膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎診療與治療李克云.07.13膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎診治進展[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,，29(1):94~98膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療1/311概要剝脫性骨軟骨炎(osteochondritisdissecans，OCD)

指各種致病原因造成不足關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐步與其周圍正常骨分離\脫落一個關(guān)節(jié)疾病1887年Konig首次描述OCD發(fā)病率為0.01~0.06%可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累(發(fā)病率75%)

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療2/311概要OCD分型(依據(jù)遠端股骨髁骺板成熟情況)10~15歲骺板還未閉合青少年型(最為常見)

(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)

16~50歲骺板已閉合成人型

(adultosteochondritisdissecans，AOCD)普通小于10歲和大于50歲以上極少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療3/311概要好發(fā)年紀(jì)：10~36歲(高峰年紀(jì)是10~13歲)男女發(fā)病率比為5:3膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份(最常發(fā)生，約占70%)股骨內(nèi)側(cè)髁滑車和中心區(qū)(約占15%)股骨外側(cè)髁(常見于承重中心部位，約10%)滑車區(qū)和髕骨(不足5%)據(jù)報道，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時受累比率高達25%膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療4/312病因任何一個原因都難以解釋全部病人發(fā)病確鑿病因說法很多，被多數(shù)學(xué)者接收學(xué)說包含：外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺內(nèi)異位骨化體質(zhì)和遺傳原因各種原因綜合作用膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療5/312病因重復(fù)輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷學(xué)說)Ludloff稍微超出生理水平輕微創(chuàng)傷可能是OCD成因Roesner脛骨外旋時其髁間隆起重復(fù)撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療6/312病因缺血Enneking

股骨髁遠端終末動脈阻塞造成骨缺血壞死，繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat

經(jīng)過研究OCD患者骨髓壓力發(fā)覺，因為血液淤滯造成血流動力學(xué)異常，骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療7/312病因骨骺發(fā)育異常Ribbing

經(jīng)過比較骨化中心分離兒童和OCDX線片認(rèn)為：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD病因是繼發(fā)骨化中心分離所致，但伴隨生長發(fā)育會再附著，而當(dāng)受到創(chuàng)傷時會完全分離膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療8/312病因遺傳因為報道與家族相關(guān)OCD僅為個別案例，當(dāng)前認(rèn)為OCD發(fā)病含有家族性可能性很小膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療9/31膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療10/313病理當(dāng)前該病病因傾向于多原因共同作用因為重復(fù)輕微創(chuàng)傷引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，造成易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙，繼續(xù)重復(fù)承重造成軟骨下骨修復(fù)能力受損引發(fā)受累部位局部缺血、壞死和生長改變膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療11/313病理Cahill將OCD病理改變分為4級Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ級：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連Ⅲ級：骨軟骨分離，但還位于火山口缺損內(nèi)Ⅳ級：骨軟骨分離脫落合并游離體形成膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療12/314預(yù)后影響OCD預(yù)后原因是多方面，其中最主要是患者生長發(fā)育程度普通來說，患者年紀(jì)越大，預(yù)后越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。骨骼成熟患者保守治療常無效，完全治愈常需外科手術(shù)干預(yù)

一些研究已證實：大于50%JOCD患者采取非手術(shù)治療能夠自愈修復(fù)不恰當(dāng)治療往往造成嚴(yán)重并發(fā)癥，其中包含關(guān)節(jié)退行性變早期診療、早治療和親密隨訪對防止后遺癥非常主要膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療13/314預(yù)后影響OCD預(yù)后原因是多方面病程損傷發(fā)生部位和范圍損傷是否靠近或就在負(fù)重區(qū)碎片穩(wěn)定性關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境影響，尤其是膝關(guān)節(jié)軸線是否偏離膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療14/314臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無顯著癥狀，一些患者可能會出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適(需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥判別)大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動痛如上坡痛(需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)紊亂相判別)疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛，可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液對于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD，臨床查體可能發(fā)覺輕微防痛步態(tài)，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)不一樣屈曲角度觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛，無顯著關(guān)節(jié)線壓痛膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療15/314臨床表現(xiàn)Axhausens征陽性：即膝關(guān)節(jié)屈曲時可觸及股骨髁不足觸痛Wilson征陽性(部分)：即屈膝90°到伸直過程中，大約30°時出現(xiàn)疼痛(原理：伸直過程中伴脛骨外旋，脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與OCD損傷經(jīng)典部位即股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面撞擊)一旦骨軟骨片分離脫落，可有卡鎖、打軟腿等癥狀，部分患者可觸到游離體和缺損膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療16/315輔助檢驗迄今為止，對患者個體來說，沒有一項單一影像檢驗?zāi)艹晒Φ貨Q定采取哪種治療方案普通利用平片顯示未閉合生長板和穩(wěn)定型損害對于大缺損、非經(jīng)典部位損害、潛在不穩(wěn)定型損害，通常利用MRI深入確診膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療17/315輔助檢驗影像學(xué)檢驗通常首先采取普通平片，包含前后位、側(cè)位和屈膝45~60°髁間窩位髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份病損高質(zhì)量X線片能夠顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形線狀影平片還能夠觀察到軟骨下骨損害區(qū)邊緣骨質(zhì)硬化，受累軟骨下骨密度增高和脫落碎片膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療18/315輔助檢驗MRI是診療OCD最敏感影像學(xué)檢驗?zāi)軌蝻@示損害范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨情況能顯示骨水腫程度、碎片下方高信號區(qū)域和游離體存在膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療19/315輔助檢驗Hefti經(jīng)過OCDMRI表現(xiàn)創(chuàng)建了OCDMRI分期系統(tǒng)Ⅰ期：骨軟骨片邊緣不清楚，信號改變不顯著Ⅱ期：骨軟骨片邊緣清楚，骨軟骨片與母骨之間無液性信號Ⅲ期：骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號Ⅳ期：液性信號完全包繞骨軟骨片，但骨軟骨片仍在原位Ⅴ期：骨軟骨片完全分離而且移位（游離體）膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療20/315輔助檢驗關(guān)節(jié)鏡檢驗優(yōu)點能直接在關(guān)節(jié)鏡下觀察和探測損傷部位能夠明確診療和準(zhǔn)確分期能夠評定碎片穩(wěn)定性還能夠完成治療膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療21/315輔助檢驗關(guān)節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng)該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體形成，把OCD分為4期(關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn))Ⅰ期：關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化，關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，無分離Ⅲ期：關(guān)節(jié)軟骨裂隙，且部分分離Ⅳ期：關(guān)節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療22/316治療OCD治療方式(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)選擇依據(jù)患者年紀(jì)損傷解剖部位損傷程度穩(wěn)定性病變范圍膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療23/316治療對青少年穩(wěn)定型OCD采取保守治療已得到廣泛認(rèn)可治療重點：消除高負(fù)荷撞擊原因短期固定受累膝關(guān)節(jié)促進病損痊愈方式：調(diào)整活動理療親密觀察短期降低負(fù)重防止猛烈運動，尤其是產(chǎn)生撞擊和旋轉(zhuǎn)活動OCD非手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療24/316治療OCD手術(shù)治療：骨軟骨塊分離不穩(wěn)定型OCD骨骺已閉合患者經(jīng)最少6個月正規(guī)非手術(shù)治療無效關(guān)節(jié)面尚完整青少年患者促進軟骨下骨愈合保持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性固定不穩(wěn)定碎片修復(fù)缺損適應(yīng)癥目標(biāo)膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療25/31關(guān)節(jié)表面重建或內(nèi)固定術(shù)完全分離還未分離骨髓穿刺術(shù)±內(nèi)固定術(shù)部分分離內(nèi)固定術(shù)還未分離部分分離完全分離關(guān)節(jié)鏡檢驗關(guān)節(jié)面完整骺板靠近成熟非手術(shù)治療6月治愈未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)關(guān)節(jié)面完整骺板未閉非手術(shù)治療6~9月未愈關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)治愈JOCD6治療JOCD治療流程圖膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療26/31MRI或關(guān)節(jié)鏡檢評定骨軟骨情況全層骨軟骨缺損(缺損面積)≤2CM關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植2~10CM同種異體骨軟骨移植骨髓刺激技術(shù)自體骨軟骨移植≥10CM關(guān)節(jié)置換同種異體骨軟骨移植關(guān)節(jié)鏡下鉆孔術(shù)完整，穩(wěn)定逆行鉆孔順行鉆孔較大骨軟骨塊承重區(qū)復(fù)位固定可吸收釘棒松質(zhì)骨螺釘加壓螺釘Herbert螺釘骨釘、骨軟骨栓小塊非承重區(qū)關(guān)節(jié)清理術(shù)骨髓刺激技術(shù)完整，不穩(wěn)定6治療AOCD治療策略膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療27/317術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)(康復(fù)訓(xùn)練配合理療)目標(biāo)：保持肌肉力量

膝關(guān)節(jié)活動范圍

促進關(guān)節(jié)功效恢復(fù)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練計劃應(yīng)為術(shù)后6周，包含保護承重時活動、CPM、早期主動活動和肌肉力量鍛煉普通術(shù)后六個月內(nèi)不能參加猛烈活動，能夠進行散步和中等強度騎車、游泳當(dāng)疼痛癥狀消失與照片顯示愈合，能夠逐步參加猛烈活動膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療28/318小結(jié)OCD可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最常受累OCD可分為兩型：10~15歲骺板還未閉合青少年型(最為常見)和16~50歲骺板已閉合成人型好發(fā)年紀(jì)：10~36歲(高峰年紀(jì)是10~13歲)膝關(guān)節(jié)OCD最常發(fā)生于：股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份病因：傾向于創(chuàng)傷、缺血、骨骺發(fā)育異常等多原因共同作用早期診斷、早治療和