心血管護(hù)理評(píng)估

Cardiovasculardiseasenursingassessment

心血管疾病護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估的意義是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，同時(shí)也是最關(guān)鍵的步驟；是為患者提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)；為確定護(hù)理問(wèn)題、實(shí)施護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)；護(hù)理評(píng)估病史采集體查和護(hù)理評(píng)估案例介紹黃某某，女，81歲，以“氣促3年，加重伴胸痛、心悸2天”為主訴入院，入院癥見(jiàn)：患者神清，精神疲倦，乏力，氣促，胸痛，偶有心悸，納差，眠可，二便調(diào)。既往史：高血壓腎病，急性腎炎。檢查結(jié)果：1、抽血結(jié)果:腦利鈉肽前體：>35000↑,凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.232、心臟彩超：EF:30%,心臟考慮高血壓改變，左心泵血功能明顯減退，輕度二漏主漏。3、心電圖：快速性心房顫動(dòng)診斷：中醫(yī)診斷：1、心衰病（陽(yáng)虛水泛，瘀血阻絡(luò)）

西醫(yī)診斷：1、心力衰竭（慢性，急性發(fā)作）2、心房顫動(dòng)護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體：視：精神疲倦，形體偏胖，面色常色，皮膚正常，口腔黏膜完整，舌淡暗，舌形正常，少苔。觸：脈弱，胸脅正常，心前區(qū)無(wú)隆起，可觸及抬舉樣波動(dòng)。叩：心界叩診向左下擴(kuò)大。聽(tīng)：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，未聞及干啰音。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，余瓣膜聽(tīng)診區(qū)為未聞及雜音。護(hù)理評(píng)估--自理能力評(píng)估研究表明：

自理能力和病情級(jí)別兩個(gè)變量對(duì)評(píng)定護(hù)理分級(jí)是有意義的。

自理能力：指在生活中個(gè)體照顧自己的能力，基于滿足個(gè)體日常的生活活動(dòng)需求。

日常的生活活動(dòng):指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、用廁等。護(hù)理評(píng)估--自理能力評(píng)估評(píng)分結(jié)果：滿分100分。<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20-40分為生活需要很大幫助；40-60分為生活需要幫助；>60分為生活基本自理。Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大護(hù)理評(píng)估--自理能力評(píng)估自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要護(hù)理程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照顧中度依賴總分41—60分大部分需要他人照顧輕度依賴總分61—99分少部分需要他人照顧無(wú)需依賴總分100分無(wú)需要他人照顧自理能力分級(jí)護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—疼痛對(duì)于心血管病患者來(lái)說(shuō)，在許多情形中要承受對(duì)疼痛的不良體驗(yàn)，有時(shí)甚至因疼痛而危及其生命。

隨著護(hù)士在疼痛控制中承擔(dān)責(zé)任的增多，國(guó)內(nèi)外對(duì)疼痛的研究也逐步的深入，建立了疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序，對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估。護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—疼痛輕度

012345678910中度重度無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛數(shù)字疼痛分級(jí)法(Numericratingscale,NRS)

護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—疼痛護(hù)理評(píng)估—心功能客觀評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估—常用心功能分級(jí)評(píng)價(jià)日常評(píng)定依據(jù)日常評(píng)定依據(jù)NYHA心功能分級(jí)優(yōu)點(diǎn)NYHA心功能分級(jí)局限護(hù)理評(píng)估--6MWD2011-1-623護(hù)理評(píng)估--6MWD試驗(yàn)條件應(yīng)該在室內(nèi)進(jìn)行，沿著一條封閉、長(zhǎng)而直的平坦走廊，硬質(zhì)地面。需要30米長(zhǎng)的走廊，每3米處要有標(biāo)記折返處要有錐形標(biāo)志。出發(fā)線為出發(fā)點(diǎn)和每個(gè)60米的終點(diǎn)，應(yīng)用明亮的條帶標(biāo)于地面上。需要的設(shè)備倒計(jì)時(shí)器/秒表記圈器起止點(diǎn)的標(biāo)記物一個(gè)試驗(yàn)中可以方便移動(dòng)的椅子夾在筆記板上的工作表氧氣血壓計(jì)自動(dòng)除顫器，搶救車Brog量表患者的準(zhǔn)備工作穿著舒適的鞋子和衣服試驗(yàn)中患者應(yīng)使用日常使用的助行器早晨和下午試驗(yàn)可少量進(jìn)食在開(kāi)始試驗(yàn)2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)試驗(yàn)方法測(cè)試前若進(jìn)行練習(xí)試驗(yàn)，要等至少1小時(shí)后再進(jìn)行第二次試驗(yàn)，重復(fù)本試驗(yàn)以減少日變異率試驗(yàn)前保證患者情緒穩(wěn)定開(kāi)始試驗(yàn)前10分鐘，患者坐在起始點(diǎn)附近位置，測(cè)量血壓、心率、SpO2/SaO2讓患者站立，用BORG量表評(píng)價(jià)呼吸困難程度和整體疲勞情況試驗(yàn)方法開(kāi)始計(jì)時(shí)試驗(yàn)過(guò)程中適當(dāng)鼓勵(lì)患者并提醒時(shí)間試驗(yàn)停止后記錄患者目前呼吸困難和疲勞程度測(cè)量血壓、心率、SpO2/SaO2計(jì)算步行總距離BORG量表0正常0.5非常非常輕的（僅可注意到）1非常輕2輕微3中度4有點(diǎn)嚴(yán)重5嚴(yán)重6--7非常嚴(yán)重8--10非常非常嚴(yán)重試驗(yàn)過(guò)程中指導(dǎo)患者方法這個(gè)試驗(yàn)的目標(biāo)是在6分鐘內(nèi)步行盡可能遠(yuǎn)的距離，步行時(shí)要盡力。你可能會(huì)感到氣喘噓噓或筋疲力盡，必要時(shí)可以放慢速度、停下來(lái)或休息。你可以靠墻休息，但應(yīng)爭(zhēng)取盡快繼續(xù)試驗(yàn)步行和繞過(guò)錐體時(shí)要輕快，但不許跑和跳。2011-1-632終止6MWT的指征胸痛難以忍受的呼吸困難腿抽筋步履蹣跚大汗面色蒼白6MWT實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定6MWT的參考值2011-1-6356MWT的參考值非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2011-1-6372011-1-638非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2011-1-639非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2011-1-640非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2011-1-641非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2011-1-642心衰的常用的評(píng)估量表明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)：其信度、效度已得到證明，被廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)，共21個(gè)問(wèn)題，分為3個(gè)維度。每個(gè)條目最低分為0分，最高分5分，各條目相加得總分。得分越高，生活生存質(zhì)量越差。冠心病生存質(zhì)量常用評(píng)價(jià)量表（1）西雅圖心絞痛量表，該量表是由美國(guó)學(xué)者Spertus等設(shè)計(jì)應(yīng)用于冠心病患者特定的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量的自測(cè)量表。共分為5大項(xiàng)19個(gè)條目。條目總分為100分，評(píng)分越高，患者生存質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。（2）冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，該量表是在廣東省中醫(yī)院心臟中心主任阮新民指導(dǎo)下，由統(tǒng)計(jì)學(xué)專家歐愛(ài)華聯(lián)合制定出來(lái)的，適用于中西醫(yī)治療冠心病領(lǐng)域。共分4個(gè)維度21個(gè)條目每個(gè)項(xiàng)目有3-8個(gè)問(wèn)題，按正向順序分5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)差為1分，最低為1分，最高為5分，從而得出每個(gè)方面的總分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越好。（3）主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率：主要包括再發(fā)心絞痛、非致死性再梗死、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭及心源性死亡。高血壓病療效判定（1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為:A.顯效：舒張壓下降10mmHg以上，并達(dá)到正常范圍；或舒張壓雖未降至正常但已下降20mmHg或以上。B.有效：舒張壓下降不及10mmHg，但已達(dá)到正常范圍；或舒張壓較治療前下降10-19mmHg，但未達(dá)到正常范圍；或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。須具備其中1項(xiàng)。C.無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。（2）癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為:A.顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；B.有效臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%。C.無(wú)效：臨床癥狀、體征