3.JCI-標準下的ICU院內感染管理

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 ICU張立文JCI標準下的ICU院內感染管理JCI標準下的多重耐藥菌管理VAP集束化治療部分措施落實匯報提綱醫(yī)院概況

醫(yī)院概況

醫(yī)院發(fā)展歷程

1951年濟寧紅十字會醫(yī)院1956年濟寧市市立醫(yī)院1979年濟寧市中心醫(yī)院1983年濟寧市第二人民醫(yī)院1987年濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院

45,000㎡，

床位362張10,000㎡，床位600張54,000㎡，床位1308張66,000㎡，床位3288張1987年1998年2014年2005年醫(yī)院發(fā)展歷程520042014200520112015醫(yī)院發(fā)展歷程

推行臨床路徑樹立大愛無疆理念通過三甲評審省區(qū)域醫(yī)療中心建設單位JCI認證醫(yī)療用房建筑面積26萬㎡開放床位3041張重癥醫(yī)學床位254張臨床專業(yè)66個醫(yī)療、醫(yī)技科室79個收治病種數1038種醫(yī)院概況（2015年）門診人次256萬出院病人13.6萬急診病人21.6萬總手術量8.6萬住院手術5.6萬平均住院日7.9天綜合藥占比27.8%住院藥占比24.9%醫(yī)院概況（2015年）在職員工結構比例圖研究生以上學歷965人高級職稱458人9人員類別人數（人）No.所占比例%衛(wèi)生專業(yè)技術醫(yī)療131722%醫(yī)技3766%護理211136%行政后勤3696%外包服務175730%總計5930-醫(yī)院概況（2015年）國家級臨床重點?？平ㄔO項目(1)臨床護理國家級中醫(yī)藥臨床重點培育項目(1)成人康復醫(yī)學省級臨床重點?？?12)心臟外科、重癥醫(yī)學科、臨床護理、急診科、產科、內分泌科、婦科、神經外科、腎內科、耳鼻喉科、病理科、康復醫(yī)學科學科建設護理學科建設國家級臨床重點?？平ㄔO項目臨床護理省級?？谱o士培訓基地急診護理、產科護理、手術室護理、重癥監(jiān)護、血液凈化、消毒供應中心、腫瘤護理院級?？谱o士培訓基地急診護理、產科護理、手術室護理、重癥監(jiān)護、血液凈化、消毒供應中心、腫瘤護理、PICC、傷口造口、糖尿病、呼吸治療、內鏡、兒科護理、腦卒中、心血管護理、骨科護理

重癥醫(yī)學科簡介重癥醫(yī)學科介紹20132007200219991994重癥醫(yī)學科成為山東省臨床重點?？粕綎|省ICU?？谱o士臨床培訓基地成功監(jiān)護治療了魯西南首例原位經典肝移植手術后的病人成功地監(jiān)護治療了山東省首例心臟移植術后的病人創(chuàng)建重癥醫(yī)學科目前為山東省規(guī)模較最大、設施設備先進的重癥醫(yī)學科之一目前開展ECMOIABP、呼吸治療專職管理營養(yǎng)支持專職管理血液灌流、CRRT治療重癥醫(yī)學科發(fā)展2016200519981994ICU一區(qū)PICUNICU重癥醫(yī)學科組成重癥醫(yī)學科護理人員配備及結構全院ICU研究生本科?？浦袑?0352961003全院ICU副主任護師主管護師護師護士403453187131全院ICU護理人員學歷結構全院ICU護理人員職稱結構JCI標準下的MDRO管理

多重耐藥菌(MDRO)問題日益嚴重，已成為醫(yī)院感染最主要的致病菌，是世界范圍內的公共衛(wèi)生難題，所造成的人力和經濟花費巨大，可導致患者的住院時間延長，治療費用增加，病死率升高[1]。

衛(wèi)生部2011年1月頒發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》[2]，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全。

JCI標準要求醫(yī)院要針對MDRO制定相應程序政策，感染預防和控制活動應納入醫(yī)院的質量改進和患者安全項目。

一、

背景[1]胡必杰,宗志勇，顧克菊等.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海:上海科學版社,2012:1[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號.預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？

兩組患者年齡、性別、疾病種類、進入ICU時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義

1、分組對照組：選取2014年7月份—12月份患者（共184例）按照常規(guī)方法對多重耐藥菌感染采取預防與控制措施觀察組：選?。?015年1月份—6月份患者（共216例）按照JCI標準下綜合干預措施對多重耐藥菌感染采取預防與控制措施入選標準：進入ICU時間＞48小時，轉出ICU后對患者隨診48小時的患者二、資料與方法

2、監(jiān)測指標（分析比較兩組監(jiān)測結果）

3、統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.O統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用百分率表示組間比較應用卡方檢驗；p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。指標單位試驗方法

多重耐藥菌檢出率百分比(%)卡方試驗多重耐藥菌各項隔離措施執(zhí)行情況百分比(%)卡方試驗二、資料與方法院內感染控制辦公室醫(yī)院感染管理委員會科室院感質控小組三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施3.1預防與控制醫(yī)院感染的組織架構

JCI評審標準第5版的感染預防及控制（PCI）章節(jié)共有11個標準98個要素[3]。以此標準中，醫(yī)院成立感染管理委員會主管全院感染管理。[3]JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations．Jointcommissioninternationalaccreditationstandardsforhospital[M]．5thed．3.2

更新隔離標識使用統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一樣式的隔離標識，隔離標識醒目有效：單間門、床頭、病歷夾、腕帶上均有隔離標識。三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施整體布局、流程合理：病區(qū)內設置MDRO信息欄，讓每個醫(yī)護人員都能醒目看見及時掌握每天MDRO床位分布。加強高頻接觸表面消毒：使用消毒濕巾，清潔-消毒一步到位改進潔具，保證清潔消毒效果3.3

完善環(huán)境、儀器設備消毒措施三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施3.4預防與控制院感的基礎—加強手衛(wèi)生明確手衛(wèi)生指證及時機標準洗手程序完善、可及洗手設施及設備多方位監(jiān)管：讓患者來管你，讓同事來管你開展手衛(wèi)生依從性調查:方法：直接觀察法工具：WHO推薦的檢查表實行匿名觀察數據分析：結果利用：追蹤趨勢、持續(xù)改進，作為個人考核指標三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施三、JCI標準下的多重耐藥菌預防與控制措施3.5

防護用具的使用

PCI標準指出：所有接觸具有潛在傳染性物質如血液、體液或其它有傳播疾病危險的途徑人員都應使用醫(yī)院提供的個人防護用具，使護士在需要時能得到有效保護，降低自身感染和傳播的機會。3.6

制定《多重耐藥菌接觸隔離措施Checklist表》加強監(jiān)管三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施JCI標準：PCI標準中的《常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施》確定病區(qū)多重耐藥菌感染者的采取接觸傳播預防措施，進行單間或者床旁隔離建筑布局氣流方向：上送下排；排風口設置床頭，距地面10CM；設置緩沖間；氣體交換每小時≥12次；門外設置壓差表。醫(yī)務人員防護緩沖間穿脫個人防護裝置維護與檢測科室：使用中每日監(jiān)測記錄負壓值2次專業(yè)人員：每月進行一次，。壓差表個人防護用品三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施3.7

科室改造，增加兩個標準負壓病房。3.8

制定《多重耐藥菌感染隔離流程》三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施危急值接聽電話通知醫(yī)生護士下達醫(yī)囑病程記錄并告知家屬單間隔離隔離標識護理記錄三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施多重耐藥菌隔離流程三、JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施3.9將多重耐藥菌隔離措施落實率作為科級優(yōu)先級指標利用《多重耐藥菌隔離措施落實檢查表》對隔離措施的落實情況進行每天檢查，檢查結果每月統(tǒng)計上報入質控平臺，月底進行整改分析。每季度科室召開多重耐藥菌防控會議，反饋發(fā)現(xiàn)新問題，通過主動監(jiān)測、加強醫(yī)護溝通、落實隔離等一系列管理辦法，進一步提高多重耐藥菌隔離措施落實率，預防多重耐藥菌的傳播和感染。指標名稱：多重耐藥菌隔離措施落實率指標類別：√臨床管理計算公式：單位時間內檢查MRDO隔離措施落實例次/同一單位時間內檢查MRDO隔離措施總例次×100%目標值：100%數據收集周期：每月統(tǒng)計樣本量：當月所有檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者

數據來源：日常監(jiān)測、LIS系統(tǒng)負責部門：重癥醫(yī)學一科

四、結果項目總例數（n）MDRO感染例數（n）感染率(%)χ2

值P值實施前實施后184216321817.398.337,67

0.005

表1實施標準干預措施前后MDRO的感染率比較（表1）在實施JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施后MDRO感染發(fā)生率較前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意

4.1、MDRO感染率降低［4]中華人民共和國衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)[S]2011四、結果4.2實施標準干預措施后環(huán)境衛(wèi)生消毒效果合格率比較結果顯示，在實施JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施提高了物體表面及空氣消毒合格率差異有統(tǒng)計學意意義［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范[S]2012四、結果4.3實施JCI標準下MDRO預防與控制措施前后各項醫(yī)院感染控制措施落實情況比較。實施JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施前后各項醫(yī)院感染控制措施落實情況比較（例,%）四、結果4.3實施JCI標準下MDRO預防與控制措施前后各項醫(yī)院感染控制措施落實情況比較。結果顯示，實施JCI標準下多重耐藥菌預防與控制措施提高了MDRO感染各項措施落實率四、結果4.4實施JCI標準下預防與控制措施后各項醫(yī)院感染控制措施落實總情況每月數據呈上升趨勢。五、小結JCI標準被世界衛(wèi)生組織列為醫(yī)療衛(wèi)生機構認證的最高標準，基于JCI標準的MDRO預防與隔離措施，從系統(tǒng)上、醫(yī)院、科室層面建立MDRO隔離流程、規(guī)范隔離標識，強化對醫(yī)護人員的培訓和督導。使隔離措施的管理有的放矢、有始有終，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進，保障患者安全。VAP集束化治療措施的落實

呼吸機相關肺炎預防美國預防VAPbundle床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥口腔護理：用洗必泰沖洗每2~6小時一次

深靜脈血栓預防制定相關SOP醫(yī)院內肺炎預防與控制SOP呼吸機及附件的清洗與消毒SOP氣囊管理SOPVAP集束化護理措施床頭抬高至少30度口腔護理4次/d聲門下吸引維持適當氣囊壓力手衛(wèi)生每周更換呼吸管路及時傾倒管路冷凝水避免應用質子泵抑制劑每日喚醒一次預防深靜脈血栓環(huán)境管理環(huán)境管理循征制定從指南到臨床實踐呼吸機呼氣閥的清洗消毒呼吸機呼氣閥的清洗消毒西門子呼吸機呼氣閥消毒氣囊管理的SOP囊上分泌物43細菌氣囊上分泌物與VAP研究結果顯示，患者氣管插管8d內，氣囊壓力低于20cmH2O導致誤吸明顯增加，成為發(fā)生VAP的獨立危險因素(RR=4.23），使發(fā)生VAP的風險增加4－6倍RelloJ，SofioraR，JubertP，etal．Pneumoniainintubated

patients：roleofrespiratoryairwaycare[J]．AmJRespirCritCare

Med，2006，154：111．115．人工氣道氣囊管理與VAP推薦：氣囊壓力保持在25-30cmH2O中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南（2013）人工氣道氣囊管理氣囊壓錯誤率參對表高氣囊壓（＞30cmH2O）低氣囊壓（＜25cmH2O）總錯誤率歐美23.4%30.3%53.7%北京21.2%25.1%46.3%廣州27.3%30.2%57.5%

付優(yōu),席修明.機械通氣患者低氣囊壓力的影響因素分析[J].中華危重病急救醫(yī)學,2014,(12):870-874.人工氣道氣囊管理現(xiàn)狀氣囊壓力動態(tài)監(jiān)測關鍵節(jié)點加強監(jiān)測吳超,沈梅芬.影響人工氣道氣囊壓力相關因素的研究進展[J].護士進修雜志,2014,