ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理課件

腸內(nèi)營養(yǎng)的定義：指經(jīng)胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)基質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式

ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理營養(yǎng)支持途徑的改變：20世紀(jì)70年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)80年代“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營養(yǎng)”20世紀(jì)90年代“當(dāng)腸道有功能且能安全使用它”當(dāng)前“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理對(duì)腸道屏障功能的認(rèn)識(shí)促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展：1、粘膜屏障粘膜細(xì)胞間緊密連接部粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞2、免疫屏障腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細(xì)胞3、生物屏障胃液、胃酸膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸粘膜屏障障礙的危害：

腸粘膜屏障障礙

腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位淋巴、門靜脈系統(tǒng)

SIRS,SEPSIS（膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)）

MODS（多臟器功能衰竭）ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸粘膜屏障功能的保護(hù)需要腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)營養(yǎng)（70%營養(yǎng)由腸內(nèi)營養(yǎng)提供30%由動(dòng)脈血供應(yīng)）：腸粘膜細(xì)胞需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸粘膜具有激素分泌功能，腸外營養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)：利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能促進(jìn)胃腸道激素的分泌維護(hù)腸道屏障功能利于腸襻組織的康復(fù)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成改善腸-膽功能免疫功能的調(diào)控可減少細(xì)菌易位可改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)符合生理吸收過程安全、經(jīng)濟(jì)、方便長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)的不足：擱置腸道損害腸道粘膜屏障易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境代謝紊亂不符合生理吸收過程ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理ICU危重患者的代謝變化：高代謝：應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體耗能增多高分解：蛋白質(zhì)分解↑，尿氮↑，出現(xiàn)負(fù)氮平衡糖代謝紊亂：胰島素抵抗，出現(xiàn)高血糖脂肪代謝紊亂：糖類物質(zhì)利用下降，脂肪被動(dòng)用為供能成分ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理對(duì)于危重患者在胃腸道功能允許情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)內(nèi)開始，并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。熱量的選擇：1、早期（應(yīng)激期<1W）20-25kcal/kg/d2、中期（穩(wěn)定期<2W）25-30kcal/kg/d3、后期（康復(fù)期>2W）30-35kcal/kg/d

ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血、上消化道出血、嚴(yán)重吸收障礙、腸穿孔、嚴(yán)重的腸道擴(kuò)張。ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇：口服：管飼：經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)經(jīng)鼻十二指腸管或鼻空腸管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇誤吸風(fēng)險(xiǎn)無有鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口EN時(shí)間大于6周EN時(shí)間小于6周ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式分三種:大劑量分次鼻飼：每日數(shù)次，小于200ml/次間歇滴注：按患者用餐時(shí)間約1小時(shí)輸注500ml持續(xù)滴注：適用鼻飼營養(yǎng)泵勻速輸注ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理三種輸注方式比較：輸注方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用大劑量分次鼻飼操作簡(jiǎn)單易出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、工作量大、難以給予足量營養(yǎng)液僅適用于留置鼻胃管或胃造瘺患者間歇滴注操作簡(jiǎn)單腹瀉、惡心嘔吐及胃潴留風(fēng)險(xiǎn)更高使用于需要鼻飼的患者持續(xù)滴注胃腸并發(fā)癥最少、營養(yǎng)吸收及耐受性好患者活動(dòng)減少危重患者、腸造口患者ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整：GRV指胃殘留量1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h2、GRV＜100ml，注回，次日起加20ml/h；3、GRV＞200ml，遺棄，減20ml/h，并使用胃動(dòng)力藥；4、GRV在100-200ml之間，速度不變，并加用胃動(dòng)力藥；5、最大速度為100-125ml/hICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及護(hù)理EN并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理感染并發(fā)癥：誤吸誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程這些物質(zhì)是固體或液體心律加快伴嘔吐氣道發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物肺部啰音增伴氣促癥狀血氧飽和度下降臨床表現(xiàn)ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理誤吸原因包括：胃潴留體位不當(dāng)或體位變換營養(yǎng)液輸注過快吸痰和插管等刺激引發(fā)嘔吐插管氣囊管理不當(dāng)（漏氣、破裂）誤吸危害：輕者引起咳嗽、支氣管痙攣、肺炎重者引起ARDS、肺膿腫、膿胸甚至死亡ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理如何防誤吸？體位：在病情允許情況下取半臥位，常規(guī)抬高床頭30-45度定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：Q4h回抽喂養(yǎng)管（最大胃殘留量50-150ml）反流風(fēng)險(xiǎn)大的高危患者及早留置鼻胃十二指腸管或空腸造口胃潴留患者早期使用促胃動(dòng)力藥持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)可減低胃殘留量，減低反流風(fēng)險(xiǎn)喂養(yǎng)前需確認(rèn)喂養(yǎng)管道的位置ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）

腹瀉常見原因和措施1

原因措施輸入速度過快減少或控制輸入速速輸入總量過多每小時(shí)增加20ml，每天增加20ml/h濃度過高稀釋后輸注溫度過低調(diào)節(jié)房間溫度或使用加熱器營養(yǎng)液污染每天更換營養(yǎng)泵管、營養(yǎng)液打開8h內(nèi)用完，冰箱內(nèi)保存不超24h、喂養(yǎng)前后沖洗管道營養(yǎng)液滲透壓過高合理滲透壓為300-500mosmol/l膳食纖維缺乏增加膳食纖維含量低鈉監(jiān)測(cè)患者每天鈉的出入，保持體液平衡ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理低蛋白血癥糾正低蛋白后或配合PN抗生素菌落失調(diào)時(shí)家用腸道益生菌乳糖不耐受選用低乳糖成分的營養(yǎng)液消化吸收不良選用短肽類或氨基酸類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸道炎癥治療感染恢復(fù)腸道功能高血糖檢查代謝情況，強(qiáng)化胰島素治療腹瀉原因及措施2ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理機(jī)械并發(fā)癥粘膜損傷：操作時(shí)或置管后對(duì)局部組織的壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死。喂養(yǎng)管堵管：喂養(yǎng)管脫出：ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理喂養(yǎng)管道堵塞原因和措施原因措施未定期沖管管飼前后沖洗喂養(yǎng)管持續(xù)經(jīng)泵輸注時(shí)Q4h沖洗喂養(yǎng)管用碳酸氫鈉沖洗，無效時(shí)更換導(dǎo)管喂養(yǎng)管管徑過小改用CH10喂養(yǎng)管營養(yǎng)液過于粘稠用CH10喂養(yǎng)管Q2h沖洗喂養(yǎng)管(脈沖式?jīng)_管比直沖效果好）磨碎的藥物改用液體藥物替代ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理堵管的處理：第一步用5ml空針抽吸溫開水沖管第二步用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來第三步用碳酸氫鈉盡量打入管道中第四步等待30-60min第五步如果未成功，繼續(xù)重復(fù)以上步驟用注射器試行向外負(fù)壓抽取胃內(nèi)容物（而不是向內(nèi)推注）盡量不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理喂養(yǎng)管脫出：原因：置管位置不當(dāng)、患者咳嗽、自行拔出措施：確認(rèn)管道位置、通過測(cè)胃內(nèi)容物PH判斷管道深度ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理代謝并發(fā)癥高血糖：

常見于處于高代謝狀態(tài)的患者、接受高碳酸化合物喂養(yǎng)及接受皮質(zhì)激素治療的患者。措施：

1.做好