公衛(wèi)副高(副主任醫(yī)師)流行病學(xué)備考資料(中)

公衛(wèi)副高（副主任醫(yī)師）流行病學(xué)備考資料（中）第七章篩檢一、篩檢定義

篩檢指應(yīng)用快速的試驗(yàn)、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識別的病人、可疑病人或有缺陷的人。

篩檢是從人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病作出診斷。

二、篩檢試驗(yàn)實(shí)施的原則

1.篩檢的疾病應(yīng)是對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅的疾病，遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴(yán)重后果。

2.篩檢的疾病的自然史清楚，有一個公認(rèn)的潛伏期或臨床前期。

臨床前期：疾病剛剛開始，病理變化出現(xiàn)，但病人未察覺，未主動就診，直至出現(xiàn)臨床癥狀之前的一段時間。

3.對篩檢的疾病應(yīng)有進(jìn)一步診斷的方法和有效的治療。

4.有適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù)。

5.篩檢試驗(yàn)的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)?shù)土?/p>

三、篩檢的方法

1.按篩檢對象不同分為：

糖尿病研究協(xié)作組在14個省30萬人口中開展的糖尿病調(diào)查

篩檢方法：

1.初篩（篩檢試驗(yàn)）

40歲以下者先查尿糖，如陽性再查餐后2小時血糖；40歲以上者同時查尿糖和餐后2小時血糖。

凡餐后2學(xué)時血糖在140mg/dl以上者認(rèn)為是疑似糖尿需復(fù)查。

2.復(fù)查（診斷試驗(yàn)）

作口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測服前和服后30’、60’、120’、180’時的血糖。

篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別：對象不同、目的不同、要求不同、費(fèi)用不同、處理不同。

四、評價(jià)篩檢試驗(yàn)的指標(biāo)

評價(jià)篩檢試驗(yàn)就是將待評價(jià)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）進(jìn)行同步盲法比較，判斷該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。

“金標(biāo)準(zhǔn)”是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。如活檢，影像診斷，特殊檢查等。包括活/尸檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查、影像診斷、長期隨訪的結(jié)果。

選擇研究對象

病例組：用金標(biāo)準(zhǔn)確診‘有病’的病例，應(yīng)包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者

對照組：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。

正常人一般不宜納入對照組。

1.真實(shí)性（validity）

真實(shí)性指篩檢試驗(yàn)所獲得的數(shù)值與實(shí)際值的符合程度。

評價(jià)篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的指標(biāo)：

（1）靈敏度（sensitivity）

指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確的判定為患者的能力。

（2）特異度（specificity）

指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確的判定為非患者的能力。

靈敏度=（a/a+c）×100%

特異度=（d/b+d）×100%

靈敏度=18/20×100%=90%

特異度=931/980×100%=95%

篩檢試驗(yàn)陽性界限究竟選擇在何處?

不同血糖水平診斷糖尿病的靈敏度與特異度血糖水平標(biāo)準(zhǔn)（mg/dl）靈敏度（%）特異度（%）9098.67.3

10097.125.3

11092.948.4

12088.668.2

13081.482.4

14074.391.2

15064.396.1

16055.798.6

17052.999.6

18050.099.8

19044.399.8摘自LilienfeldAM，1980

篩檢試驗(yàn)陽性界限究竟選擇在何處，要考慮以下因素：

（1）當(dāng)篩檢的假陽性和假陰性的重要性相等時，一般可將篩檢標(biāo)準(zhǔn)定在“靈敏度=特異度”的分界限處，或定在正確診斷指數(shù)最大處。

（2）有些嚴(yán)重疾病，如能早期診斷則可獲得較好的治療效果，否則后果嚴(yán)重時，可選擇靈敏度高的指標(biāo)，保證所有病人盡可能被篩檢出來。但特異度會同時降低，假陽性增多，需進(jìn)一步確診的可疑病例增多，從而增加檢查成本。

（3）對目前尚無治療辦法，出現(xiàn)假陽性易造成焦慮不安且進(jìn)一步確診花費(fèi)昂貴者，則選擇特異度高的指標(biāo)。

（4）人群現(xiàn)患率。

串聯(lián)和并聯(lián)

在實(shí)際工作中，為了提高篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度，常聯(lián)合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的篩檢試驗(yàn)以篩檢同一種疾病。這種聯(lián)合主要有兩種形式，即串聯(lián)和并聯(lián)。

串聯(lián)（testinseries），即只有當(dāng)一個人經(jīng)過一系列篩檢試驗(yàn)，其結(jié)果均呈陽性時，才稱他為陽性。凡有一項(xiàng)結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可以提高篩檢試驗(yàn)的特異度。

并聯(lián)（testinparallel），即同時進(jìn)行幾項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的結(jié)果為陽性即稱為陽性。并聯(lián)可以提高篩檢試驗(yàn)的靈敏度。

多項(xiàng)篩檢不同聯(lián)合方式所獲結(jié)果的判讀方法篩檢試驗(yàn)試驗(yàn)1結(jié)果試驗(yàn)2結(jié)果結(jié)果判斷并聯(lián)＋＋＋

＋－＋

－＋＋

－－－串聯(lián)＋＋＋

＋－－

－不必作－

血糖試驗(yàn)：靈敏度=（23+45）/199×100%=34.17%

特異度=（3+7620）/7641×100%=99.76%

尿糖試驗(yàn)：靈敏度=（7+45）/199×100%=26.13%

特異度=（11+7620）/7641×100%=99.87%

串聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=45/199×100%=22.61%

特異度=（3+11+7620）/7641×100%=99.91%

并聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=（7+23+45）/199×100%=37.68%

特異度=7620/7641×100%=99.73%

2.可靠性（reliability）

可靠性：指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。

影響一種篩檢試驗(yàn)方法的可靠性的因素有：

（1）試驗(yàn)方法或儀器試劑的差異試驗(yàn)方法可受試劑質(zhì)量、配制方法、溫度、濕度的影響；儀器可受外環(huán)境因素的影響（如溫度、濕度、振動等），使測量值發(fā)生誤差。

（2）被觀察者的個體生物學(xué)變異這種變異指同一個體內(nèi)的生物學(xué)差異（生理狀況、情緒的影響）和不同個體間的生物學(xué)差異。如同一個體血壓值在同一天的不同時間有很大的變化。

（3）觀察者的變異這包括不同觀察者間的變異和觀察者本身的變異。

3.收益

一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)的收益可以從以下幾個方面衡量。

（1）新發(fā)現(xiàn)的病例（或有缺陷）人數(shù)：發(fā)現(xiàn)的新病例數(shù)還受篩檢試驗(yàn)的靈敏度和現(xiàn)患率的影響。靈敏度高，則篩檢出的新病例多；現(xiàn)患率高往往可以篩出較多未曾被篩出的病例。另外，新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)還與距上次篩檢的時間間隔有關(guān)。

（2）篩檢獲得的病例較自發(fā)就醫(yī)的病例預(yù)后的改善情況。

（3）預(yù)測值（predictivevalue）所謂預(yù)測值是指在已知試驗(yàn)結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。

試驗(yàn)陽性預(yù)測值指篩檢陽性者中患該病的可能性；

試驗(yàn)陰性預(yù)測值指篩檢陰性者中真正為非患者的可能性。

陽性預(yù)測值=（a/a+b）×100%

陰性預(yù)測值=（d/c+d）×100%

例如，某醫(yī)院收治360例疑似心肌梗死病人為例，經(jīng)臨床和心電圖檢查，確診230例。另對360例疑似患者做肌酸磷酸激酶（CPK）含量測定，陽性標(biāo)準(zhǔn)定為≥80單位，計(jì)算其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

CPK試驗(yàn)結(jié)果CPK結(jié)果心肌梗死病人非心肌梗死病人合計(jì)陽性21516231

陰性15114129合計(jì)230130360陽性預(yù)測值=215/231×100%=93%

陰性預(yù)測值=114/129×100%=88%

4.成本效益分析：

成本包括篩檢試驗(yàn)的各項(xiàng)花費(fèi)、所需人力以及設(shè)備損耗。

效益有經(jīng)濟(jì)效益和社會效益兩方面。經(jīng)濟(jì)效益可從檢出的病例數(shù)以及由于早發(fā)現(xiàn)而延長的生命數(shù)、工作年限等價(jià)值折現(xiàn)來體現(xiàn)。

效益除以成本，可以獲得單位成本的收益率。對篩檢成本高，檢出病例并無早期治療第八章系統(tǒng)評價(jià)引言

系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview）

被公認(rèn)為客觀地評價(jià)和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。

Meta分析（Meta-analysis）

作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)方法，過去20年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。

第一節(jié)概述簡史

基本概念

一、系統(tǒng)評價(jià)的簡史

系統(tǒng)評價(jià)的思想最早可以追溯到17世紀(jì)；

瑞利勛爵（LordRayleigh，1842～1919）最早描述這樣一種方法；

1898年Gould進(jìn)一步明確；

1904年P(guān)earson首次提出數(shù)據(jù)合并的概念；

20世紀(jì)20年代，F(xiàn)isher介紹了對若干獨(dú)立試驗(yàn)結(jié)果的P值進(jìn)行合并的方法；

1955年,首次對治療的有效率進(jìn)行Meta分析的文章發(fā)表；

1976年,英國心理學(xué)家Glass首次將合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究稱為Meta分析；

20世紀(jì)70年代,Chalmers醫(yī)生經(jīng)過10年的努力，對產(chǎn)科常規(guī)使用的226種診療方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，由此開啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕。

二、系統(tǒng)評價(jià)的基本概念

系統(tǒng)評價(jià)：針對某個主題進(jìn)行的二次研究。

在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，是循證決策的良好依據(jù)

三、系統(tǒng)評價(jià)的主要特征

1.清楚地表明題目和目的。

2.采用綜合檢索策略。

3.明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

4.列出所有入選的研究。

5.清楚地表達(dá)每個入選研究的特點(diǎn)并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析。

6.闡明所有排除的研究的原因。

7.如果可能使用meta分析合并合格的研究的結(jié)果。

8.如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

9.采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果。

四、Meta分析的簡史

1.Meta（after,morecomprehensive,secondary）希臘詞。

2.1976年Glass提出：Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的一種方法。

3.1987年Sack提出：Meta分析是對先前研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合并和評述的一種新方法。

4.1988年Hedge提出：Meta分析是用以匯總眾多研究結(jié)果的各種定量分析。

5.1991年Fleiss和Gross提出：Meta分析是一類統(tǒng)計(jì)方法，用來比較和綜合針對同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果。

五、Meta分析的定義

Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)收集與某一特定問題相關(guān)的多個研究并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析。

優(yōu)點(diǎn)：幾個、甚至上百個研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研究結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)），更有說服力。

六、與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別

●傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷

◎主觀綜合

◎缺乏共同遵守的原則和步驟

◎注重統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”

◎等價(jià)對待每篇文獻(xiàn)，無權(quán)重

◎定性而非定量

●系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析的功能

◎定量綜合

◎提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法

◎通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計(jì)值

◎回答原各研究未提出的問題

第二節(jié)分析步驟和方法

☆擬定研究計(jì)劃

☆收集資料

☆根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究

☆復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估

☆提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫

☆計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小

☆異質(zhì)性檢驗(yàn)

☆計(jì)算合并后綜合效應(yīng)的大小

☆敏感性分析

☆總結(jié)報(bào)告

一、擬定研究計(jì)劃

☆明確研究目的

☆提出檢驗(yàn)假設(shè)

☆特殊注意的亞組

☆確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)

☆提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)

二、收集資料

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料

☆多種電子資源數(shù)據(jù)庫★臨床試驗(yàn)注冊登記系統(tǒng)

☆參考文獻(xiàn)的追溯★手工檢索

注意：未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）——這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果

☆會議專題論文★專著內(nèi)的章節(jié)

☆未發(fā)表的學(xué)位論文★制藥工業(yè)的報(bào)告

三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究

★檢索大量的文獻(xiàn)

★根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選

★挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析

四、復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估

從三個方面評估研究的質(zhì)量：

方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中避免或減小偏倚的程度。

精確度（隨機(jī)誤差的程度）：一般用可信限的寬度來表示。

外部真實(shí)性：研究結(jié)果外推的程度。

隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的方法學(xué)質(zhì)量考察：受試者分組是否真正隨機(jī)；隨機(jī)方案是否隱藏。

是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)；組間基線是否可比；研究過程中是否使用了盲法；對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)記錄，是否報(bào)告失訪原因；是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果；患者的依從性（compliance）如何。

RCT質(zhì)量評價(jià)的Jadad量表

記分為1～5分（1或2分：低質(zhì)量，3～5分：高質(zhì)量）：

隨機(jī)化方法：

恰當(dāng)如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法（2分）；

不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法（1分）；

不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化（0分）。

盲法：

恰當(dāng)：使用完全一致的安慰劑或類似的方法（2分）；

不祥：試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法（1分）；

非盲法：未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)（0分）。

失訪與退出：

具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由（1分）；

未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由（0分）。

五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫

按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表。

用meta分析軟件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫。

注意對計(jì)量資料必須注明單位。

比較的兩組有x和S；計(jì)數(shù)資料要使用相同的率來表示。

雙重錄入。

六、計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小

通常兩組間比較時

連續(xù)變量平均差值

七、異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneity）

重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)。

目的：檢查各個獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性。

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因：研究設(shè)計(jì)不同；試驗(yàn)條件不同；試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法。不同；協(xié)變量的存在。

注意：資料的“可合并性”。

八、計(jì)算合并后綜合效應(yīng)的大小

九、敏感性分析

檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法。

目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。

分層分析：

按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組；按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析；比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

十、總結(jié)報(bào)告

可以用直觀的圖示方法表示。

（1）材料與方法：寫明文獻(xiàn)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、資料來源、統(tǒng)計(jì)分析方法等；

（2）結(jié)果：一般先要對入選文獻(xiàn)的基本情況加以描述，再進(jìn)行各研究結(jié)果的合并和徹底的敏感性分析；

（3）討論：此部分應(yīng)對Meta分析中可能存在的偏倚進(jìn)行詳細(xì)的討論，在進(jìn)行結(jié)果的解說時要小心謹(jǐn)慎，不能脫離專業(yè)背景。Meta分析的報(bào)告應(yīng)當(dāng)詳細(xì)闡述結(jié)果的真實(shí)性，以幫助臨床醫(yī)生對“療效”作出正確的判斷，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。另一方面，好的Meta分析還應(yīng)詳細(xì)分析研究的異質(zhì)性，為醫(yī)學(xué)研究者提供進(jìn)一步研究的方向。

第三節(jié)分析常用統(tǒng)計(jì)方法

1.兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗(yàn)；

2.兩率之差的合并和一致性檢驗(yàn)；

3.病例-對照研究0R值的合并和一致性檢驗(yàn)。

第四節(jié)偏倚

發(fā)表偏倚（publicationbias）

是指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效。

查詢偏倚（locationbiases）在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)查詢中的偏倚。常見的有英語偏倚（Englishlanguagebias）、文獻(xiàn)庫偏倚（Databasebias）、引用偏倚（Citationbias）、多次發(fā)表偏倚（Multiplepublicationbias）。

有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）

通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的影響。對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。第九章偏倚及其控制一、概述

1.抽樣誤差（機(jī)遇）：由于抽樣導(dǎo)致的差異，是機(jī)遇所致，是客觀存在，難以避免。可以通過擴(kuò)大樣本量、改進(jìn)抽樣技術(shù)等方法來減少。

2.系統(tǒng)誤差（偏倚）：由于某種或某些因素的影響，使得研究結(jié)果與真實(shí)情況之間存在系統(tǒng)的差別（傾向性偏大或偏?。?。可在研究的全過程產(chǎn)生。

二、常見的偏倚

Meittinen建議：

選擇偏倚（selectionbias）：研究設(shè)計(jì)階段。

信息偏倚（informationbias）：研究實(shí)施階段。

混雜偏倚（confoundingbias）：設(shè)計(jì)和資料分析階段。

（一）選擇偏倚

1.定義：指被選入到研究中的研究對象與沒有被選入者特征上的差異所造成的系統(tǒng)誤差。

2.選擇偏倚的類型

（1）入院率偏倚（又稱Berksonbias）

由于具有某種因素和不具有某種因素的患者入院率不同，導(dǎo)致該因素與研究疾病之間形成虛假的聯(lián)系。

1977年加拿大臨床流行病學(xué)家對幾種疾病與可疑藥物關(guān)系的病例對照研究的比較

有無呼吸道疾病時，發(fā)生骨及運(yùn)動器官疾病的機(jī)會比

（2）檢出征候偏倚

當(dāng)某一因素與某種疾病無因果聯(lián)系，但因該因素能促使類似該疾病的癥狀或體征出現(xiàn)，使具有該癥狀或體征的患者急于就診，結(jié)果接受檢查的機(jī)會增多，使其中患該病的病人檢出率增高，形成該因素與該疾病有關(guān)的假象。

OR=（54×159）/（40×29）=7.40

在同一醫(yī)院的兩研究顯示絕經(jīng)期婦女服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系

（3）無應(yīng)答偏倚

因各種原因不回答所提出問題的人稱為無應(yīng)答者。

無應(yīng)答者可能在某些重要的特征或暴露方面與應(yīng)答者有區(qū)別。無應(yīng)答者超過一定比例，將會影響結(jié)果的真實(shí)性。

造成無應(yīng)答的原因：不了解研究目的；調(diào)查內(nèi)容不當(dāng)，過于繁瑣，涉及隱私；對象的文化程度較低，高齡，不能正確理解研究內(nèi)容；對象重病，外出。

（4）時間效應(yīng)偏倚：

時間效應(yīng)偏倚（timeeffectbias）是指對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變，往往經(jīng)歷一個較長的時間過程。因此，在開展病例對照研究時，那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差。

（5）排除偏倚：

在研究對象的確定過程中，沒有按照對等的原則或標(biāo)準(zhǔn)自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，這樣導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯誤估計(jì)，稱為排除偏倚（exclusivebias）。

例如在一項(xiàng)關(guān)于阿司匹林與心肌梗死關(guān)系的病例對照研究中，病例組與對照組均不應(yīng)包括患慢性關(guān)節(jié)炎者，亦不應(yīng)包括慢性胃潰瘍患者，因前者傾向服用此藥，后者則傾向不服用此藥。若患有兩種疾病者在兩組分布不均，可導(dǎo)致對阿司匹林與心肌梗死關(guān)系的錯誤估計(jì)。

（6）患病率和發(fā)病率偏倚

（又稱Neymanbias奈曼偏倚）

在病例對照研究和現(xiàn)況研究中選擇的是現(xiàn)患病例，在隊(duì)列研究中選擇的是新發(fā)病例，兩類病例疾病狀況有差異，所得到的某因素和某病的關(guān)聯(lián)就會出現(xiàn)偏倚。

另外，在病例對照研究和現(xiàn)況研究中某病的幸存者因疾病或其它因素改變了生活習(xí)慣，從而降低了某危險(xiǎn)因素暴露水平，而隊(duì)列研究不存在這種情況，這兩類病例所得到的某因素與某疾病的關(guān)聯(lián)必然有差異。

某地男性伴有或不伴高膽固醇血癥與冠心病的關(guān)系

冠心病的存活病例改變了病前生活習(xí)慣，根據(jù)病例對照研究所得膽固醇水平與冠心病無明顯關(guān)聯(lián)的結(jié)論是不真實(shí)的。

（7）易感性偏倚

有些因素可能直接或間接的影響觀察人群或?qū)φ杖巳簩λ芯考膊〉囊赘行?，?dǎo)致某因素與某疾病間的虛假聯(lián)系。

3.選擇性偏倚的控制方法

（1）隨機(jī)分配。

（2）設(shè)立對照：設(shè)立兩個或多個對照。

（3）嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

（4）提高應(yīng)答率：無應(yīng)答率或失訪率超過10%，研究結(jié)果的推論應(yīng)慎重。

（二）信息偏倚

1.定義：

在資料收集階段，由于觀察和測量方法上有缺陷，使各比較組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即為信息偏倚。

2.信息偏倚的類型

（1）診斷懷疑偏倚

研究人員事先已經(jīng)知道研究對象的暴露史，懷疑他們已經(jīng)患某病，于是對暴露者和非暴露者在詢問暴露史、疾病史和做各種檢查時采取了不可比的做法，這樣，各比較組的資料就會出現(xiàn)系統(tǒng)誤差。

診斷懷疑偏倚多見于隊(duì)列研究和臨床試驗(yàn)，病例對照研究也可見到。在診斷亞臨床病例，鑒別是否存在藥物的毒副作用和主要靠臨床印象作出診斷的疾病，尤其容易發(fā)生這種偏倚。

（2）暴露懷疑偏倚

研究者若事先了解研究對象的患病情況或某種結(jié)局，可能會對其以與對照組不可比的方法探尋認(rèn)為與某病或某結(jié)局有關(guān)的因素，從而導(dǎo)致錯誤結(jié)論，此即暴露懷疑偏倚（exposuresuspicionbias）。

多見于病例對照研究——詢問病史。

（3）回憶偏倚

指各比較組間在回憶過去的暴露史或既往史時，其完整性或準(zhǔn)確性存在系統(tǒng)誤差。

回憶偏倚產(chǎn)生的原因：

調(diào)查詢問的事件或因素發(fā)生的頻率很低，未給研究對象留下深刻的印象。

調(diào)查的事件較久遠(yuǎn)，研究對象記憶模糊或遺忘。

病例組的病人因患病反復(fù)思索過去的暴露史，以致夸大了暴露史，而對照組對調(diào)查不重視，未認(rèn)真回憶暴露史，導(dǎo)致兩組提供的暴露史的準(zhǔn)確性和完整性差異較大。

由于某種原因，有的研究對象故意夸大或降低致病因素的暴露水平。

臨床實(shí)踐證明，當(dāng)詢問病人既往病史時，回答的真實(shí)性和完整性隨發(fā)病時間與調(diào)查時間的時間間隔加大而降低。

（4）報(bào)告偏倚：

報(bào)告偏倚（reportingbias）是指由研究對象有意的夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚，因此亦被稱作說謊偏倚。

例如調(diào)查性亂史或青少年的吸煙史等，可能會有相當(dāng)部分的被調(diào)查者不能如實(shí)報(bào)告。

（5）測量偏倚：

測量偏倚（detectionbias）是指對研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測定或測量時產(chǎn)生的偏差。

如所用儀器、設(shè)備校正不準(zhǔn)確，試劑不符合要求。使用方法的標(biāo)準(zhǔn)或程序不統(tǒng)一，分析、測試條件不一致，以及操作人員的技術(shù)問題等，均可導(dǎo)致測量結(jié)果的不正確，使測量結(jié)果偏離真實(shí)值。

此外，所用調(diào)查表設(shè)計(jì)的科學(xué)性、記錄是否完整、調(diào)杳人員對工作的認(rèn)真程度以及訪問方式、態(tài)度等，亦均可導(dǎo)致不準(zhǔn)確的信息出現(xiàn)，產(chǎn)生測量偏倚。

3.信息偏倚的防止方法

（1）采用盲法收集資料：

在病例對照研究中讓調(diào)查者不了解研究對象的疾病診斷去詢問和測量暴露史，在隊(duì)列研究和臨床實(shí)驗(yàn)中讓觀察者不了解研究對象的暴露情況和分組狀態(tài)，或盡可能在作出診斷之前收集資料。

（2）收集客觀指標(biāo)的資料：定量指標(biāo)

（3）在凋查詢問研究對象的遠(yuǎn)期暴露史時，由于記憶力的限制，很難避免回憶偏倚。此時可通過一定的凋查技巧加以避免，如可選擇一個與暴露史有聯(lián)系的鮮明的記憶目標(biāo)幫助其聯(lián)想回憶等。此外對在條件允許時詢問到的暴露史，盡可能地與客觀記錄核實(shí)。在以詢問方式收集信息時，某些情況下報(bào)告偏倚很難避免，如對敏感問題的調(diào)查等，此時可通過調(diào)查知情人或相應(yīng)的調(diào)查技術(shù)獲取正確的信息。

（4）保證研究人員的科學(xué)態(tài)度

（5）要制定明細(xì)的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法。

（6）資料的校正。

（三）混雜偏倚

1.定義：

是指在流行病學(xué)研究中，由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾?。ɑ蚴录┲g的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯誤地估計(jì)。

2.混雜偏倚的種類：（1）正混雜偏倚：指由于混雜因素的作用，使暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)被夸大；（2）負(fù)混雜偏倚：指由于混雜因素的作用，使暴露因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)被人為的減弱。

性格類型與冠心病的關(guān)聯(lián)由于吸煙的混雜作用而夸大。

接觸粉塵與慢性呼吸道疾病的關(guān)聯(lián)由于年齡的混雜作用而減弱。

混雜因素的基本特點(diǎn)是：①必須是所研究疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；②必須與研究因素（暴露因素）有關(guān)；③一定不是研究因素與研究疾病因果關(guān)系鏈上的中間變量。

3.混雜偏倚的控制

（1）限制：在研究的設(shè)計(jì)階段對研究對象的選擇條件加以限制，將已知存在混雜因素的對象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學(xué)特征上近似或在疾病特征上相同。

例如研究口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系時，考慮到年齡可能為混雜因素，可只選某一年齡組的婦女作為研究對象；在研究吸煙與冠心病的關(guān)系時，考慮年齡與性別可能均為潛在的混雜因素，可規(guī)定研究對象僅限于某社區(qū)內(nèi)40～50歲的男性居民等。

（2）配比：將可疑混雜因素作為配對因素，使各比較組同等分配具有同等混雜因素的對象，以此消除混雜作用。

（3）隨機(jī)化：隨機(jī)分配研究對象到各組，使各種因素，包括未知的混雜因素均衡的分布在各組，消除混雜作用。

（4）統(tǒng)計(jì)處理：在資料分析階段，將已知的或可疑的混雜因素按其不同水平分層，再分別加以分析。適用于設(shè)計(jì)和實(shí)施階段出現(xiàn)誤差，已無法更改資料，經(jīng)過分層分析可控制混雜因素的影響。

如果欲控制的混雜因素較多，往往受樣本量的影響，分層分析常不適用。在這種情況下，可應(yīng)用多因素分析方法予以控制，如多元協(xié)方差分析，多元Logistic回歸分析等。

第十章病因與因果關(guān)系推斷第一節(jié)病因的概念

一、病因的定義

從決定論因果觀到概率論因果觀的發(fā)展

●傳統(tǒng)（決定論）

一定的原因必然導(dǎo)致一定的結(jié)果

●現(xiàn)代（概率論因果觀或稱廣義因果律）

一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果

現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義Lilienfeld：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)，流行病學(xué)教授

二、病因模型

1.流行病學(xué)三角（生態(tài)學(xué)模型）

2.輪狀模型（生態(tài)學(xué)模型）

3.疾病因素模型

將疾病的危險(xiǎn)因素分為外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因。

遠(yuǎn)因：包括社會經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健等五大類主要因素。

近因：主要是指與發(fā)病直接相關(guān)的醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素，如致病基因、生理性缺陷或病理性改變等。

流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要指外圍的遠(yuǎn)因，具有數(shù)目多、導(dǎo)致疾病發(fā)生概率低的特點(diǎn)。近因?qū)膊≡\斷和治療的意義較大，而遠(yuǎn)因?qū)膊☆A(yù)防的意義較大。

4.網(wǎng)絡(luò)模型

根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈形成病因網(wǎng)（webofcausation）。

例如肝癌的病因網(wǎng)絡(luò)可以看成由三條主要病因鏈交錯形成，三條病因鏈的起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類毒素，而這三個起始端因素向上擴(kuò)展又受到其他許多因素的影響。因果網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，可操作性和系統(tǒng)性強(qiáng)。

疾病發(fā)生的多因性

多種疾病的多個病因，可以是完全共同的，也可以是部分共同的。多因多果實(shí)際上是把單因多果與多因單果結(jié)合在一起，全面反映了事物的本來面目。

例如，高脂膳食、缺乏體力活動、吸煙和飲酒引起腦血栓形成、心肌梗死、大腸癌和乳腺癌。

第二節(jié)病因推斷

一、關(guān)聯(lián)

1.統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)：要排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系

2.因果關(guān)聯(lián)：有時間先后的相關(guān)關(guān)系；病因（暴露條件E）與疾?。―）呈相關(guān)；防治措施與特定效應(yīng)呈相關(guān)。

二、常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn)

1.關(guān)聯(lián)的時間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究＞病例對照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔。

2.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。

弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致。

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定：OR（病例對照研究）；RR（隊(duì)列研究）；劑量-反應(yīng)關(guān)系；生態(tài)學(xué)相關(guān)。

3.分布的一致性：疾病的分布與暴露因素的分布一致。

4.劑量-反應(yīng)關(guān)系：

當(dāng)無肯定的劑量-反應(yīng)關(guān)系時，并不一定就可排除因果聯(lián)系，而且劑量-反應(yīng)關(guān)系的存在并不表示可以完全排除可能存在的混雜因素的作用。

5.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

在不同的人群、地區(qū)和時間可以重復(fù)觀察到。

特點(diǎn)：觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究；可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加；少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)。

6.關(guān)聯(lián)的合理性

解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價(jià)）：高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合。

研究者的主觀評價(jià)：吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變。

7.終止效應(yīng)：終止效應(yīng)指的是某因素的去除導(dǎo)致疾病頻率的下降或消滅，這是因果關(guān)系的一個強(qiáng)有力的證據(jù)。

8.關(guān)聯(lián)的特異性：病因的特異性應(yīng)指病因在疾病發(fā)生中的必要性，而并非指病因的“唯一”。

如結(jié)核桿菌感染和免疫力較低均為結(jié)核病的必要病因。

就關(guān)聯(lián)的特異性而言，若研究發(fā)現(xiàn)有這樣的特異性存在，則可進(jìn)一步加強(qiáng)因果關(guān)聯(lián)的可能性；但若不能發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的特異性，也并不能因此而否定因果關(guān)聯(lián)的存在。

三、研究的因果論證強(qiáng)度

設(shè)計(jì)類型與它的論證強(qiáng)度密切相關(guān)

實(shí)驗(yàn)性研究>觀察性研究；有對照的研究>無對照的研究；以個體為分析單位的研究>以群組為分析單位（生態(tài)學(xué)）的研究；滿足時間順序和可重復(fù)性；控制各類偏倚的干擾表10-1研究設(shè)計(jì)與因果論證強(qiáng)度

三、病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

幽門螺桿菌感染

時間順序的證據(jù)：324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11%發(fā)生十二指腸潰瘍，133例非感染者0.8%發(fā)生十二指腸潰瘍感染在前，發(fā)病在后。

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)：90%～100%的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10，感染者11%在10年中發(fā)生該病，RR>10。

可重復(fù)性證據(jù)：許多研究者得到相同結(jié)果。

合理性證據(jù)：幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥。

實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù)：清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑。

可以判定：幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)。

四、病因?qū)W研究的基本過程與方法

從臨床特殊病例的發(fā)現(xiàn)，提出病因假說；提出病因假說，作臨床回顧性的對照研究；前瞻性的研究，證實(shí)病因；實(shí)驗(yàn)病因?qū)W研究。

例：澳大利亞風(fēng)疹與新生兒白內(nèi)障（1941年），43年阿里格醫(yī)生描述78例病例，提出病因；斯萬醫(yī)生用隊(duì)列研究證實(shí)假設(shè)；風(fēng)疹病毒分離后，用風(fēng)疹疫苗實(shí)驗(yàn)證實(shí)了。

第十一章疾病預(yù)防策略與措施引言

疾病預(yù)防不僅研究疾病未發(fā)生前減少危險(xiǎn)因素的方法，而且還研究在疾病發(fā)生后，如何阻止病情進(jìn)一步發(fā)展和盡量減少疾病帶來的嚴(yán)重后果所采取的一系列策略和措施。

一、基本概念

策略：

根據(jù)具體情況而制定的指導(dǎo)全面工作的方針，如基本原則、主要策略和組織機(jī)構(gòu)等。

措施：

實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)所需要采取的具體行動方法、步驟和計(jì)劃。

疾病預(yù)防控制的策略是根據(jù)以下幾方面的情況綜合分析后制訂的：①該病的流行病學(xué)特點(diǎn)（分布和自然史）；②該病對人群健康和社會經(jīng)濟(jì)的危害程度；③該病有無特效的防治方法；④當(dāng)?shù)貙︻A(yù)防控制該病的支持程度（政策、資源、社會參與）。

在制訂預(yù)防控制的策略時，要從以下幾個方面考慮問題：

1.衛(wèi)生工作方針：不同時期的工作方針具有階段性。

2.社會大衛(wèi)生觀念：衛(wèi)生要與社會經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，健康是群眾和政府的共同目標(biāo)，所以必須動員和依靠全社會的力量來推動衛(wèi)生工作。

3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：醫(yī)學(xué)模式是人們在觀察和處理醫(yī)學(xué)問題時的思想和方法。隨著社會的發(fā)展、疾病譜的改變和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（bio-psycho-socialmedicalmodel）。

4.影響健康的因素

（1）環(huán)境因素：包括自然的和社會的因素：自然環(huán)境中包括生物、化學(xué)、物理等因素；社會環(huán)境中包括經(jīng)濟(jì)、政治、文化、教育等因素。

（2）行為和生活方式：包括飲食、嗜好、風(fēng)俗習(xí)慣、心理壓力等因素。

（3）人類生物學(xué)：包括遺傳、生理、免疫等因素。

（4）衛(wèi)生服務(wù)：包括衛(wèi)生資源、醫(yī)療技術(shù)、保健制度等因素。

5.社區(qū)診斷：必要的公共衛(wèi)生信息，包括當(dāng)?shù)氐闹饕残l(wèi)生問題及其影響因素、衛(wèi)生服務(wù)狀況和人口資料等，是制訂預(yù)防控制策略的依據(jù)。

二、疾病的三級預(yù)防

一級預(yù)防

概念：

又稱病因預(yù)防，主要是疾病尚未發(fā)生時針對致病因素（或危險(xiǎn)因素）采取措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施。

基本原則：合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡。

一級預(yù)防內(nèi)容：

健康促進(jìn)：健康促進(jìn)作為預(yù)防措施并不針對某個疾病，而是要避免產(chǎn)生和形成那些已知能增加發(fā)病危險(xiǎn)的因素，而這些因素又廣泛地存在于社會、經(jīng)濟(jì)和文化生活的各個方面。

●健康教育

●自我保健

●環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測

健康保護(hù)：對有明確病因（危險(xiǎn)因素）或具備特異預(yù)防手段的疾病所采取的措施，在預(yù)防和消除病因上起主要作用。

二級預(yù)防

概念：

又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是防止或減緩疾病發(fā)展采取的措施。

方法：普查、篩檢、定期健康檢查、設(shè)立專門的防治機(jī)構(gòu)。

三級預(yù)防（臨床預(yù)防）

可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復(fù)治療措施。

三、疾病的監(jiān)測

1.疾病監(jiān)測的定義

長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息上報(bào)和反饋，傳達(dá)給所有應(yīng)當(dāng)知道的人，以便及時采取干預(yù)措施并評價(jià)其效果。

2.疾病監(jiān)測的種類

傳染病監(jiān)測：WHO將瘧疾、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎、流行性斑疹傷寒和回歸熱為國際監(jiān)測的傳染病。我國根據(jù)具體情況又增加了登革熱，共6種國際監(jiān)測的傳染病。

非傳染病監(jiān)測：包括出生缺陷、職業(yè)病、流產(chǎn)、吸煙與健康等。

癥狀監(jiān)測：如建立發(fā)熱門診等。

事件監(jiān)測：如果在某地區(qū)某種藥物銷售量明顯上升，則提示該地區(qū)有可能發(fā)生某種疾病的流行。

3.相關(guān)概念

被動監(jiān)測：下級單位常規(guī)上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)和資料，而上級單位被動接收。

主動監(jiān)測：根據(jù)特殊需要，上級單位親自調(diào)查收集或者要求下級單位嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料。

常規(guī)報(bào)告：指國家和地方的常規(guī)報(bào)告系統(tǒng)，如我國的法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)，其漏報(bào)率高和監(jiān)測質(zhì)量低是不可避免的。

哨點(diǎn)監(jiān)測：根據(jù)某些疾病的流行特點(diǎn)，由設(shè)在全國各地的哨兵醫(yī)生對高危人群進(jìn)行定點(diǎn)、定時、定量的監(jiān)測。

監(jiān)測病例：在大規(guī)模的疾病監(jiān)測中，要確定一個統(tǒng)一的、可操作性強(qiáng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)來觀察疾病的動態(tài)分布，這樣確定的病例。

直接指標(biāo)：監(jiān)測得到的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)病率、死亡率等。

間接指標(biāo)：個別情況下，監(jiān)測的直接指標(biāo)不易獲得，可采用其他指標(biāo)作為間接指標(biāo)。

靜態(tài)人群：在研究過程中無人口遷出和遷入的人群。

動態(tài)人群：在疾病監(jiān)測工作中，如果有人口頻繁遷出、遷入。

疾病頻率指標(biāo)計(jì)算：靜態(tài)人群采用平均人口數(shù)作分母；動態(tài)人群采用人時數(shù)做分母。第十二章傳染病流行病學(xué)一、概述

傳染病流行病學(xué)（infectiousdiseaseepidemiology）主要研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過程及影響流行過程的因素，并制定預(yù)防、控制和消滅傳染病的對策與措施。

二、傳染病傳染過程及感染譜

（一）傳染過程（infectiousprocess）

是指病原體侵人機(jī)體后，與機(jī)體相互作用、相互斗爭的過程。

（二）感染譜（spectrumofinfection）

是機(jī)體感染了病原體后，經(jīng)過傳染過程，所表現(xiàn)出的輕重不等的臨床表現(xiàn)。

（三）傳染病發(fā)生與傳播的基本條件

1.病原體（pathogen）：是能夠引起宿主致病的各種微生物和寄生蟲。病原體侵入機(jī)體后能否致病，取決于病原體的特征、數(shù)量及入侵門戶。

2.宿主（host）：指在自然條件下被傳染性病原體寄生的人或其他動物。

宿主受到感染后，不僅受到損害，也能抵御、中和并清除外來侵入。當(dāng)機(jī)體有充分免疫力時，病原體難以侵入，或侵入后難以在宿主體內(nèi)生存、繁殖，所以不能導(dǎo)致感染和發(fā)病。

三、傳染病流行過程

☆傳染源

☆傳播途徑

☆人群易感性

☆影響流行過程的兩個因素

傳染病流行過程：傳染病在人群中發(fā)生流行的過程，即病原體從感染者排出，經(jīng)過一定的傳播途徑，侵入易感者機(jī)體而形成新的感染，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過程。

傳染病流行圖

1.傳染源（sourceofinfection）

指體內(nèi)病原體生存、繁殖并能排出病原體的人或動物，包括傳染病的病人、病原攜帶者和受感染的動物。

分類：

受感染的人：患者、病原攜帶者；受感染的動物

受感染的人

患者：病人在其病程的不同階段，如潛伏期、臨床癥狀期和恢復(fù)期，因是否排出病原體及排出病原體的數(shù)量和頻率不同，作為傳染源的意義也不同。

患者作為傳染源分為：潛伏期（incubationperiod）、臨床癥狀期（clinicalstage）、恢復(fù)期（convalescentperiod）

潛伏期（incubationperiod）：指病原體侵入機(jī)體至最早出現(xiàn)臨床癥狀的這段時間。

潛伏期的流行病學(xué)意義及用途

★判斷患者受感染時間,追蹤傳染源，查明傳播途徑

★確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫和醫(yī)學(xué)觀察期限

★確定免疫接種時間

★評價(jià)預(yù)防措施效果

★潛伏期長短還可影響流行特征

傳染期（infectionperiod）：指患者排出病原體的整個時期。

傳染期的流行病學(xué)意義：傳染期是決定傳染病患者隔離期限的重要依據(jù)，而且在一定程度上也影響疾病的流行特征，如傳染期短的疾病，續(xù)發(fā)病例成簇出現(xiàn)；傳染期長則續(xù)發(fā)病例陸續(xù)發(fā)生，持續(xù)時間可能較長。

病原攜帶者（carrier）：指沒有任何臨床癥狀但能排出病原體的人。帶菌者、帶毒者和帶蟲者統(tǒng)稱為病原攜帶者。

★潛伏期病原攜帶者（incubatorycarrier）

★恢復(fù)期病原攜帶者（convalescentcarrier）

★健康病原攜帶者（healthycarrier）

●受感染的動物作為傳染源

人類罹患以動物為傳染源的疾病，統(tǒng)稱為動物性傳染?。▃oonosis），又稱人畜共患病。

★以動物為主的人畜共患病

★以人為主的人畜共患病

★人畜并重的人畜共患病

★真性人畜共患?。哼@類病原體的生活史必須在人與動物內(nèi)協(xié)同完成，缺一不可

2.傳播途徑（routeoftransmission）

指病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界環(huán)境中所經(jīng)歷的全過程。傳染病可通過一種或多種途徑傳播。

☆空氣傳播流感、肺結(jié)核

☆經(jīng)水傳播霍亂、血吸蟲

☆食物傳播痢疾、傷寒

☆接觸傳播淋病、疥瘡

☆媒介節(jié)肢動物傳播瘧疾、西尼羅熱

☆土壤傳播炭疽、破傷風(fēng)

☆醫(yī)源性傳播丙肝、艾滋病

☆圍產(chǎn)期傳播風(fēng)疹、梅毒

●經(jīng)空氣傳播（air-borneinfection）

是呼吸系統(tǒng)傳染病的主要傳播方式：

經(jīng)飛沫傳播（dropletinfection）；

經(jīng)飛沫核傳播（dropletnucleusinfection）；

經(jīng)塵埃傳播（dustinfection）。

經(jīng)空氣傳播的傳染病的流行特征：

傳播廣泛，發(fā)病率高

冬春季節(jié)高發(fā)

少年兒童多見

在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病呈現(xiàn)周期性

居住擁擠和人口密度大的地區(qū)高發(fā)

●經(jīng)水傳播（water-borneinfection）：包括經(jīng)飲用水傳播和經(jīng)疫水傳播兩種方式

一般腸道傳染病經(jīng)此途徑傳播

經(jīng)飲用水傳播的傳染病的流行特征：病例分布與供水范圍一致，有飲用同一水源史；除哺乳嬰兒外，無職業(yè)、年齡及性別的差異；如水源經(jīng)常受污染，則病例長期不斷；停用污染源或采取消毒、凈化措施后，暴發(fā)或流行即可平息。

經(jīng)疫水傳播的傳染病的流行特征：病人有接觸疫水史；發(fā)病有地區(qū)、季節(jié)、職業(yè)分布特點(diǎn)；大量易感人群進(jìn)入疫區(qū)，可引起暴發(fā)或流行；加強(qiáng)個人防護(hù)、對疫水采取措施等可控制疾病的發(fā)生

●經(jīng)食物傳播（food-borneinfection）

主要為腸道傳染病、某些寄生蟲病、少數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病的傳播方式

經(jīng)食物傳播的傳染病的流行特征：病人有食用相同食物的歷史，不進(jìn)食者不發(fā)??；患者的潛伏期短，一次大量污染可致暴發(fā)流行；停止供應(yīng)污染食物，暴發(fā)或流行即可平息

●經(jīng)接觸傳播（contactinfection）

直接接觸傳播（directcontactinfection）：沒有外界因素參與下，傳染源直接與易感者接觸。

間接接觸傳播（indirectcontactinfection）：易感者接觸了被傳染源的排出物或分泌物污染的用品所造成的傳播。

經(jīng)間接接觸傳播的傳染病的流行特征：一般很少造成流行，多以散發(fā)為主，但可形成家庭及同住者間的傳播；流行過程緩慢，無明顯的季節(jié)性；在衛(wèi)生條件較差的地方及衛(wèi)生習(xí)慣不良的人群中發(fā)病較多；加強(qiáng)對傳染源的管理及嚴(yán)格消毒制度后，可減少病例的發(fā)生

●經(jīng)節(jié)肢動物傳播（arthropod-borneinfection）

是以節(jié)肢動物作為傳播媒介而造成的感染，包括機(jī)械攜帶和生物性（吸血）傳播兩種方式

機(jī)械攜帶:通過接觸、反吐或隨糞便排出病原體污染

生物性傳播:病原體進(jìn)入節(jié)肢動物體內(nèi)后，在其腸腔或體腔內(nèi)經(jīng)過發(fā)育、繁殖后，才能感染易感者

經(jīng)節(jié)肢動物傳播的傳染病的流行特征：地區(qū)性、季節(jié)性、職業(yè)及年齡分布特點(diǎn)、一般無人與人之間的相互傳播

●經(jīng)土壤傳播（soil-borneinfection）

指易感人群通過各種方式接觸了被病原體污染的土壤所致的傳播。

土壤污染：傳染源的排泄物或分泌物污染土壤；埋葬因傳染病死亡的人、畜尸體；條件：病原體存活力；土壤污染程度；人的接觸機(jī)會

●醫(yī)源性傳播（iatrogenicinfection）

指在醫(yī)療、預(yù)防工作中，由于未能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，人為地造成某些傳染病的傳播。

●垂直傳播（verticaltransmission）：指病原體通過母體傳給子代的傳播，或稱母嬰傳播。

☆經(jīng)胎盤傳播

☆上行性傳播

☆分娩時傳播

●多途徑傳播

許多傳染病可通過一種以上途徑傳播，以哪一種途徑傳播取決于環(huán)境和病原體的流行病學(xué)特征。

●艾滋病的傳播

艾滋病既可通過性接觸傳播，還可通過注射污染的血液和血制品及母嬰傳播。

3.人群易感性（herdsusceptibility）：指人群作為一個整體對傳染病的易感程度

群體免疫力（herdimmunity）：指人群對傳染病病原體的侵入和傳播的抵抗力，可以用

人群中有免疫力人口占全部人口的比例來反映。

影響人群易感性升高的主要因素：新生兒增加；易感人口遷入；免疫人口免疫力的自然消退；免疫人口死亡。

影響人群易感性降低的主要因素：計(jì)劃免疫；傳染病流行；隱性感染

自然因素：氣候；地理因素；媒介昆蟲和宿主動物的特異性棲息習(xí)性

社會因素：抗生素和殺蟲劑的濫用；城市化和人口爆炸；戰(zhàn)爭、動亂、難民潮和饑荒；全球旅游業(yè)的急劇發(fā)展；環(huán)境污染和破壞造成生態(tài)惡化

4.疫源地及流行過程

疫源地（epidemicfocus）：傳染源及其排出的病原體向四周播散所能波及的范圍，即可能發(fā)生新病例或新感染的范圍。

形成疫源地的條件：傳染源存在；病原體能持續(xù)傳播。

疫源地消滅的條件：傳染源被移走（住院或死亡）或不再排出病原體（痊愈）；通過各種措施消滅了傳染源排到外界環(huán)境中的病原體；所有的易感接觸者經(jīng)過了該病最長潛伏期未出現(xiàn)新病例或被證明未受感染

流行過程（epidemicprocess）：是傳染病在人群中發(fā)生、蔓延的過程，需要傳染源、傳播途徑及易感人群三個環(huán)節(jié)相互作用、相互連接。

四、傳染病的預(yù)防和控制

☆策略

☆措施

1.預(yù)防與控制策略

預(yù)防為主，加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)人群免疫，改善衛(wèi)生條件

加強(qiáng)傳染病的監(jiān)測

常規(guī)報(bào)告：甲、乙、丙三類共37種

哨點(diǎn)監(jiān)測：艾滋病、流感監(jiān)測哨點(diǎn)、慢性病監(jiān)測哨點(diǎn)

傳染病的全球化控制：1980年消滅天花；1988年啟動消滅脊髓灰質(zhì)炎行動；2001年發(fā)起終止結(jié)核病活動

2.預(yù)防與控制措施：傳染病報(bào)告；針對傳染源、傳播途徑；易感人群的多種措施

傳染病報(bào)告：

報(bào)告種類：甲、乙、丙三類，共37種

報(bào)告原則：執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員和采供血機(jī)構(gòu)人員，按屬地管理的原則，按照國務(wù)院規(guī)定的或者國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報(bào)告。

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：

甲類和乙類（傳染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎）。城鎮(zhèn)2小時，農(nóng)村6小時。

乙類：城鎮(zhèn)6小時，農(nóng)村12小時

丙類：24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告

疫情報(bào)告工作的考核

傳染病暴發(fā)、流行時的緊急措施：限制或停止集市、集會、影劇院演出或其他人群聚集活動

停工、停業(yè)、停課；臨時征用房屋、交通工具；封閉被傳染病病原體污染的場所和公共飲用水源。

●針對傳染源的措施：

對病人的措施：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療

●對病原攜帶者的措施

措施：登記、管理、隨訪

期限：至其病原體檢查2-3次陰性

●對接觸者的措施

措施：留檢、醫(yī)學(xué)觀察、應(yīng)急接種和藥物預(yù)防

檢疫期：最后接觸日至該病的最長潛伏期

●對動物傳染源的措施

徹底消滅：捕殺、焚燒或深埋；隔離治療；預(yù)防接種和檢疫

●針對傳播途徑的措施

消毒：用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或消除環(huán)境中致病性微生物的一種措施；預(yù)防性消毒；疫源地消毒。

預(yù)防性消毒：對可能受到病原微生物污染的場所和物品施行消毒。

疫源地消毒：對現(xiàn)有或曾經(jīng)有傳染源存在的場所進(jìn)行消毒。其目的是消滅傳染源排出的致病性微生物。

分類

隨時消毒：當(dāng)傳染源還存在于疫源地時所進(jìn)行的消毒。

終末消毒：當(dāng)傳染源痊愈、死亡或離開后所作的一次性徹底消毒，從而完全清除傳染源所播散、留下的病原微生物。

殺蟲：是使用殺蟲劑（insecticide）殺滅有害昆蟲，特別是外環(huán)境中傳遞病原體的媒介節(jié)肢動物。

預(yù)防性殺蟲；疫源地殺蟲；隨時殺蟲；終末殺蟲

針對易感人群的措施：免疫預(yù)防、藥物預(yù)防、個人防護(hù)

五、計(jì)劃免疫及其評價(jià)

●預(yù)防接種

●計(jì)劃免疫方案

●評價(jià)指標(biāo)

計(jì)劃免疫（planedimmunization）是指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計(jì)劃、有組織地利用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群的免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。

1.預(yù)防接種（vaccination）：是將生物制品（抗原或抗體）接種到機(jī)體，使機(jī)體獲得對傳染病的特異性免疫力，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病的發(fā)生。

預(yù)防接種的種類：

人工自動免疫（artificialactiveimmunity）：指將疫苗接種到機(jī)體，使之產(chǎn)生特異性免疫，從而預(yù)防傳染病發(fā)生的措施。

疫苗（vaccine）是病原微生物或其代謝產(chǎn)物經(jīng)理化因素處理后，使其失去毒性但保留抗原性所制備的生物制品。

（1）減毒活疫苗（1ive-attenuatedvaccine）：是用減毒或無活力的活病原微生物制成的疫苗。

（2）滅活疫苗（inactivatedvaccine）：是選用免疫原性強(qiáng)的病原微生物，經(jīng)人工大量培養(yǎng)后，用理化方法滅活后制成的疫苗。

（3）類毒素（toxmd）：是細(xì)菌的外毒素經(jīng)0.3%～0.4%的甲醛處理后，使其失去毒性但保留抗原性制成的疫苗。

（4）亞單位疫苗（subunitvaccine）：是去除病原體中與激發(fā)保護(hù)性免疫無關(guān)的甚至是有害的成分，保留有效免疫原成分制成的疫苗。

（5）重組疫苗（recombinantvaccine）：是利用DNA重組技術(shù)制備的只含保護(hù)性抗原成分的純化疫苗。

（6）DNA疫苗（DNAvaccine）：又稱為核酸疫苗，是用編碼病原體有效抗原的基因與細(xì)菌質(zhì)粒構(gòu)建的重組體直接免疫機(jī)體，轉(zhuǎn)染宿主細(xì)胞，使其表達(dá)保護(hù)性抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫的疫苗。

人工被動免疫（artificialpassiveimmunization）

將含特異性抗體的血清或細(xì)胞因子等制劑注入機(jī)體，使機(jī)體被動地獲得特異性免疫力而受到保護(hù)。其制劑有：（1）免疫血清：是指抗毒素、抗菌和抗病毒血清的總稱；（2）免疫球蛋白：是用健康產(chǎn)婦的胎盤與臍帶血或健康人的血制成的。

被動自動免疫（passiveandactiveimmunity）兼有被動及自動免疫的長處，使機(jī)體在迅速獲得特異性抗體的同時，產(chǎn)生持久的免疫力。

3.評價(jià)指標(biāo)

免疫效果評價(jià)指標(biāo)

計(jì)劃免疫管理評價(jià)指標(biāo)

建卡率：使用WHO推薦的兩階段整群抽樣法，調(diào)查12～18個月齡兒童建卡情況，要求達(dá)到98%以上。

第十三章傳染病暴發(fā)調(diào)查一、基本概念

（一）傳染病暴發(fā)的概念

傳染病暴發(fā)是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類傳染病病例的現(xiàn)象。

傳染病暴發(fā)調(diào)查就是要了解暴發(fā)情況，查明暴發(fā)原因，以及提出和采取干預(yù)對策。

（二）常見傳染病暴發(fā)的種類

1.同源爆發(fā)（commonsourceoutbreak）：指某易感人群中的成員同時暴露于某共同的病原體或污染源而引起的爆發(fā)。

例如，一次會餐引起的食物中毒爆發(fā)。但是也可能是由于某媒介物受到污染，例如包裝的食品、罐裝的飲料或藥物等。此時由于暴露（即消費(fèi)）的地點(diǎn)和時間可能有所不同，因而在不同地點(diǎn)和時間引起爆發(fā)。

2.連續(xù)傳播性流行（propagatedepidemic）：致病性病原體從一個受感者轉(zhuǎn)到另一個受感者。轉(zhuǎn)移可通過直接接觸或經(jīng)中介的人、動物、節(jié)肢動物或媒介物而實(shí)現(xiàn)；還可以通過行為傳播。

例如，靜脈內(nèi)使用毒品者和同性戀者中的乙型肝炎