康復(fù)醫(yī)學(xué)講義：燒傷的康復(fù)

燒傷的康復(fù)一、概述1、定義燒傷是熱力(火焰、灼熱氣體、液體或固體等)、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等引起的組織損傷。2、發(fā)病情況燒傷平均每年發(fā)生率為總?cè)丝诘?%~10‰，其中以熱燒傷最為多見(jiàn)，占85%~90%以上。戰(zhàn)時(shí)主要為火焰燒傷，平時(shí)多為熱液燒傷。燒傷發(fā)生的男女比例為3：1，夏季多發(fā)，中、小面積燒傷占多數(shù)，且以頭頸、四肢等部位居多。目前燒傷總的治愈率已超過(guò)95%以上，半數(shù)死亡燒傷面積達(dá)到75%~80%以上,但傷后致殘率極高，因此燒傷的康復(fù)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。3、病理生理和臨床分期根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn)，一般將燒傷的臨床過(guò)程分為三期：急性體液滲出期（休克期）燒傷后早期改變?yōu)轶w液滲出，持續(xù)時(shí)間一般為36~48h，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可延至48~72h。在燒傷面積較大，尤其是搶救不及時(shí)或不得當(dāng)時(shí)，人體不足以代償迅速發(fā)生的體液?jiǎn)适?，循環(huán)血量明顯下降，易發(fā)生低血容量性休克。感染期燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。深度燒傷區(qū)的血栓形成，致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗感染藥物等均難以到達(dá)局部，有利于細(xì)菌的繁殖。加之嚴(yán)重?zé)齻?，機(jī)體的抗感染能力降低，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)增加。創(chuàng)面感染的主要原因?yàn)閯?chuàng)面污染，其次是殘存在毛囊、皮脂腺和周圍健康皮膚細(xì)菌皺褶中的細(xì)菌。此期一直延續(xù)到傷后3~4周，待健康肉芽屏障形成后，感染機(jī)會(huì)才逐漸減少。修復(fù)期在創(chuàng)面出現(xiàn)炎性反應(yīng)后不久就開始，深度較淺的燒傷可自行愈合，不留或遺留瘢痕。Ⅲ度燒傷或嚴(yán)重感染的Ⅱ度燒傷，皮膚附件完全被毀，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣上皮向內(nèi)生長(zhǎng)覆蓋，因此創(chuàng)面較大時(shí)多難自愈。此外，燒傷后的痂皮和焦痂從傷后2~3周起逐漸自溶脫落，導(dǎo)致痂下創(chuàng)面外露，大量體液?jiǎn)适?，感染機(jī)會(huì)增多，還可能造成代謝紊亂，因此需要及時(shí)用植皮等方法將創(chuàng)面消滅，但創(chuàng)面愈合后會(huì)殘留大量瘢痕，嚴(yán)重者不僅影響外觀，而且導(dǎo)致患者的功能障礙。4、傷情判斷要點(diǎn)主要依據(jù)是燒傷面積和燒傷深度。（1）面積中國(guó)新九分法將人體全身體表面積劃分為若干9%的等份，主要用于成人，對(duì)兒童應(yīng)加以修改（表8-1）。表8-1燒傷面積評(píng)估表(中國(guó)新九分法)部位占成人體表面積%占兒童體表面積%頭頸部面部39（1×9）1×9+(12-年齡)發(fā)部3頸部3軀干軀干前面1327（3×9）2×9軀干后面13會(huì)陰1雙上肢雙上臂718（2×9）3×9雙前臂6雙手5雙下肢、臀部雙臀546（5×9+1）5×9+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7手掌法：手掌法是將傷者本人一個(gè)手掌（指并攏）的面積視為體表面積的1%，來(lái)估計(jì)燒傷面積的方法。一般用于面積較小的燒傷。（2）深度：三度四分法（表8-2）。表8-2燒傷深度的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸深度損傷深度外觀特點(diǎn)感覺(jué)皮溫拔毛試驗(yàn)創(chuàng)面愈合過(guò)程Ⅰ°(紅斑性燒傷)傷及表皮，生發(fā)層大部健在局部似紅斑，輕度紅腫，表面干燥疼痛和燒灼感稍高痛3~5日可痊愈，脫屑，不留瘢痕淺Ⅱ°(水皰性燒傷)傷及生發(fā)層，甚至真皮乳頭層水皰較大，滲出較多，去表皮后創(chuàng)面紅腫、濕潤(rùn)劇痛，感覺(jué)過(guò)敏溫度增高痛不合并感染者，2周可痊愈，不留瘢痕深Ⅱ°(水皰性燒傷)傷及真皮深層，尚存留皮膚附件水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，淺紅或紅白相間，可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管感覺(jué)較遲鈍局部溫度略低微痛不合并感染者，3~4周可痊愈，愈后留有瘢痕，基本保存了皮膚功能Ⅲ°(焦痂性燒傷)傷及皮膚全層，甚至皮下、肌肉、骨骼創(chuàng)面無(wú)水皰，蠟白或焦黃，干燥，皮革樣，可見(jiàn)樹枝狀栓塞血管感覺(jué)消失局部發(fā)涼不痛，易拔除愈合緩慢，創(chuàng)面修復(fù)依靠植皮或周圍健康皮膚長(zhǎng)入，愈后遺留瘢痕或畸形嚴(yán)重程度輕度總面積<9%的Ⅱ°燒傷。中度總面積10%~29%，或Ⅲ°面積<10%。重度總面積30%~49%，或Ⅲ°面積10%~19%；或面積<30%，但有下列情況之一者：a.全身情況較重或已有休克；b.復(fù)合傷；c.中、重度吸入性損傷。特重?zé)齻嚎偯娣e>50%，或Ⅲ°面積>20%。5、臨床治療要點(diǎn)抗休克適量補(bǔ)液迅速擴(kuò)充血容量，增加心輸出量，改善組織灌留情況。維持良好的呼吸功能也是防治休克的重要措施。焦痂切開胸部或四肢全層皮膚環(huán)形燒傷的患者因結(jié)痂焦化壓迫，加上組織水腫，導(dǎo)致焦痂下組織壓力增高，影響外周血液循環(huán)。焦痂切開深度應(yīng)達(dá)到完全切開焦痂和淺筋膜，使切緣分開，但又不損傷未燒傷的組織。由于水腫造成的胸壁運(yùn)動(dòng)受限并影響通氣也是焦痂切開的指征。在筋膜下發(fā)生水腫的病人還需要行筋膜切開。持續(xù)抬高燒傷部位以及每小時(shí)主動(dòng)活動(dòng)5min可以減少筋膜切開的機(jī)率?？垢腥救硇愿腥臼谴竺娣e燒傷死亡的主要原因，病死率高達(dá)60%左右。積極處理創(chuàng)面是消除和杜絕感染源的重要措施。小面積燒傷一般可不用或短期使用抗生素，大面積深度燒傷，應(yīng)及早和較長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用抗菌藥物，但應(yīng)避免過(guò)分用藥.要加強(qiáng)患者的支持療法，積極防治休克，維持水電解質(zhì)平衡。創(chuàng)面處理：保護(hù)創(chuàng)面，減輕損害疼痛；及時(shí)封閉創(chuàng)面，杜絕病菌侵入，減少體液滲出，防治感染；促進(jìn)創(chuàng)面愈合，愈后不留或少留瘢痕，最大限度恢復(fù)功能。二、康復(fù)問(wèn)題燒傷后由于組織器官的損害、長(zhǎng)期制動(dòng)帶來(lái)的影響、并發(fā)癥的出現(xiàn)、心理狀態(tài)的改變等，常會(huì)帶來(lái)一系列的康復(fù)問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)，如不及時(shí)處理或處理不得當(dāng)，將會(huì)造成新的或更嚴(yán)重的功能障礙。1、關(guān)節(jié)攣縮和活動(dòng)障礙II度以上燒傷的創(chuàng)面必須通過(guò)肉芽組織的形式修復(fù)創(chuàng)面。肉芽組織存在豐富的成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)成分，膠原纖維增生，排列紊亂，產(chǎn)生大量瘢痕，導(dǎo)致皮膚延展性下降。此外，當(dāng)全層皮膚損傷的組織缺損深于皮膚附件時(shí)，傷口收縮是創(chuàng)傷愈合的重要步驟，最大可使傷口縮小達(dá)40%，更進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在傷后的臥床階段，患者由于疼痛的原因通常會(huì)不自主地采取舒適體位，即象胎兒樣的屈曲體位：兩腿屈曲，雙上肢交叉置于胸前，頸前屈，軀干屈曲。嚴(yán)重?zé)齻牟∪擞捎趧?chuàng)面需要植皮，植皮部位及其遠(yuǎn)、近端一個(gè)關(guān)節(jié)不可避免地要進(jìn)行制動(dòng)，而長(zhǎng)期維持舒適體位或制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織的攣縮或瘢痕粘連，進(jìn)一步加重肢體活動(dòng)障礙。皮膚全層燒傷及面積超過(guò)20%的患者，在制動(dòng)或關(guān)節(jié)肌肉反復(fù)損傷后，易出現(xiàn)異位骨化，也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在兒童中，燒傷后瘢痕組織通過(guò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骺板部分或全部提早閉合，骨生長(zhǎng)障礙或畸形生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。2、肌肉萎縮和肌力下降燒傷患者的肌萎縮多為失用性肌萎縮，主要是因?yàn)闊齻蠡颊呷砬闆r差、意識(shí)障礙、懼怕疼痛、應(yīng)植皮的要求等原因，長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)，未進(jìn)行肢體活動(dòng)所引起。部分患者因?yàn)樯疃葻齻?，周圍神?jīng)亦有損傷，導(dǎo)致所支配的肌肉失去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，出現(xiàn)神經(jīng)源性肌萎縮。也可因肌肉燒傷后不能再生，導(dǎo)致肌肉丟失，肌力下降。3、壓瘡患者長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致皮膚持續(xù)或反復(fù)受壓，造成皮膚缺血，組織壞死，出現(xiàn)壓瘡。使用矯形器的患者有可能因局部受壓而造成壓瘡。全身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、皮膚破損面積大、失神經(jīng)支配后感覺(jué)障礙等是壓瘡的誘發(fā)因素。4、心肺功能障礙患者長(zhǎng)期臥床，缺少主動(dòng)活動(dòng)，導(dǎo)致安靜心率增快，每搏量減少，心肌收縮作功效率降低?；颊唛L(zhǎng)期處于仰臥位，膈肌活動(dòng)減少，呼吸量不足，大量呼吸道分泌物也不易排出，易并發(fā)墜積性肺炎。患者在受傷過(guò)程中，由于吸入煙霧和其它一些不全燃燒后的刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致吸入性損傷，表現(xiàn)為會(huì)厭水腫、氣道阻塞，患者出現(xiàn)氣短、氣促等阻塞性通氣障礙的表現(xiàn)。胸部環(huán)行燒傷的患者，由于焦痂收縮和水腫，可造成限制性通氣障礙。5、瘢痕瘢痕是血液循環(huán)不良、結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)分布錯(cuò)亂的不健全組織。其表層為菲薄的上皮結(jié)構(gòu)，無(wú)毛囊和腺體等皮膚附屬結(jié)構(gòu)和真皮乳頭，下方相當(dāng)于真皮部位有大量膠原纖維沉積，無(wú)彈力纖維。深度燒傷后創(chuàng)面形成大量肉芽組織，其中包括豐富的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、膠原和彈性蛋白等，隨著病程發(fā)展，肉芽組織內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)消退，Ⅰ型膠原含量顯著增加，膠原纖維交聯(lián)增加，上皮細(xì)胞等分泌膠原酶降解多余的膠原纖維，逐漸形成瘢痕組織，這一階段要延續(xù)到傷后數(shù)月甚至兩年。6、日常生活活動(dòng)和職業(yè)能力障礙較大面積或深度燒傷可嚴(yán)重影響患者肢體功能，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肌力下降，并伴有心肺功能下降和心理障礙，導(dǎo)致患者的日常生活活動(dòng)能力和職業(yè)能力障礙。7、心理障礙燒傷后，患者由于疼痛、隔離、不能自理、身體毀容和畸形、損傷時(shí)的驚恐場(chǎng)面、經(jīng)濟(jì)上的壓力等原因感到極度痛苦，產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)?；颊咴缙谔幱诩毙孕睦響?yīng)激狀態(tài)，起初為沖擊階段，表現(xiàn)為焦慮，這是一種憂慮、恐懼、焦灼兼而有之的情緒反應(yīng)，患者出現(xiàn)交感或副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)、失眠、頭痛等。隨后進(jìn)入安定階段，患者努力想恢復(fù)心理平衡，控制情緒紊亂。第三個(gè)階段為解決階段，患者將自己的注意力轉(zhuǎn)向應(yīng)激源（燒傷），并努力設(shè)法處理它，通過(guò)各種行為來(lái)緩和燒傷對(duì)自己的影響。燒傷患者后期的注意力多集中于創(chuàng)面瘢痕對(duì)個(gè)人容貌的影響，以及燒傷對(duì)肢體功能、生活能力和工作、社交能力的影響。由于存在不同程度的軀體和精神創(chuàng)傷，患者自尊心、自信心都會(huì)受到一定的損害，常會(huì)對(duì)生活喪失信心，有很強(qiáng)的依賴心理，無(wú)法堅(jiān)持日常生活和工作。三、康復(fù)治療分期和適應(yīng)癥1、康復(fù)治療分期康復(fù)治療可分為三個(gè)時(shí)期：第一期（早期或急性期）：燒傷時(shí)起至Ⅱ°燒傷愈合或Ⅲ°燒傷去痂為止。第二期（制動(dòng)期）：自植皮時(shí)起至移植物血管化時(shí)止。第三期（愈合成熟期）：新生上皮或移植皮膚穩(wěn)定地覆蓋創(chuàng)面，有瘢痕形成，此期可持續(xù)達(dá)兩年或數(shù)年之久。這三個(gè)時(shí)期相互重疊，且并不是所有的燒傷患者都要順序經(jīng)過(guò)這三個(gè)時(shí)期，如淺Ⅱ°燒傷不合并感染者2周內(nèi)即可痊愈，并不需要經(jīng)過(guò)第二、三期；大面積深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷患者由于供皮區(qū)有限，植皮必須分階段進(jìn)行，因此會(huì)出現(xiàn)三期同時(shí)存在的情況。2、禁忌證患者出現(xiàn)休克、嚴(yán)重全身性感染、肺水腫、肺功能不全、腦水腫等不穩(wěn)定的臨床情況時(shí)，禁忌進(jìn)行肌力練習(xí)、耐力訓(xùn)練等。手背燒傷、關(guān)節(jié)或肌腱暴露、關(guān)節(jié)深部疼痛及皮膚移植5~7天內(nèi)，運(yùn)動(dòng)療法要慎重進(jìn)行。康復(fù)治療基礎(chǔ)1、功能評(píng)估（1）增生性瘢痕：記錄患者的受傷時(shí)間，通過(guò)肉眼觀察和照相比較增生性瘢痕的面積，厚度，色澤，彈性質(zhì)地，詢問(wèn)患者是否有瘙癢，疼痛等癥狀?？刹捎肰ancouver燒傷瘢痕評(píng)估表。表8-3Vancouver燒傷瘢痕評(píng)估表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)色素沉著M正常（與身體其他部分顏色相似）色素減退混合色澤色素沉著血供V正?！c身體其他部分顏色相似粉紅色紅色紫色柔順性P正常柔軟—很小外力作用即變形較軟—壓力作用下即變形堅(jiān)硬—外力作用下不變形，不易被推動(dòng)或呈塊狀移動(dòng)帶狀—繩索樣，伸展瘢痕時(shí)，組織變白攣縮—瘢痕永久性縮短，導(dǎo)致畸形瘢痕厚度H正?！教?mm＜H≤1mm1mm＜H≤2mm2mm＜H≤4mmH＞4mm（2）輔助檢查①超聲波測(cè)量測(cè)定瘢痕厚度。②激光多普勒測(cè)定組織血流量，反映增生性瘢痕的進(jìn)程。③血氧測(cè)量計(jì)經(jīng)皮氧分壓反映組織代謝狀況。④血、尿羥脯胺酸反映膠原代謝的情況。增生性瘢痕面積與血、尿羥脯胺酸含量成正比。2、康復(fù)治療原理康復(fù)治療應(yīng)從燒傷早期即開始，不僅可以促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合，預(yù)防增生性瘢痕的形成和關(guān)節(jié)攣縮畸形，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，更有利于改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者早日重返社會(huì)。3、康復(fù)治療方法體位擺放體位擺放是指將身體的受累部分安置在恰當(dāng)位置，并進(jìn)行適當(dāng)固定。通過(guò)恰當(dāng)?shù)捏w位擺放，可限制水腫的形成，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止攣縮和畸形，以及使受損傷的功能獲得代償。大面積燒傷患者應(yīng)每隔2h變換體位一次，以防止壓瘡，減少肺部感染。需要時(shí)可用翻身床、波浪床、沙床等。矯形器應(yīng)用幫助體位擺放，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防治攣縮，增加肢體主動(dòng)活動(dòng)的安全性，保溫保濕等。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)預(yù)防燒傷后組織粘連和關(guān)節(jié)囊的緊縮，有助于保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，對(duì)已有攣縮的肢體，通過(guò)牽張訓(xùn)練可逐步延長(zhǎng)攣縮和粘連的纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在病情許可的情況下，由患者自己經(jīng)常性地進(jìn)行未受傷的肢體的主動(dòng)活動(dòng)，以及受累肢體的小范圍主動(dòng)活動(dòng)，有利于改善血液循環(huán)，減少水腫，對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，減輕肢體水腫和保持肌肉力量尤為重要。肌力練習(xí)對(duì)病情不同的燒傷患者進(jìn)行不同的肌力練習(xí)，可防治因長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)所引起的失用性肌萎縮，增強(qiáng)肌肉力量，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。特別是進(jìn)行肩關(guān)節(jié)周圍肌群和股四頭肌的肌力訓(xùn)練，可提高患者的上肢活動(dòng)范圍和下肢支撐能力，對(duì)患者早日下床、達(dá)到生活自理有重要意義。耐力訓(xùn)練對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練，可提高患者的心、肺、代謝功能，增強(qiáng)體質(zhì)，避免因長(zhǎng)期不動(dòng)或少動(dòng)引起的失健，使患者重回家庭和社會(huì)時(shí)，有足夠的能力達(dá)到生活自理和完成工作。按摩對(duì)已愈合的瘢痕局部進(jìn)行按摩，可促使瘢痕軟化。呼吸練習(xí)通過(guò)胸廓的活動(dòng)，協(xié)調(diào)各種呼吸肌的功能，增大肺活量，增加吸氧量，改善全身情況，配合體位引流，促進(jìn)排痰，達(dá)到保持肺活量，提高呼吸的有效性，預(yù)防或減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。水中運(yùn)動(dòng)溫水浴通過(guò)浮力和溫度有助于減輕患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，輔助運(yùn)動(dòng)，改善者心理狀態(tài)。肢體運(yùn)動(dòng)方向與浮力方向相反時(shí)可以進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。利用水浪的沖擊可訓(xùn)練平衡協(xié)調(diào)能力。理療①電療法超短波治療：使局部血管擴(kuò)張，抑制細(xì)菌繁殖，加速結(jié)締組織再生，促使壞死組織分離脫落，控制炎癥。音頻電療法：可止癢、止痛、軟化瘢痕。直流電離子導(dǎo)入：減輕早期瘢痕的痛、癢和水腫。②光療法紫外線照射：能加快局部組織的血循環(huán)，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，刺激結(jié)締組織和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，可消腫止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)壞死組織脫落。紅外線療法：能促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂，減少滲出，防治感染，并有一定的保溫作用。激光治療：激光束能使直徑小于0.05mm的血管閉塞，引起周圍組織的微小壞死，從而治療增生性瘢痕。③超聲波療法機(jī)械作用能使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長(zhǎng)、變軟，可軟化和消除瘢痕。接觸移動(dòng)法用于體表較平的部位，肢體遠(yuǎn)段如手、足、腕、踝可用水下法，面部則用水囊法。④蠟療法具有較強(qiáng)而持久的熱透入作用，可用于治療燒傷后肢體攣縮。⑤水療法水的溫?zé)嶙饔糜谌梭w，可以減輕疼痛，清除創(chuàng)面分泌物，減輕感染，促進(jìn)壞死組織的脫落，利于創(chuàng)面愈合。⑥冷療法燒傷后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行冷水浸泡、沖洗或冷敷，有助于減少組織中的熱量，收縮周圍血管，減輕熱對(duì)組織的進(jìn)一步損害，并能減輕疼痛。冷凍治療可用于治療瘢痕。冷凍能引起細(xì)胞內(nèi)冰晶形成，使瘢痕組織中水份結(jié)冰，細(xì)胞脫水，電解質(zhì)濃縮，細(xì)胞死亡；低溫（-196oC）可使細(xì)胞膜的主要成分脂蛋白復(fù)合物發(fā)生變性，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，瘢痕組織及細(xì)胞壞死，使瘢痕變平、軟化。⑦磁療法：可改善血循環(huán)，促進(jìn)致痛物質(zhì)轉(zhuǎn)化和分解，減少滲出，因此能止癢止痛，消除水腫。壓力治療以彈性織物對(duì)傷口愈合部位持續(xù)壓迫而達(dá)到預(yù)防和治療瘢痕增生的方法，稱壓力治療。目的在于軟化和消除瘢痕，預(yù)防或控制瘢痕增生。常用環(huán)形彈力套、彈力繃帶直接加壓，或用片狀彈力材料根據(jù)加壓部位量體裁剪。作用機(jī)理可能與一定壓力下瘢痕組織中增生的毛細(xì)血管栓塞，數(shù)量減少，造成瘢痕組織缺氧，使成纖維細(xì)胞合成膠原的速度下降，膠原降解過(guò)程加速并接近正常皮膚膠原排列樣式。對(duì)水腫肢體應(yīng)用壓力治療，還可促進(jìn)體液回流，減輕水腫。硅凝膠治療硅凝膠用于瘢痕治療雖應(yīng)用較晚，但效果較確實(shí)。作用機(jī)理可能與硅凝膠下的皮膚水份蒸發(fā)速度降低，產(chǎn)生皮膚的水儲(chǔ)存作用，以及硅膠膜可持續(xù)緩慢釋放硅酮油，后者有助于分離壞死組織，加速肉芽組織增生以及上皮的形成相關(guān)。此外，硅凝膠能抑制成纖維細(xì)胞膠原的合成及分泌，使膠原總的含量減少，但Ⅲ型前膠原含量維持在一個(gè)較高的水平，透明質(zhì)酸含量逐漸升高，接近正常皮膚水平，瘢痕組織內(nèi)膠原的過(guò)度沉積減少，促使瘢痕組織結(jié)構(gòu)向正常皮膚轉(zhuǎn)化。作業(yè)治療進(jìn)行功能性的作業(yè)活動(dòng)可以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度與靈活性，保持一定的肌肉力量與耐力，減輕肢體水腫。日常生活能力的訓(xùn)練有助于提高患者的生活自理能力，對(duì)于完成活動(dòng)有困難者，可提供改良或輔助用具并訓(xùn)練其正確使用，鼓勵(lì)患者早日實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng)的全面獨(dú)立。職業(yè)訓(xùn)練可根據(jù)患者就業(yè)方面的現(xiàn)有和潛在功能，判斷患者有無(wú)重回原工作崗位的可能，以及幫助患者重新選擇適當(dāng)職業(yè)，進(jìn)行針對(duì)性的職業(yè)訓(xùn)練，并模擬實(shí)際工作環(huán)境，使患者成功回歸社會(huì)。心理治療由于突然的不良刺激，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，進(jìn)行及時(shí)的心理治療，可改善患者的心理狀態(tài)，樹立對(duì)康復(fù)治療的信心，充分配合治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。燒傷后由于瘢痕增生、肢體畸形、功能障礙等，患者易產(chǎn)生悲觀、厭世等情緒，進(jìn)行安撫、疏導(dǎo)、行為矯正等治療，使其達(dá)到最佳心理狀態(tài)，早日重返家庭和社會(huì)。四、康復(fù)治療(一)早期康復(fù)康復(fù)目的減輕疼痛，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，維持肌力和耐力。康復(fù)方法體位擺放和矯形器應(yīng)用由于燒傷后患者多采取長(zhǎng)期屈曲和內(nèi)收的舒適體位，極易導(dǎo)致肢體攣縮畸形，因此抗攣縮體位多為伸展位，但對(duì)不同的燒傷部位，體位擺放也有差異。為減輕水腫，減少疼痛，可將燒傷部位抬高。一般采用枕頭、泡沫墊等將肢體維持在伸展和抗重力位置，有條件者可應(yīng)用矯形器幫助體位擺放。在體位固定和矯形器應(yīng)用期間，每日須兩次除去矯形器，觀察創(chuàng)面愈合情況，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，每日鍛煉時(shí)間一般不超過(guò)4h。注意大面積燒傷患者應(yīng)每隔2h變換體位一次，需要時(shí)可用翻身床、氣水混合床等。表8-4燒傷后體位擺放和矯形器應(yīng)用部位體位擺放矯形器類型頸部頸前燒傷時(shí)，去枕頭部充分后仰；頸后或兩側(cè)燒傷時(shí)，取頸部中立位，口部閉合軟的頸圍，或內(nèi)加塑膠海綿的低溫?zé)崴茴i圍肩部上肢外展60~90度，腋下燒傷時(shí)，肩外展90度(<100度)和外旋上肢牽引或腋部矯形器，兩肩胛骨間墊枕，肩部輕度旋后肘部上肢屈側(cè)燒傷時(shí)取肘伸展位，背側(cè)燒傷允許肘屈20度，前臂中立位肘伸展位矯形器手部腕關(guān)節(jié)背伸20~30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲90度，拇指外展對(duì)指位，指間關(guān)節(jié)伸直，手指單獨(dú)包扎手功能位矯形器，必要時(shí)可作間斷固定，白天取下活動(dòng)脊柱保持脊柱成一條直線，以預(yù)防脊柱側(cè)彎，尤其是身體一側(cè)燒傷者髖部髖關(guān)節(jié)中立伸展位，大腿內(nèi)側(cè)燒傷，髖外展15~30度兩膝間加棒的髖外展矯形器膝部伸直位夜間用膝伸直位矯形器踝部踝關(guān)節(jié)背屈位，防止跟腱攣縮足下垂矯形器理療對(duì)燒傷創(chuàng)面除進(jìn)行清創(chuàng)、去痂、抗生素應(yīng)用外，配合適當(dāng)?shù)睦懑?，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防治感染。常用的方法包括：水療：35~36℃漩渦浴有利于創(chuàng)面焦痂脫落。局部燒傷的治療，水溫可稍高，約37.7~38.8℃，每次30min?；颊呖稍谒邢冉?~10min，清理創(chuàng)面后開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從小關(guān)節(jié)開始至大關(guān)節(jié)逐步進(jìn)行，然后由治療師對(duì)患者每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)至最大范圍，每次治療30~60min。水浴的禁忌證為：體溫低于36.7℃或高于38.3℃；有嚴(yán)重電解質(zhì)失衡者；在水浴中血壓、心率、體溫等突然改變者。冷療法：中、小面積和較淺的燒傷，尤其是四肢燒傷，可進(jìn)行冷療，溫度以5~10oC為宜，持續(xù)30min以上，以去除冷療后創(chuàng)面不痛或稍痛為準(zhǔn)。紫外線療法：當(dāng)創(chuàng)面膿性分泌物或壞死組織多，肉芽生長(zhǎng)不良時(shí)，用中或強(qiáng)紅斑量照射；分泌物較少或脫痂露出新鮮肉芽組織時(shí)，減至閾紅斑量；淺而新鮮的創(chuàng)面可用亞紅斑量照射，直至創(chuàng)面愈合。全身電光?。捍竺娣e燒傷可用此法，溫度30~33℃或更高些，每日1次，每次20~30min。小面積燒傷可用紅外線照射。超短波：采用并置法或?qū)χ梅?，微熱量，每?0~15min，可用于小創(chuàng)面的治療。運(yùn)動(dòng)療法宜少量多次進(jìn)行。對(duì)患者各關(guān)節(jié)作全范圍被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，每天至少3~4次，有條件者，上午一次在水中進(jìn)行，下午在床上進(jìn)行，每一關(guān)節(jié)活動(dòng)至少10次，要求達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。睡前也應(yīng)進(jìn)行一次活動(dòng)。此外，最好在患者感覺(jué)較舒服時(shí)進(jìn)行鍛煉，患者常比較配合。能自行活動(dòng)的患者可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)和助力活動(dòng)，除增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度外，還可改善血液循環(huán)、減輕水腫。對(duì)瘢痕部位關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引治療，可以有效地預(yù)防瘢痕攣縮。身體情況允許的患者鼓勵(lì)早期下床和作最大范圍的主動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)給予輔助具，如助行器、踝矯形器等。還可進(jìn)行等長(zhǎng)、等張和抗阻訓(xùn)練，著重提高肩關(guān)節(jié)周圍肌群和股四頭肌力，訓(xùn)練時(shí)要注意肌腱是否完整。對(duì)長(zhǎng)期臥床、尤其是有呼吸道損傷的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸練習(xí)，重點(diǎn)訓(xùn)練腹式呼吸，一日多次，或每小時(shí)數(shù)次深呼吸，配合體位引流，胸部顫摩和拍擊，軀干的伸屈、旋轉(zhuǎn)練習(xí)等，可促進(jìn)排痰，減少肺部并發(fā)癥。心理治療安慰開導(dǎo)患者穩(wěn)定情緒，克服急躁心理，向患者及家人介紹燒傷康復(fù)的有關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。(二)制動(dòng)期康復(fù)1、康復(fù)目的保持肢體正確的位置，預(yù)防靜脈炎、肺炎、攣縮等并發(fā)癥，糾正患者的心理障礙。2、康復(fù)方法①矯形器自體皮植皮期間，植皮部位及其遠(yuǎn)端和近端一個(gè)關(guān)節(jié)需停止活動(dòng)。在此期間，可利用矯形器進(jìn)行上述部位的固定，直至移植皮膚著床為止。根據(jù)燒傷的部位不同，矯形器的設(shè)計(jì)也不同。②運(yùn)動(dòng)療法植皮后矯形器一般應(yīng)持續(xù)固定5~7d，術(shù)后7~9d可在輔助下作主動(dòng)活動(dòng)，9~12d可作被動(dòng)伸展活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)范圍。每日須檢查植皮區(qū)，注意有無(wú)以外損傷。其余非制動(dòng)肢體的活動(dòng)不受影響。③心理康復(fù)安慰和教育患者及家人關(guān)于正常傷口的愈合過(guò)程，植皮后局部皮膚和關(guān)節(jié)功能的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝傷痛，積極主動(dòng)地進(jìn)行功能訓(xùn)練。(三)、愈合成熟期康復(fù)1、康復(fù)目的控制瘢痕增生，恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者重返家庭和社會(huì)。2、康復(fù)方法⑴壓力治療不同時(shí)期的瘢痕所需施加的壓力不同，一般以1.33~3.33kpa為宜。治療必須持續(xù)進(jìn)行，除洗滌、進(jìn)食（去手套和面具）外，每天宜加壓治療23~24h，持續(xù)6~18個(gè)月，直至瘢痕成熟。這一療法的局限性包括：①使用時(shí)有不適感，摩擦部位易產(chǎn)生水皰和皮膚破潰，個(gè)別患者出現(xiàn)皮疹或皮炎；②面、頸和會(huì)陰等特殊部位難以維持有效的壓力；③僅適用于瘢痕未成熟前；④對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有一定影響。⑵硅凝膠使用時(shí)將硅凝膠膜置于瘢痕上，與其直接接觸，每日持續(xù)12h以上，硅膠膜每日取下，清洗瘢痕及硅凝膠膜后再戴上。治療幾周后瘢痕質(zhì)地變軟，顏色和厚度的變化在2~3個(gè)月以后出現(xiàn)。硅凝膠膜的伸展性與人體皮膚的伸展性一致，不影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。部分患者應(yīng)用硅凝膠后感到局部瘙癢和汗疹樣反應(yīng)，不影響繼續(xù)治療。也可在硅膠膜中加入抗生素，達(dá)到防治瘢痕的同時(shí)控制感染的效果。⑶物理治療采用激光、超聲、冷凍等治療方法可減輕瘢痕。⑷藥物腎上腺皮質(zhì)類固醇激素：常用的有去炎松、康寧克通、得寶松等。激素抑制膠原α-肽鏈和脯氨酰羥化酶的合成，使膠原合成減少，同時(shí)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶，使膠原降解增加。秋水仙堿：是一種細(xì)胞有絲分裂的抑制劑，阻止膠原蛋白分泌到細(xì)胞外，促進(jìn)膠原降解。苯海拉明：能去除肉芽組織中成纖維細(xì)胞的收縮性，抑制瘢痕增生過(guò)程中的免疫反應(yīng)。膠原酶：促進(jìn)膠原降解，使瘢痕縮小，質(zhì)地變軟。積雪甙：從中藥積雪草中提取出來(lái)的無(wú)色晶體，具有抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用。維甲酸：維生素A的衍生物，能促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，干擾膠原代謝