護(hù)理個(gè)案匯報(bào)

護(hù)理(Li)個(gè)案匯報(bào)

第一頁，共十七頁。12345一般資(Zi)料診療經(jīng)過護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理體會(huì)第二頁，共十七頁。

一般資(Zi)料姓名：性別：女年齡：歲主管醫(yī)生：責(zé)任護(hù)士：診斷：腦出血破入腦室高血壓3級(jí)患者主因頭痛伴言語不清，左側(cè)肢體無力16小時(shí)入院。第三頁，共十七頁。

既(Ji)往史

既往高血壓病史約6年，最高達(dá)250-260/160-170mmHg,未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療。曾行宮腔遷頸手術(shù)。否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史,否認(rèn)家族性遺傳病史。第四頁，共十七頁?，F(xiàn)(Xian)病史

患者于入院前16小時(shí)夜間約9:45于家中休息時(shí)無明顯誘因突發(fā)頭痛，伴言語不清，左側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無抽搐，無吞咽困難，無意識(shí)喪失，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室，中線稍左移，予以甘露醇降顱壓等治療，家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加。為求進(jìn)一步診治由急診平車于9月24日13:00收入我科。自發(fā)病以來，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，飲水嗆咳，二便如常，體重如前。9月28日，患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū)，遵囑給予重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)，吸氧2L/min及心電監(jiān)護(hù)。第五頁，共十七頁。T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜未見黃染和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官未見畸形；甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心音有力，律(Lv)齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，雙下肢無水腫。

查體第六頁，共十七頁。嗜睡(Shui)，言語不清，雙側(cè)瞳孔左：右=3:2.5mm,光反應(yīng)（+），雙眼向右側(cè)凝視，未見明顯眼震及復(fù)視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力可，腱反射（++），雙側(cè)Babinski征（+），雙側(cè)肢體共濟(jì)及淺感覺欠配合。神經(jīng)內(nèi)科查體第七頁，共十七頁。血常規(guī)：白細(xì)胞21.88*10^9/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值18.53*10^9/L,中性粒細(xì)胞比值84.8%呈下降趨勢；PCT:0.762ng/ml均高于正常值；血紅(Hong)蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯2.55mmol/L,總膽固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L均高于正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；葡萄糖9.87mmol/L,鉀3.2mmol/L，鈉132mmol/L均低于正常值；患者住院期間化驗(yàn)及檢查第八頁，共十七頁。心肌酶：CK253u/L,CK-MB43u/L,TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚體2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-Ⅲ137.7%。血?dú)夥治?PH值7.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L?；颊哂?8日住院期間遵囑急查血，化驗(yàn)室回(Hui)報(bào)危急值：高鈣肌鈣蛋白267.9pg/ml，D-二聚體2.32mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.39*10^9/L,通知醫(yī)生遵囑給予對(duì)癥處理。

患者住院期間化驗(yàn)及檢查第九頁，共十七頁。1、繼續(xù)脫水減輕腦水腫；

2、蛇毒血凝酶2IUQ12H靜脈注射止血；

3、左卡尼汀2gQ12H靜脈注射保護(hù)心臟；

4、氨溴索靜點(diǎn)化痰等對(duì)癥治療；

5、因患者血壓控制不理想，加用哌唑嗪控制血壓；

6、給予尿毒清鼻飼(Si)保護(hù)腎功能。

診療計(jì)劃第十頁，共十七頁。

護(hù)理診(Zhen)斷1.肢體廢用綜合征：與病人左側(cè)肢體偏癱，不能運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2.溝通障礙：與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。

4.有感染的危險(xiǎn)：與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人左側(cè)肢體癱瘓，長期臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥:肺感染、肺栓塞。第十一頁，共十七頁。護(hù)理措(Cuo)施1.Q2h進(jìn)行翻身拍背。2.腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3.壓力扛栓泵Q6h進(jìn)行抗栓治療，促進(jìn)血液循環(huán)。4.保持肢體功能位，預(yù)防肢體廢用和攣縮。肢體廢用綜合征溝通障礙1.病情穩(wěn)定后，早期開始進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。2.鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話。3.給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С郑矒峄颊咔榫w。評(píng)價(jià)：患者仍不能進(jìn)行語言溝通，需要進(jìn)一步治療。評(píng)價(jià)：四肢肌力未有變化，未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。第十二頁，共十七頁。護(hù)理(Li)措施

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對(duì)相關(guān)管路接口進(jìn)行消毒。2.深靜脈穿刺部位定期進(jìn)行換藥。3.實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征，尤其關(guān)注體溫和血壓的變化。4.激光照射傷口及穿刺點(diǎn)，促進(jìn)傷口恢復(fù)。有感染的危險(xiǎn)維持皮膚完整性

1.護(hù)理動(dòng)作輕柔，敏捷，避免拖拽。2.協(xié)助翻身，骶尾部墊水枕，避免產(chǎn)生壓瘡。3.加床擋，防止墜落。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性良好，未發(fā)生壓瘡。第十三頁，共十七頁。護(hù)(Hu)理措施

1.保持呼吸道通暢，Q12h進(jìn)行霧化吸入。

2.低頻振蕩排痰，促進(jìn)咳痰。預(yù)防腦栓塞

防止肺感染1.頭部抬高15到30度，減少不必要搬動(dòng)。2.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)平衡。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦栓塞。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生肺部感染。第十四頁，共十七頁。高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較(Jiao)常見和危險(xiǎn)的類型，病死率及致殘率較(Jiao)高，自然預(yù)后較(Jiao)差，在護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

1.絕對(duì)臥床，床頭抬高30°，減少搬動(dòng)和震動(dòng)，對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行適當(dāng)約束，避免外力導(dǎo)致的血壓升高。

2.合理調(diào)控血壓，密切觀察血壓變化，盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過低，避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁造成的傷害，防止血壓過低而導(dǎo)致腦灌注不足。

3.保持氣道通暢，定時(shí)翻身拍背，震蕩排痰，合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素，避免或控制肺炎的發(fā)生及發(fā)展。

4.密切觀察患者生命體征及二便情況。護(hù)理體會(huì)第十五頁，共十七頁。

謝(Xie)謝(Xie)第十六頁，共十七頁。內(nèi)容總(Zong)結(jié)護(hù)理個(gè)案匯報(bào)。護(hù)理體會(huì)。既往高血壓病史約6年，最高達(dá)250-260/160-170mmHg,未規(guī)