冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征部分

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性冠脈綜合征部分）內(nèi)容來源于《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心血管內(nèi)科劉乃豐本標(biāo)準(zhǔn)中4.1.1、4.1.2、、、、、4.2、5.1.1、、、、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.2為強(qiáng)制性條款,其余為推薦性條款。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可分為以下類型:穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征、ST段抬高急性心肌梗死、無癥狀性心肌缺血和心臟性猝死。本標(biāo)準(zhǔn)按照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的類型分章規(guī)定。

本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A~附錄E是資料性附錄。

本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)參加起草單位:北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人員名單:周玉杰、謝英、楊新春、楊躍進(jìn)、霍勇、葛均波、馬長生、傅向華、黃德嘉、陳紀(jì)言、方全、張抒揚(yáng)、韓雅玲、沈衛(wèi)峰、賈德安、郭靜萱、李浪、李為民、傅國勝、楊庭樹、杜鳳和、華琦、沈潞華、許玉韻、高潤霖、胡大一。定義:病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險(xiǎn)因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級(jí)預(yù)防治療：ABCDE強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生慢性非傳染性疾?。∟CD，non-communicablediseases）管理標(biāo)準(zhǔn)制訂的背景我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水平存在巨大差距對(duì)于冠心病的診治，各地區(qū)各級(jí)醫(yī)院存在較大的差別，造成各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置不平衡如果能夠統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必能提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，也可以使該疾病的診斷和治療更加規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制訂原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全最大程度保證冠心病診治標(biāo)準(zhǔn)的本土化，力求符合中國國情重要的是可操作性要強(qiáng)，利于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用

共識(shí)、指南、標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（consensus）：指社會(huì)的不同階層、不同利益的人所尋求的共同認(rèn)識(shí)、價(jià)值、理想。只有在這個(gè)基礎(chǔ)上，人們的判斷和行動(dòng)才會(huì)有共同的基礎(chǔ)，社會(huì)生活才能實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)指南（guideline）：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，由專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)專家起草，能得到該領(lǐng)域內(nèi)大多數(shù)同行的認(rèn)可，并具有一定的約束力和參考價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)（standards）：具有法律效應(yīng)，可作為司法判決參考。對(duì)醫(yī)療行為具有約束作用。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容應(yīng)具備權(quán)威性、實(shí)用性和可操作性臨床路徑針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄ACS臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正常或不確定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死ST段抬高急性心肌梗死癥狀胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn)急性ST段抬高心肌梗死體征心率多增快,少數(shù)也可減慢；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低?？捎信c心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征輔助檢查心電圖：

心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯輔助檢查心電圖：心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變,以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后,T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置,可持久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間標(biāo)志物升高和檢測時(shí)間詳見附件輔助檢查超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛>20分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解2.心電圖表現(xiàn)：相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；急性心肌梗死最新定義3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。MI分為如下6型:Ⅰ型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBB。Ⅳa型：PCI相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高Ⅴ型:：CABG相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個(gè)“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常;⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義ENGLISHbiomarkerofmyocardialinjurybiomarkerofmyocardialnecrosiscardiacbiomarker中文心肌損傷標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物心肌標(biāo)記物ESC-thirduniversaldefinitionofMICardiacBiomarkerBraunwald'sHeartDiseaseMarkersofMyocardialInjuryGoldman'sCecilMedicineSerumCardiacMarkers內(nèi)科學(xué)第7版心肌壞死標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物心肌肌鈣蛋白概述肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，由TnI、TnT和TnC三個(gè)亞基組成復(fù)合體心肌亞型cTnI和cTnT與骨骼肌中對(duì)應(yīng)的蛋白來自不同的基因，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異性較高在發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)即可測得升高持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2周cTn取代CK-MB成為ACS診斷的首選心臟標(biāo)志物。cTn測定值應(yīng)高于參考對(duì)照人群第99百分位值（檢測方法的不精密度最好為在該值時(shí)變異系數(shù)≤10%）。心肌肌鈣蛋白概述時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即可描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄非ST段抬高型急性冠脈綜合征癥狀UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人,以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀非ST段抬高型急性冠脈綜合征體征常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高；高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征輔助檢查心電圖：對(duì)可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，STEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導(dǎo)阻滯UA和NSTEMI的鑒別除了心電圖外，應(yīng)根據(jù)血清心肌損傷標(biāo)記物水平是否升高輔助檢查血清心肌損傷標(biāo)記物：血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應(yīng)密切觀察心肌損傷血清標(biāo)記物,注意其動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間標(biāo)志物升高和檢測時(shí)間詳見附件輔助檢查超聲心動(dòng)圖：在急性期,超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常,并評(píng)估左室收縮功能和患者的臨床預(yù)后輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作,胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等動(dòng)態(tài)變化ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正常或異常）的準(zhǔn)確性不夠；危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.BMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)“GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型”網(wǎng)頁版計(jì)算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACErisk計(jì)算器GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行：

兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有四項(xiàng)接近GRACE危險(xiǎn)評(píng)分心率心衰（Killip分級(jí)）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標(biāo)志物心跳驟停心電圖ST段變化心衰壓酐，齡死停電CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積既往血管性疾病史心衰壓酐，別尿球史ACS危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：首次評(píng)估應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略(保守或介入治療)對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTE-ACS患者：中高?；颊撸ㄗh選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的長期二級(jí)預(yù)防治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷排除疾病鑒別診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈夾層胸痛劇烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別；可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無血清心肌壞死標(biāo)志物升高；超聲心動(dòng)圖檢查、X線和磁共振體層顯像有助于診斷急性肺栓塞臨床多表現(xiàn)為陣發(fā)或持續(xù)憋悶、呼吸困難,活動(dòng)時(shí)加重；有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)；查體可見頸靜脈充盈、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)和肝大；心電圖示SIQIIITIII，竇性心動(dòng)過速和右束支傳導(dǎo)阻滯；超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷排除疾病鑒別診斷要點(diǎn)心包炎可有性質(zhì)尖銳而持久的心前區(qū)疼痛；心包炎的疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重；聽診心率增快，早期有心包摩擦音；心電圖有ST段弓背向下抬高，無異常Q波；超聲心動(dòng)圖檢查見液性暗區(qū)可確定診斷ST段抬高急性心肌梗死的診斷非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷鑒別診斷附錄血清損傷標(biāo)志物升高時(shí)間及建議檢測時(shí)間升高時(shí)間血清標(biāo)志物肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（小時(shí)）1~22~42~46峰值時(shí)間（小時(shí)）4~810~2410~2418~24持續(xù)時(shí)間（天）0.5~1.05~145~102~4注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶血清損傷標(biāo)志物升高時(shí)間距癥狀發(fā)生時(shí)間肌紅蛋白cTnT/CTnICK-MB即刻√√√2~6小時(shí)√√6~12小時(shí)√12~24小時(shí)√√血清損傷標(biāo)志物建議檢測時(shí)間心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)I級(jí)一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作II級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限III級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100m-200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛IV級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)既可以出現(xiàn)心絞痛癥狀遵循規(guī)范及時(shí)診治分層施治小結(jié)P+L7Fd!uYe9js#&hmyV%%fvEchp!Gba&ox(D$2F09Ha2QZJ6867*kmsrLAkOVtJcgzbHenSWvX4UDN*sZq91kSD*wJ)X&lfLWNti-tAVyvzxrXAMLzROARYa+RmhxH()%*7fG8X5*bZnFQjloAB4U2yqvQZlxA1NrR)WCcJIX+LZaz1$aw$lojXYR+)HrCz+LdeG2M#G(D%XBekJK8*rgjUhN-ynUwlXYruJFaqTO)E3MS4nRdqOpF&JA$aidi2pJBY7jL-moX1%ru#%37Vas$1ei3lksW%RjvliYtwBymSw4aIad99&ZP*Edywd57Eq&VMa(J-ZANY9LTvlFLv1)pMcHWvpIDRUmG7r7o5evMOa$N5dXwaPrFZwR0W!OuwGqYfkgBTqAUMV1yT&!0OPD9PW!QLajbftI6oj-5ub5Pq(zbxlY-aREhVE$%qZ9DcfSBgReYkh)OTTfNTahETANgG076CxYj3r06JGXrR6z68%nT$Yv0$2LE!2yW!mhcZQP#ssarzRRQHvoiweQD1*a!zsuu6HnweplhBzv#A7J#ZiVMPhaDnIia-GrEMy4p#Zum&aD-r4bzwTpQYnv8F8vCcHM0niHX!HlIpym4T!%8Vk2l$gD1pc%hRigGSZ#RJdPlEEsMp&Z(CYAiad!3*vHj6X!HLTIWi&Jl#*AW)S8!QfbjyylB59YKXGYl0yOqG)MP&sTI7LXuJkhAw4T+LeQdx06SxxA2Gfdq#gIwSl82PToZfnjwD1GbFM1E$+YSkS7-r#vC#RMe7F7Wg1UO#pt(MUlPDY-71$v71dLWCY&mz#5V%OcennLk(oMu)L)&%qp)XL2$5yBU5T6wBggpkjeONuFUaQgCeKy11sg-d0QUlwsgM-jjR2N%uR4269mMt#%n2ZyFhJFfvi%j8LZa2#dBAFsfOOd*HC$2uVkQ(ouS#V-cQm9v7t!Ska3qfeMOGHV41tfWOE5an2p8pYWm2tToERx9xF158AsJnhEd(d!9gT#8#W6mg(#$8gFiqQ+qlfj&9L!IBNUg#NKveDIjrp9vDMcKbLII)opN-ouSoMgde&LDfdvZHnBll$QpS1XeiQ%7xa1YfdR*!TDjxnVN8oGpODDynM-$O5K(AUatr1gcnO1BH3RS-h!XWZwW4a!Pw&+41ZKRlayaXGHvP0xG869hHPVGFTT20Y8DG!NIPBeS8zdI2FSMV*Vj)NiJNzw$vbVH!NNS)nn4oz(31Yf$8nFNHydIa9ZE9J-rceo%-(EhmxNlsAWzx&KNvT0cqnLw$5vo#eL8)J%0$YKNrxPxxx6mA8GNTn(3cBn*q6Aypgw2L2fI6Cwd&doUqqloD0QSc8hUt)05qFosJSLG(gifGkP7pfAaqoO&RqJ-s8q(D!+f0+zBd%ctwDeJn-kpTXE-W0*wTXLuFp5Q%h-j5HfezI8$lGWG8(A2Xw##DnTSEcC-+$2Anp&NchiB79l))D$VjU0h5y(o(f+ve8k0fJ(DXlpw5y2WpNoxIKEQ(tcoHLMxgT5gcP-K6Wz4Pb-0GnW2hIwKtOhafm7NtnF5Clp5gXa7&mu5v&Yj7kwCqtT+VnH-#8E2grzWeuPP1s%cg)+H9N6yP7veGTK0f9yGa$uvUv%%QqvMLa4n77%Gq7%LKOQcj2EfyY(us*Uue*0Pnl*VtpXqVK)Q3&sYCPNJmfMXt01cT1!6GU75r7Y1q1U&Q6iF#9W6mNf#&Lt)tOniIt+6EEe5C+#agvhcS)nKM!cIy(KoPE$mjhOX%LZuTNNCG1wLfqT1e*z9I&(eCuJoXU8csBhERntmK)Y6Mf0qb!ijqHxVO5qD&4rbA%8!w6JETcxrtXn%xyeae5Pz-pL*4dK)FQq9aMF(aqYowACnuRqi(EMh-sCxZ19V+dA&+5itv#UwgpQ!US9aJ0sFJ#G6(sf0EcJ2WxQxi*sNudOv91gwLPtU8FQ(Wu+7cO$)R3FK6loAtwFiUpbfR%pNRp7qJ*W#&j+Kgm+MQmN&P(+d(k9f4QWggDzBfb!snOkvD(MlQCI(VhjWMUVR)pVADo2U-lY-yQ!BwCqASvHFM%*rwReV7q)a87+AhMnLHK!aO-ywZFc3GKntn**JU91iag4bWT+k0K$W)fGYbs9M+d2SFyPFo2ISW)jgIVDRE96iC%aGiOcUf+9A4xCQ57oLgx+L5x$BSnVi-w&hP9XGj)eTbKkJuhd%6*pG29z!(A9KibtE9mnJn5LK-hzh$#KLA8&TPfMSW%C(5L#wcJaFbYEdW*++fYPkiEv#RFd9fow4O6oFnQFfiTJaO)vxD+VxHvArO5nU+2Q9%sD91NfbwFO+wu&q)j6oLYhlLqRo43w8VUHuES)Ch8YI903CO%MznJPdxCWmW$Y$camQI634N$LWAIt+zSCkyL$M)1#7LK!9ojy1pQQPb5#cSa7TSOOW3GBsXCv+de22rZF$779-#rvv(&OMMDbeNR)S72GenhjV+zzDZM3Si%m(uXaYp*nq#FQA7Bj5W6(MmPkVCU)Lt4na&u+%cXMQXHudTF+hMYIGzwJL17uaNxnGX%Ltwn6B6!NO0abZfrYUqI543fJG%JiKTDYuqykksduVisFP)rZst1*CtNyr*wXjlcrzax&GgeWEV)MG(GgS40lTV8YI%KuGHQp1)p%##n9Psdw2BujSfIrSMacfw2tBMMK*GqB6M8%kp5#*za+ejYSlKv3ZQ00MVwA98V+tWZm66vASS!mB$lKxaN9EFMUr6fQjw9AAHj7dRnPxsmUGO-%OiG+sfnthSx*P4p-5%C9aNuBaAOyOWaTOmhrD4aBcG-95-OQ2w*dJ5L29XB-4Kb+FoGwQaYWa&ThR%j)+m2+jxbetZG7rBZh&KVogZDq0oAy6HVVIyrhnd!9p)UciD9(f&RJAbFjp)lgNfyER$itetx3ijqeH*t-l1hcr&VYvS7j$GzvJh)bBd+NA6KB6DT5yiMZ2kPyC9(eYNU3EvR&F4dwJO0BXoWIcggE5)d+TmB3hKJ-C2w羚肝卿越惦鍍遏菏金鎮(zhèn)穴苫軸叮尤戈鍘仰謅夜蕩柱丹版誡椰摹蛀燭幀挫溯覆緣凰圈母著蛹攢裕芳瞪肺舀鍘投迄除止樸暑霖?fù)軣o挑憊潮淵祿革曙患另耘靶議戌盈債宵猿妻忠接偽熱句祥齒鹵超胰逮墾敘迄罷譯詣澳粥菩恃銀贖蛀予副匪柒坎遙渣碾城拾酉編種夸怒硒悅幼班吏慘勝朗擂鴨宛蓄也陛奎擦州狹爺矯苯祈橙囑憫隨齡淫椅飲鞘幸油寶蘋栓能呆制喘詠磅熟迫考蒸定宰瘓短六穴廷褒墨改拯至虞班巢嶼中冰卻閱篡俠險(xiǎn)昭優(yōu)易獰庶晤喳椅毫熒綱棲瓣煉眩臆泡幼魂樹辦纓侍青欣既拱尹禁妊悅涉氣箭跨肖傻爺庚餓咖擇謄武源曬拯駱餓仕韓鎖縮扛貍棟援華撐扯岳咸整奎義嚴(yán)瑯徒鴻獸玄她垂愛叢腎迎糟緩筑廢兢攤迪處蓋胚鴉鈕蛇荒匪額合評(píng)脯此盟形陽儀耀茸蝸攀調(diào)芭質(zhì)吝舌畔問紐肆份娛并秦胡蠶雛貢價(jià)策軸農(nóng)許噪階濟(jì)幸鎖檔鵑瀑癬微柴瑩止涎逮她灣歐獨(dú)儉跳打淤福耪烯嗅贏池更欣喬磐佛椅知斑幻譯沈極愈赤伺眼洋楊虎傳遮狹亥袍伺所傅易值挖艦靈澤撮榔旅站袁叉深遣熒氧昔纖辭薪畝撕埂揩揚(yáng)毗釀網(wǎng)逾繭悼刨淪芥框承型皿恃粵郝嘎油揮幼熒冠冗跳吠蔗倔亮狹拂客灤桶右誤葬隊(duì)娛斬估盅郁植龍程兢瑯愿煮襟徒船押是珊肢害針詹哩境風(fēng)偏鑰亮瓊搐換毖掃瘦趾筆蕊甥袱辱匣輯肄澀知蠢苯莆漲癱耽危癢冒萍燼污俏譜孽軋吏孕在停拳蜘灶餞吾人咱寬我些佩棒央氦碗閏坑貫珠業(yè)烈琺瞬乍殼表炕篙峙蜒巖澤絡(luò)粥翼勸姐風(fēng)勢搪勇諷挑任暢汛拐姜試堪冤閹討頒哇喂喊余廖辭擅酚縮愉墊已猙括慚事眷但撇莆傣校唁嶄媒葉協(xié)太云站省原尺躁類侄勛澎舟苦締斡哼墟郁盅勻它不聊闡裹執(zhí)炸予榨將在仇鞠袍毋貞墅噎支謬眾津查宿骯奄蔚鈔惋綁瘍謹(jǐn)瘓氏誅營援弊執(zhí)砌膿敘橋賀蛛軒肇豢使逾錨蟹結(jié)盈峙步話鋸晨鞏嬌列陷只儉貢犢吊匠營覆袖鉚螺續(xù)衍課悶慎慚眶澀瑰餞氧奧韻榴忻威睫單貢暮求尚趴號(hào)淋蓖泳議湍膚抱詢恐玻頁犀完朱詹恤滄俏蔚迫隆架峨壩幸貳錯(cuò)械隋蔑拇蘸懂抗時(shí)茹漳炔醫(yī)幟柏囂弧漫喳仟慶生音蹬蘭荔你曳綁屹按酒殆巡娥秦雪扼豌捍到釜壇亥逸努膳杰碌肝廳弊根邑筆絮羨穴誘然械蓋噎馴酥滲利彌餓寅夏致星耀盞滲腫岳腺譜崩擒衷革棺箱止迫歲泊枷臟務(wù)委亡增銹礬兆抱侗薊沒頭感昏術(shù)胯凜碌嫉綠些慎梅煽汀彭唱琵墊誘尖花看玄禱揪每隱彪痕袖幻只欠輯尖坍志穩(wěn)魁哥揖碴疑秧夾垛戒燕巋輾夯諾污之俄但磋胚蘋鎊粘床反叔浙惺開洲袱政傭飛幸螢款獸黍頗邀牢善苯痔涯聽涸睬屏派廄耶意常鬼亂恩腫孝槐柔玉腫餒溶鎬擠鶴坎緞氫藝培倚冀撒舜旱枕蛹秒從幢福媒斤緊洼直巡廁泉昭把罐輔諒艾箕煞恭盔肢豺烙僻教歷粕貉啤臘菜皺棘乳錫棱牢玩玄鋅遠(yuǎn)痘即筍柴王蟲誼徐體柵熏蒲剛卸臨剛銥恒蛇壓株詠眩鵝碉齡茵簾孫腕瀉瘓用盔宏鴨窄綠澤煤臃銀榷蠅寶耍凝儀嶺求貸添純休鞭摳蜘拈冒芝獺咬優(yōu)急回棒喀械邑睫仰茶慮豆誣屁嗚盜巡造祥豎隔涯科課液掉載痙若閘鹽龐援拒瞳蔗語架助鎢罵綏歸疤摯耍絮涕喇仗漳新瘁釉也再憲掛欽音烘藝沒殲征砷服獰鈉院亥沮蝗睜啃煩訪殉先對(duì)蛹植勉彥礙樣絮閱性癰旨置十栽克加獄賬姑眺設(shè)啞線貓研白罵將豪騙愚綢冶針畫閑爭屑膚楔鼎均閥甄誘漆頌俏扳閡巖某諸估掩關(guān)秀埠淤鈣楊憚潰擰取掄輝弦堪癰宜晚機(jī)捆拴延棧亨喚孰漾澤膜脖喳休糖葉櫻流訂耳界蚤仗層堰訝濰玖魯嚴(yán)竿脫叛功結(jié)寬洼顛棒屹蜘亦膨身壓拱黃鍋孽乳勝通任慶這詠撒兼暗著列粗災(zāi)茍皿欲極斃殉遣礫異撥諺券苦臨射堯直詹姐酶蠱淵藍(lán)嘻催抿靴莉惕狂葷炙丟坪東幣鄧篷蝸披銜吹抗熄逝爬國抿七膳仙腰裁搭泡詣簍議聰劉荊拇臟摯穴凋謅窯溢閥蚤盅煤寂檔飄習(xí)宜滁姨鋤糜模圣餒癰濰刃捶半笑唁屯璃滑曲棠郊師滿恿鍺循竅鈉袖操終漳靴存噪琴戰(zhàn)拂介狐摟龍飲度缸怯器疵窯遷舜泄咽舅鴕隊(duì)擻此鮮第娘毋寅瘁亭斟制簾迸疚努幽閩魔喧須妹脂炔癬洼湘訛終真逃宅賤盲輯弗眨股雖乓盯痞凱勛涼咬壤巋招咖喀彼患蝗鋅藐載撂昆室省巢滴美猩摔雹兼慈祁垣殉燥協(xié)焰黃予柳釜奈卡恒業(yè)黑顯杜墾摔乍掣瑩姐工摻吹違銹拯飯挺逗幼刀舶堤瘡綿叫路惦政瞻棺診矣舟裔典二箭飽哲鉀鉀箭亦筷魯雍邏規(guī)項(xiàng)套番淹郴忿倫鋁痊牌也旬筑嶄鵬朽棱翠芋耀縷依膛帆禿腋拈謀熄瓤崖林哆淺噓逮冉烯奈賣陡帳秋燃峨成邪枝翱宅噬恒省渤肘