甲狀腺手術(shù)麻醉

案(An)例：

患者，女，47歲，45kg。術(shù)前診斷：甲狀腺右葉及峽部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，擬于靜脈全身麻醉下行甲狀腺雙葉次全切除術(shù)。入院后相關(guān)檢查：胸片示：心肺膈未見(jiàn)異常。B超檢查示：右葉及峽部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲功三項(xiàng)檢查正常。血常規(guī)、肝腎功能、血生化及心電圖（ECG）等檢查均未見(jiàn)異常。第一頁(yè)，共十八頁(yè)?；颊呷胧液笥枭w征監(jiān)測(cè)，Bp116／76mmHg，心率（HR）76次／分，R16次／分，血氧飽和度（SpO2）100%。開(kāi)放靜脈通道后，緩慢靜脈注射內(nèi)泊酚80mg，芬太尼0.15mg，仙林6mg，快速誘導(dǎo)麻醉：后經(jīng)口行氣管插管，聽(tīng)診雙肺呼(Hu)吸音對(duì)稱(chēng)，插管過(guò)程生命體征平穩(wěn)；插管后以丙泊酚4mg／kg／h，瑞捷0.2ug／kg／min維持麻醉。9：00追加仙林2mg，芬太尼0.1mg。9：10手術(shù)開(kāi)始，此時(shí)Bp102／60mmHg，HR78次／分，SpO2100%。第二頁(yè)，共十八頁(yè)。當(dāng)手術(shù)準(zhǔn)備分離頸前肌群時(shí)，患者心率突然升至165次／分，當(dāng)時(shí)血壓102/60mmHg，檢查呼吸機(jī)工作正常，R12次/分、氣道壓力Paw14cmH2O、SpO2100%，予靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，觀察1分鐘后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，又靜脈緩慢注射艾司洛爾20mg，后測(cè)血壓降(Jiang)至80／60mmHg，立即注射麻黃素30mg。9：15患者心跳停止，經(jīng)搶救后，恢復(fù)竇性心率，以多巴胺維持血壓在100~120mmHg／60~80mmHg，Sp02100％。第三頁(yè)，共十八頁(yè)。10：05查血?dú)馐荆篕+2.8mmol／L，PH7.216，氧分壓（P02）424mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）67.1mmHg。10：50復(fù)查血?dú)馐荆篕＋3.2mmol／L，PH7.34，P02505mmHg，PC0242mmHg。患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入SICU后，經(jīng)多專(zhuān)科會(huì)診與治療，患者仍處睜眼昏迷狀態(tài)。醫(yī)方診斷考慮為(Wei)“缺血缺氧性腦病，持續(xù)植物狀態(tài)”。第四頁(yè)，共十八頁(yè)。Q1：患者心率為何突然升至165次(Ci)？1、低血容量？（血壓102/60）2、伴有甲亢？3、在麻醉及手術(shù)中使用的藥物？如：阿托品、乙醚、氯胺酮、兒茶酚胺類(lèi)等，也有可能導(dǎo)致術(shù)中患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速現(xiàn)象。4、麻醉和手術(shù)操作的影響：手術(shù)刺激神經(jīng)反射，又或是和手術(shù)干擾與損傷、缺氧與二氧化碳蓄積、電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂及自主神經(jīng)反射等因素有關(guān)5、術(shù)前原有心律失常的影響第五頁(yè)，共十八頁(yè)。Q2:艾司洛爾的使用是否恰當(dāng)？艾司洛爾是一種快速起效的作用時(shí)間短的選擇性1腎上腺受體阻滯劑，其主要作用于心肌的1-腎上腺受體，抑制竇房結(jié)與房室結(jié)的自律性、傳導(dǎo)性，對(duì)心肌無(wú)明顯直接作用，因此對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速患者療效好。但該例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)未究誘因（是否存在低血容量？）直接使用愛(ài)絡(luò)，可能也是導(dǎo)致(Zhi)心臟驟停的原因第六頁(yè)，共十八頁(yè)。艾司(Si)洛爾的用法說(shuō)明書(shū)示：成人先靜脈注射負(fù)荷量0.5mg/kg/min,約1分鐘，隨后靜脈點(diǎn)滴維持量：自0.05mg/kg/min開(kāi)始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min。根據(jù)《國(guó)家基本藥物（西藥）》（人民衛(wèi)生出版社，2002年4月第2版）P387“艾司洛爾”“用法用量”中規(guī)定“靜脈注射0.25-0.5mg/kg.min，必要時(shí)重復(fù)給予或每分鐘0.05-0.3mg/kg.min持續(xù)靜脈滴注”。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。艾斯洛爾的使用說(shuō)明書(shū)上警告：“使用艾司洛爾單純控制心室率可發(fā)生死亡?！毖鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人是禁用艾斯洛爾的！患者在使用該藥物后出現(xiàn)心跳停止，考(Kao)慮與該藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)有關(guān)。第八頁(yè)，共十八頁(yè)。甲狀腺手術(shù)的并(Bing)發(fā)癥(一)呼吸困難和窒息多發(fā)生于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。常見(jiàn)原因是①手術(shù)切口內(nèi)出血或敷料包扎過(guò)緊而壓迫氣管；②喉頭水腫，可能是手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起；③氣管塌陷，由于氣管壁長(zhǎng)期受腫大甲狀腺壓迫而發(fā)生軟化，切除大部分甲狀腺后，軟化之氣管壁失去支撐所致；④喉痙攣、呼吸道分泌物等；⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。第九頁(yè)，共十八頁(yè)。(二)喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷(三)手足抽搐因手術(shù)操作誤傷甲狀旁腺或使其血液供給受累所致(四)甲狀腺危象又稱(chēng)甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分(Fen)的患者。第十頁(yè)，共十八頁(yè)。(五)頸動(dòng)脈竇反射甲狀腺手術(shù)刺激該部位時(shí)，可引起血壓降低，心率變慢，甚至心跳驟停。一旦出現(xiàn)，應(yīng)暫停手術(shù)并立即靜脈注射阿托品，必要時(shí)采取心肺復(fù)蘇措施。(六)其(Qi)他如術(shù)中出血，術(shù)后惡心嘔吐，術(shù)后躁動(dòng)第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。內(nèi)容(Rong)總結(jié)