子宮內(nèi)膜異課件

婦一病房

王萌子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EM)生育期婦女常見,發(fā)病率。為一種激素依賴性疾病。迫切需要婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和廣大患者的重視與合作

絕經(jīng)前尚無理想的治療方法，直接影響患者的生活質(zhì)量子宮內(nèi)膜異定義:當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。異位部分的子宮內(nèi)膜在性激素影響之下生長，發(fā)展或消退。異位內(nèi)膜可生長在遠(yuǎn)離子宮的部位，如腹股溝、臍、肺、橫膈等，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器和其鄰近器官的腹膜面，臨床上常稱為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層時，稱為子宮腺疾病。

子宮內(nèi)膜異發(fā)病部位異位的子宮內(nèi)膜可生長侵犯卵巢、膀胱、輸尿管、肺、乳腺、四肢等任何部位，以卵巢、宮骶韌帶最常見，

其次為直腸陷凹及其他盆腔器官、盆腔腹膜、陰道直腸膈等部位。子宮內(nèi)膜異內(nèi)膜種植學(xué)說

淋巴及靜脈播散學(xué)說二、病因誘導(dǎo)學(xué)說

免疫學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說撲朔迷離子宮內(nèi)膜異

內(nèi)膜種植學(xué)說1921年提出經(jīng)血倒流和子宮內(nèi)膜種植學(xué)說，已被人們公認(rèn)。這一理論認(rèn)為異位的內(nèi)膜來源于子宮內(nèi)膜組織，這些組織轉(zhuǎn)移到宮腔以外的部位，并種植和生長，已提出許多傳播途徑，包括經(jīng)血逆流、淋巴傳播、血管播散和醫(yī)源性種植等。

但事實上經(jīng)期子宮內(nèi)膜返流入腹腔是非常普遍的現(xiàn)象，然而畢竟只有10%左右的人發(fā)生異位癥。

子宮內(nèi)膜異經(jīng)血逆流

婦女在經(jīng)期時子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長和蔓延，形成盆腔異位癥。很早以前就有人在輸卵管腔內(nèi)和腹水中發(fā)現(xiàn)過子宮內(nèi)膜細(xì)胞，并知道經(jīng)血中有培養(yǎng)可成活的細(xì)胞，經(jīng)期行腹腔鏡手術(shù)證實，76%~90%患者伴有經(jīng)血逆流。先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血潴留患者常發(fā)內(nèi)異癥；經(jīng)血逆流理論無法解釋盆腔外的內(nèi)異癥子宮內(nèi)膜異淋巴及靜脈播散

遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。1925年首次描述種植性子宮內(nèi)膜異位癥可經(jīng)淋巴途徑形成，并報道了5個病例。1949年最終在顯微鏡下得到淋巴管和淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)有子宮內(nèi)膜細(xì)胞。子宮內(nèi)膜異醫(yī)源性種植

剖宮取胎術(shù)后發(fā)生腹壁切口或分娩后會陰切口出現(xiàn)內(nèi)異癥，也可能是術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致，此途徑在類人猿實驗中已得到證實。但大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者無子宮手術(shù)史，故不是主要途徑。子宮內(nèi)膜異2、體腔上皮化生學(xué)說

由19世紀(jì)著名的病理學(xué)家提出，認(rèn)為異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生。即由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，再受到卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后，被激活而轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜組織。但缺乏一定的科學(xué)依據(jù)。子宮內(nèi)膜異3、誘導(dǎo)學(xué)說

經(jīng)血逆流無疑是子宮內(nèi)膜異位癥的重要原因，但并不是所有婦女或大多數(shù)婦女都發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，提示可能內(nèi)異癥的形成還有其他原因。誘導(dǎo)形成內(nèi)異癥的理論認(rèn)為：種植的內(nèi)膜釋放某種未知物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織。動物實驗證實了此理論，新鮮的和變性的子宮內(nèi)膜沉淀物注入皮下均可形成子宮內(nèi)膜囊腫。但在人類中未得到證實。子宮內(nèi)膜異三、病理

卵巢:

隨著卵巢激素的周期性變化，異位內(nèi)膜也發(fā)生周期性出血，同時伴有纖維組織增生和粘連形成，以致病變局部逐漸形成大小不等的紫藍(lán)色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊?？梢虿课徊煌兴町?。卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。子宮內(nèi)膜異

子宮內(nèi)膜異位癥病灶早期鏡下一般表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)、腺體、纖維素及出血等成分，為典型的內(nèi)膜組織。隨著病變的進(jìn)展異位病灶鏡下見其組織結(jié)構(gòu)被破壞，可有少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或卵巢囊壁中出血。子宮內(nèi)膜異

子宮下部后壁漿膜面的內(nèi)膜異位病灶卵巢表面的內(nèi)膜異位病灶子宮內(nèi)膜異盆腔內(nèi)異病灶子宮內(nèi)膜異

四、臨床表現(xiàn)（一）疼痛

痛經(jīng)主要癥狀,

繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重是典型癥狀。多數(shù)于月經(jīng)開始前1-2日出現(xiàn)，月經(jīng)第一日最劇烈，以后逐漸減輕，并持續(xù)整個月經(jīng)期。疼痛部位多為下腹部和腰骶部，并可向會陰、肛門、大腿放射。部分患者伴有直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為稀便和大便次數(shù)增加。疼痛程度與病變部位密切相關(guān)，與病灶大小不成比例。癥狀子宮內(nèi)膜異

持續(xù)性下腹痛腹痛與月經(jīng)不同步，約1/3患者長期有經(jīng)期以外的盆腔疼痛，形成慢性盆腔痛，至經(jīng)期加劇。性交痛約30%患者出現(xiàn)性交痛。多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，性交時由于碰撞及子宮收縮和向上提升而引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交疼痛更明顯。子宮內(nèi)膜異

急腹痛卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫經(jīng)常會由于囊內(nèi)出血，壓力增加而多次出現(xiàn)小的破裂，由于破裂后立即被周圍組織粘連而僅造成一過性的下腹部或盆腔深部疼痛。如較大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破裂時，囊內(nèi)液體流入盆腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，部分也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。子宮內(nèi)膜異（二）不孕正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥發(fā)生率可達(dá)40%。不孕癥患者中80%有異位癥原因：主要可能由于輸卵管廣泛粘連、輸卵管閉鎖或蠕動減弱影響卵子的排出、攝取和孕卵的運行。

子宮內(nèi)膜異（三）月經(jīng)失調(diào)

約15%患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，少數(shù)可出現(xiàn)經(jīng)前點滴狀出血?？赡芘c病灶破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)，部分患者可能與同時合并子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。

（四）其他癥狀

輸尿管膀胱腸

腎鼻

子宮內(nèi)膜異

典型：后位子宮，粘連固定。在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及1-2個或更多觸痛性結(jié)節(jié)。附件區(qū)囊性偏實不活動包塊。若巧克力囊腫破裂，可出現(xiàn)腹膜刺激征

體征子宮內(nèi)膜異五、診斷(一)

病史

(二)癥狀與體征

(三)輔助檢查（B超）

(四)實驗（CA125

）

(五)腹腔鏡檢查及活檢

鑒別診斷:盆腔炎癥性疾病胃腸道疾病尿道感染惡性腫瘤子宮內(nèi)膜異子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診斷是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法；對不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢查；鏡下看到典型的子宮內(nèi)膜異位病灶時，即可確定診斷。只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期。金標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜異六、治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情輕重、病灶范圍及程度和有無生育要求等綜合考慮治療目的治療可分為期待療法藥物療法手術(shù)治療控制疼痛治療不孕減少復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異

藥物療法高效孕激素假孕療法短效避孕藥丹那唑孕三烯酮促性腺激素釋放激素類似物子宮內(nèi)膜異2）手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，是最好的治療（Besttherapy)巨大內(nèi)膜囊腫、估計有廣泛腸粘連、需行腸切除或判定為很復(fù)雜的手術(shù)以開腹為宜；適應(yīng)癥

（1）藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者

（2）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑大于5cm者子宮內(nèi)膜異保留生育功能手術(shù):即保留卵巢和子宮,僅切除內(nèi)異病灶。適用于年輕、要求保留生育功能者。保留卵巢功能手術(shù)：子宮+病灶切除，至少保留一側(cè)卵巢或皮質(zhì)45歲以下,無生育要求的重癥患者根治性手術(shù)子宮+雙附件+所有病灶切除適于近絕經(jīng)期的重癥患者子宮內(nèi)膜異子宮內(nèi)膜異手術(shù)后的藥物治療保守性手術(shù)及半保守性手術(shù)后，為了防止手術(shù)后的復(fù)發(fā)，手術(shù)后給予3～6個月藥物治療，可使肉眼看不到或者深部無法切除的病灶得以治療。子宮內(nèi)膜異三種常用藥物介紹達(dá)菲林抑那通諾雷得通用名醋酸曲普瑞林醋酸亮丙瑞林醋酸戈舍瑞林包裝藥品規(guī)格3.75mg⒊75mg3.6mg性質(zhì)白色凍干物或粉末白色粉末及無色的澄明液體無菌、白色或乳白色圓柱形藥理作用抑制雌二醇的分泌，從而使異位的子宮內(nèi)膜組織處于休息狀態(tài)降低雌二醇和睪丸酮的生成抑制性激素的分泌(睪丸酮和雌二醇)，從而使激素敏感性腫瘤萎縮。子宮內(nèi)膜異達(dá)菲林抑那通諾雷得給藥途徑肌肉注射皮下注射腹前壁皮下注射用量用法應(yīng)在月經(jīng)周期的第1-5天開始治療。一次1支，每4周注射一次。原則上，一個療程應(yīng)至少4個月，至多6個月。初次給藥應(yīng)從月經(jīng)周期的1-5日開始。成人每4周1次，當(dāng)患者體重低于50kg時，可以使用1.88mg的制劑。成人3.6mg的注射埋子宮內(nèi)膜異位癥病人的療程為6個月。植劑，每28日1次，不良反應(yīng)過