陽(yáng)明證治課件

陽(yáng)明病證治陽(yáng)明病概說(shuō)1、陽(yáng)明病的病位：胃經(jīng)、胃、大腸、小腸。仲景統(tǒng)稱(chēng)“胃家”《靈樞·本輸》：大腸小腸皆屬于胃2、陽(yáng)明病的成因：

①陽(yáng)明本經(jīng)受邪：正陽(yáng)陽(yáng)明

②邪由它經(jīng)傳來(lái)：

A邪由太陽(yáng)傳來(lái)：太陽(yáng)陽(yáng)明

B邪由少陽(yáng)傳來(lái)：少陽(yáng)陽(yáng)明

C太陰陰病出陽(yáng)，臟邪還腑3、有關(guān)陽(yáng)明的生理：

①足陽(yáng)明胃經(jīng)從頭至足，行于頭面胸腹，絡(luò)脾屬胃；其經(jīng)別上通于心

②足陽(yáng)明胃腑主受納、腐熟水谷，其氣以降為順，其性燥，故喜潤(rùn)而惡燥胃和脾納化相依；升降相因；燥濕相濟(jì)，共同完成飲食物的受納腐熟、消化吸收

③手陽(yáng)明大腸傳化物，排糟粕

④陽(yáng)明之氣為二陽(yáng)，分布在胃腸，有腐熟水谷，變化糟粕功能，因胃腸在人體的最內(nèi)部，故曰陽(yáng)明主里。陽(yáng)氣向內(nèi)向下，主合4、陽(yáng)明病的證候分類(lèi)和治法：①經(jīng)表證：風(fēng)寒侵襲陽(yáng)明經(jīng)脈《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》：葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧。病程只有一天，臨床少見(jiàn)②熱證：熱邪在上、中、下三焦上焦：熱郁胸膈，梔子豉湯清宣郁熱中焦：A、胃熱彌漫，白虎湯辛寒折熱

B、胃熱彌漫，津氣兩傷，白虎加人參湯辛寒折熱，益氣生津下焦：陰傷水熱互結(jié)，豬苓湯育陰利水清熱③實(shí)證

熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)

A陽(yáng)明腑實(shí)證：全身熱盛之證和腹部實(shí)證表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，用三承氣湯瀉下

B脾約證，胃強(qiáng)脾弱，津液不能還入胃腸而偏滲膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸潤(rùn)下

C津虧便結(jié)證，蜜煎方導(dǎo)便或豬膽汁灌腸

D陽(yáng)明畜血證，用抵擋湯瀉熱逐瘀

濕熱發(fā)黃證：陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合，壅遏氣機(jī)，迫使脾胃本色外露而發(fā)身黃。治用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃④變證：5、陽(yáng)明病的預(yù)后：

陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳。（184）陽(yáng)明之熱邪與實(shí)熱之邪，只能用清下二法從陽(yáng)明而解，不可能傳其它經(jīng)，但可以下傷肝腎之陰，上迫太陰肺氣。太陽(yáng)之邪可以傳任何一經(jīng)。少陽(yáng)之邪可以傳陽(yáng)明、太陰、厥陰太陰之邪可以傳少陰、出陽(yáng)明少陰之邪可以傳厥陰、出太陽(yáng)厥陰之邪可以外出少陽(yáng)第一節(jié)陽(yáng)明病辨證綱要一、陽(yáng)明病提綱

陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。（180）二、陽(yáng)明病病因病機(jī)179181185188三、陽(yáng)明病脈證

問(wèn)曰，陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）

傷寒三日，陽(yáng)明脈大。（186）第二節(jié)陽(yáng)明本證一、陽(yáng)明經(jīng)表證風(fēng)寒侵襲陽(yáng)明經(jīng)脈的證候表虛（234）表實(shí)（235）經(jīng)氣不利：《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》：葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧。二、陽(yáng)明熱證1、梔子豉湯證

221228陽(yáng)明經(jīng)熱誤下，余熱留擾胸膈，郁熱擾心而見(jiàn)心中懊憹，舌上有黃苔，發(fā)熱，手足溫，饑不能食，但頭汗出。治用梔子豉湯清宣郁熱。

2、白虎湯證①白虎湯組成和方義：

知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。（母30膏83草10米30）知母辛苦寒而滑潤(rùn)，清熱之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之熱；炙甘草、粳米補(bǔ)益中氣，保護(hù)胃氣，以防寒涼傷胃。為辛寒折熱的代表方。②仲景用白虎湯傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。（176）三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)（甚），下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）白虎湯使用禁忌：傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯。

（170）

③當(dāng)代用白虎湯

A溫?zé)岵。簩贇夥譄釤胝摺?/p>

B新陳代謝疾?。禾悄虿傥笩嵴逤五官科疾病：口、齦、眼炎屬胃熱上攻者

D關(guān)節(jié)疾?。汉瞎鹬委煙岜?/p>

E過(guò)敏性疾病：皮膚瘙癢癥、過(guò)敏性皮炎、藥疹、夏季皮炎、過(guò)敏性紫癜等，屬血熱或血燥生風(fēng)者F其它疾?。喝缒X血管意外、高血壓病、癲證、產(chǎn)后高熱、小兒哮喘等屬陽(yáng)明熱熾者3、白虎加人參湯證①組成和方義

知母六兩石膏一斤甘草二兩粳米六合人參二兩（三次量）

一次：知母30石膏83甘草15粳米30參10功效：辛寒折熱，益氣生津

168條下說(shuō)：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔逆而腹痛。諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之當(dāng)愈。

②仲景用白虎加人參湯

A熱：熱結(jié)在里，表里俱熱（168）；無(wú)大熱，心煩（169）；發(fā)熱（170）

B汗：大汗出后（26）

C渴：大煩渴不解（26）；大渴舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升（168）；口燥渴（169）；渴欲飲水（170）；渴欲飲水，口干舌燥（222）

D脈：脈洪大（26）

E其它：時(shí)時(shí)惡風(fēng)（168）背微惡寒（169）

③現(xiàn)代用白虎加人參湯A白虎湯所有的現(xiàn)代應(yīng)用范圍，兼見(jiàn)氣陰兩傷者。B以口渴為主的病證，辨證屬陽(yáng)明熱盛，津氣兩傷者：如糖尿病、尿崩癥、神經(jīng)性多飲多尿癥、神經(jīng)性多食癥等。4、豬苓湯證①組成和方義豬苓茯苓澤瀉阿膠滑石各一兩清熱利水育陰②仲景用豬苓湯

若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）

陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也（224）

③現(xiàn)代用豬苓湯慢性腎炎，泌尿道感染、腎結(jié)核、腎盂積水、腎結(jié)石、乳糜尿等，見(jiàn)小便不利、低熱、舌紅少苔或少津、脈細(xì)數(shù)者。

伴腰酸、潮熱可配知柏地黃丸小便不利少腹?jié)M，藥后不減，加苡仁車(chē)前子伴心煩不眠、發(fā)熱、渴欲飲水，配導(dǎo)赤散見(jiàn)血尿，加旱蓮草大小薊白茅根三七粉尿熱或尿檢有白細(xì)胞，加黃柏竹葉銀花

公英腎結(jié)核，加百合魚(yú)腥草百部腎結(jié)石，加雞內(nèi)金金錢(qián)草海金砂三、陽(yáng)明實(shí)證1、陽(yáng)明腑實(shí)證①陽(yáng)明腑實(shí)證成因和證候特點(diǎn)陽(yáng)明腑實(shí)證是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)的證候。證候特征是全身毒熱內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證表現(xiàn)皆具備。如果只有第一組證候，則為熱證，只能用清法；如果只有第二組證候，則屬雜病實(shí)證的腹?jié)M，非陽(yáng)明病。仲景用三承氣湯治療陽(yáng)明腑實(shí)證，大承氣湯也治雜病腹?jié)M屬實(shí)證者。

調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證全身癥狀發(fā)熱蒸蒸發(fā)熱發(fā)熱發(fā)潮熱日晡所發(fā)潮熱汗出

其人多汗汗多、手足濈然汗出手足漐漐汗出惡熱不惡寒但熱

不惡寒精神神志譫語(yǔ)、心煩郁郁微煩譫語(yǔ)、微煩煩躁譫語(yǔ)、煩躁、心中懊憹而煩，煩不解、獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識(shí)人循衣摸床、惕而不安其它

身重、短氣而喘、微喘直視，喘冒不能臥,目中不了了、睛不和腹部癥狀腹微滿(mǎn)腹脹滿(mǎn)腹大滿(mǎn)不通腹脹、腹?jié)M、繞臍痛腹?jié)M痛，腹?jié)M不減

調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證大便不吐不下大便硬下利大便難,大便硬,有燥屎,不大便,大便乍難乍易,自利清水，色純青小便小便利小便數(shù)小便利或小便不利飲食

能食不能食脈象陰脈微尺脈實(shí)脈滑而疾脈實(shí)、脈遲脈滑而數(shù)病機(jī)燥熱內(nèi)盛

里實(shí)初成實(shí)邪痞結(jié)

腑氣不暢燥熱內(nèi)盛腑氣壅滯治法泄下燥熱調(diào)暢胃氣破滯除滿(mǎn)通便瀉熱攻下實(shí)熱蕩滌燥結(jié)

調(diào)胃承氣證小承氣湯證大承氣湯證用

藥大黃四兩清酒洗與甘草同煮四兩清酒洗與枳樸同煮四兩清酒洗，后煮芒硝半升，后入

三合，后入厚樸

二兩炙去皮與大黃同煮半斤，炙去皮，先煮枳實(shí)

三枚大者炙與大黃同煮五枚，炙，先煮甘草炙，二兩

②現(xiàn)代用調(diào)胃承氣湯A

內(nèi)分泌疾病：中消（糖尿?。〣皮膚疾?。簼裾?，蕁麻疹C功能性低熱D

口腔咽喉疾?。杭毙员馓殷w炎,復(fù)發(fā)性口瘡,齒齦炎或牙齦出血。E急性感染性疾?。号浜锨鍩峤舛局兴幓蚩咕丌郜F(xiàn)代用小承氣湯多用于胃腸實(shí)熱性便秘、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、傳染性肝炎、細(xì)菌性痢疾、手術(shù)后腸麻痹等屬陽(yáng)明燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腹?jié)M腹痛、便秘或里急后重、下利膿血、潮熱不退者。對(duì)于兒科的多種疾患，如積滯、水腫、黃疸、咳喘、驚風(fēng)、癇證、目疾、衄血等病證，也有較好的療效。用于X線(xiàn)腹部診斷前的腸道清潔劑。④現(xiàn)代用大承氣湯

傳染性和感染性疾?。喝缫倚湍X炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重癥肝炎、肝昏迷、流行性出血熱、傷寒、副傷寒、流行性感冒、破傷風(fēng)、急性闌尾炎、急性膽道感染、膽囊炎、急性腸胃炎、肺炎、猩紅熱、瘧疾、麻疹等。

消化系統(tǒng)疾?。喝缂毙阅c梗阻、急性胰腺炎、、膽石癥、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。

泌尿系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、尿毒癥

其它：如產(chǎn)后腹痛、食物中毒、風(fēng)火牙痛、中風(fēng)、癲狂、癇癥等。

4、麻子仁丸

①組成和方義麻子仁二升芍藥半斤枳實(shí)半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知為度。用小承氣湯，去實(shí)通便，行氣導(dǎo)滯。麻子仁，滋燥潤(rùn)腸、通利大便。杏仁，降肺氣、潤(rùn)腸道。芍藥，緩急解痙、和營(yíng)養(yǎng)血。有潤(rùn)腸通便之功。用蜜丸，量漸加，皆取緩、潤(rùn)之義。

②仲景用麻子仁丸

趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）

③現(xiàn)代用麻子仁丸大便困難，習(xí)慣性便秘：產(chǎn)后、術(shù)后、老年、素體陰津不足所致的大便困難，習(xí)慣性便秘。大便干結(jié)難下，小便數(shù)多，腹?jié)M，伴煩躁、口臭、口干、口渴、口瘡、頭暈、不寐、驚悸、咳喘、潮熱、消瘦、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。

肛腸疾患手術(shù)后：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。

蛔蟲(chóng)性腸梗阻：可以和烏梅丸或祛蛔藥合用。5、蜜煎方和豬膽汁湯①組成和方義

P130～131②仲景的應(yīng)用

陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。（233）

下法的禁忌1、胃氣上逆禁下

傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之（204）2、邪結(jié)高位禁下

陽(yáng)明病，心下硬滿(mǎn)者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈（205）3、邪氣在經(jīng)禁下

陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也（206）4、胃家虛寒禁下

陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦（197）第三節(jié)陽(yáng)明病變證一、濕熱發(fā)黃證（一）茵陳蒿湯證①茵陳蒿湯的組成和方義

茵陳蒿六兩梔子十四枚（擘）大黃二兩（去皮）（煮取三升，去滓。分三服）

茵陳苦寒，清熱利濕，疏利肝膽，是治療黃疸專(zhuān)藥；梔子苦寒，清熱利濕，通三焦，利小便；大黃苦寒，瀉熱導(dǎo)滯，破結(jié)行瘀，推陳致新。三藥相伍，宣通三焦，使瘀熱濕濁從小便排出。故方后注云：小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。③仲景用茵陳蒿湯但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還—濕熱互結(jié),熱欲外越，受濕邪牽制而不得越，故身無(wú)汗；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)熱上蒸，則見(jiàn)頭汗出小便不利—濕熱互結(jié)，濕邪因受熱邪的牽制而不得下泄身黃如橘子色—濕熱互結(jié)壅遏氣機(jī)，迫使脾土本色外露(脾黃