體瘤療效評定標準-RECIST

31腎癌預后的影響因素★

最主要因素是病理分期★

其次包括組織學類型，乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌的預后好于透明細胞癌；乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型的預后好于Ⅱ型；集合管癌預后較透明細胞癌差★

其他：組織學分級、患者的行為狀態(tài)評分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)

32影響轉(zhuǎn)移性腎癌預后的危險因素影響因素標準評分標準評分血沉＞

70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫酶＞

280U/L2≤280U/L0中性粒細胞計數(shù)＜6000/μL1≥6000/μL0血紅蛋白＜

100g/L1≥100g/L0孤立的肺以外的轉(zhuǎn)移有1無0骨轉(zhuǎn)移有1無0低危(評分=0)中危(評分=1-3)高危(評分>4)JUrol155:19-25,199633危險因素對轉(zhuǎn)移性腎癌預后的