慢性便秘診治流程課件

慢性便秘診治流程吉木薩爾縣中醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院趙斌慢性便秘診治流程概述病因診斷及檢查方法分型及嚴(yán)重程度判斷治療分級(jí)診治流程慢性便秘診治流程第一部分：概述慢性便秘診治流程生理情況下，排便包括產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作的過程。結(jié)腸混合運(yùn)動(dòng)和集團(tuán)運(yùn)動(dòng)將糞便推進(jìn)到直腸。當(dāng)直腸充盈時(shí)，直腸壁受壓力刺激并超過閾值時(shí)引起便意。這種沖動(dòng)沿著盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至到腰骶部神經(jīng)脊髓的排便中樞再上傳至丘腦達(dá)大腦皮層。若環(huán)境允許，則恥骨直腸肌、肛門括約肌松馳，提肛肌收縮促使排便。此外，腹肌和膈肌有足夠的力量協(xié)助排便動(dòng)作。（一）排便的生理慢性便秘診治流程（一）排便的生理慢性便秘診治流程（一）排便的生理慢性便秘診治流程（一）排便的生理慢性便秘診治流程感覺S2S3S4外括約肌內(nèi)括約肌肛門直腸角運(yùn)動(dòng)直腸“首次感覺”傳入自動(dòng)反射““強(qiáng)烈排便欲!”傳出

糞（一）排便的生理慢性便秘診治流程便秘(constipation)是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力。是由多種病因引起的常見病癥。慢性便秘(chronicconstipation)病程至少6個(gè)月。便秘通常以排便頻率減少為主，一般每2~3天或更長時(shí)間排便一次（或每周<3次）。對(duì)一組健康人調(diào)查結(jié)果表明，排便習(xí)慣多為每日1~2次或1~2日1次（60%），糞便多為成型或軟便；少數(shù)健康人的排便次數(shù)可達(dá)1日3次（30%），或3天1次（10%），糞便半成型或呈臘腸樣硬便。因此必須結(jié)合糞便的性狀、本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無困難作出有無便秘的判斷。（二）便秘的定義□性狀1□性狀2□性狀3□性狀4□性狀5□性狀6□性狀7硬塊散在硬塊成條呈條有裂紋成條光軟軟膠狀便糊狀便稀水樣便糞便的Bristol分型慢性便秘診治流程各國關(guān)于便秘的調(diào)查資料，方法不一。美國人群中便秘患病率的范圍在2%到28%之間。我國北京、天津和西安地區(qū)對(duì)60歲以上老年人的調(diào)查顯示，我國60歲以上老年人的慢性便秘比率高達(dá)15%-20%。對(duì)北京地區(qū)18-70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級(jí)調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%；60歲以上人群慢性便秘患病率為7.3～2O.39%．隨著年齡的增長患病率明顯增加。女性患病率明顯高于男性，男女患病率之比為1：1．77～4．59（女性是男性的4倍以上），慢性便秘的患病率在我國存在明顯的地域性差異，有調(diào)查顯示，農(nóng)村患病率高于城市。便秘的發(fā)生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)有關(guān)，且與精神因素相互影響，便秘患者常伴有失眠、煩躁、抑郁、焦慮等精神心理障礙，便秘嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響生活質(zhì)量。高脂飲食、女性吸煙、低體重指數(shù)、文化程度低者更易發(fā)生便秘（三）便秘的流行病學(xué)資料慢性便秘診治流程精神心理障礙肛門直腸病、大腸癌肝性腦病乳腺疾病急性心肌梗死、腦血管意外阿爾茲海默病便秘危害生活質(zhì)量下降（四）便秘的危害慢性便秘診治流程隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘已嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人生活質(zhì)量在慢性便秘者中只有少數(shù)患者到醫(yī)院就診。不少便秘者自行服用瀉藥。濫用瀉劑造成瀉劑依賴、瀉劑結(jié)腸(catharticcolon)等不良反應(yīng)．增加醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，早期預(yù)防和合理治療便秘，將會(huì)大大減輕便秘帶來的嚴(yán)重后果和社會(huì)負(fù)擔(dān)。（四）便秘的危害4DDiscomfort痛苦Drugloxicity藥物毒副反應(yīng)Dollarcosts經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Depression壓抑慢性便秘診治流程功能性胃腸疾病RomeI標(biāo)準(zhǔn)

功能性胃腸病羅馬委員會(huì)，1994功能性胃腸疾病RomeII標(biāo)準(zhǔn)

國際RomeII協(xié)作委員會(huì)，1999.9我國慢性便秘的診治指南（草案）

中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，2002.8

功能性胃腸疾病RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)

國際RomeⅢ委員會(huì)，2006.中國慢性便秘的診治指南(2007，揚(yáng)州)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組（五）便秘的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)演變羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)頒布后FGID神經(jīng)胃腸病學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用后的反饋結(jié)果對(duì)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)作了較大的修改

慢性便秘診治流程A功能性食管疾病A1功能性燒心A2推測源自食管的功能性胸痛A3功能性吞咽困難A4癔球癥B功能性胃十二指腸疾病B1功能性消化不良B1a餐后不適綜合征

B1b上腹疼痛綜合征B2噯氣

B2a吞氣癥

B2b非特異性過度噯氣B3惡心嘔吐

B3a慢性特發(fā)性惡心

B3b功能性嘔吐

B3c周期性嘔吐綜合征B4成人反芻綜合征

（六）功能性胃腸病RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)F功能性肛門直腸疾病

F1功能性大便失禁

F2功能性肛門直腸痛

F2a慢性肛門痛

F2a1肛提肌綜合征

F2a2非特異性肛門直腸痛

F2b痙攣性肛門痛

F3功能性排便障礙

F3a不協(xié)調(diào)性排便

F3b排便推進(jìn)力不足C功能性腸道疾病C1腸易激綜合征C2功能性腹脹

C3功能性便秘C4功能性腹瀉

C5非特異性功能性腸病D功能性腹痛綜合征E膽囊和Oddi括約肌功能障礙E1膽囊功能障礙E2膽管Oddi括約肌功能障礙E3胰腺Oddi括約肌功能障礙共列出了28種成年人和17種兒童的FGID。這些都是以癥狀為依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性便秘診治流程G新生兒和嬰幼兒功能性疾病

G1新生兒反胃

G2新生兒反芻綜合征

G3周期性嘔吐綜合征

G4新生兒腸絞痛

G5功能性腹瀉

G6新生兒排便困難

G7功能性便秘

（六）功能性胃腸病RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)H兒童和青少年功能性疾病

H1嘔吐和吞氣癥

H1a青少年反芻綜合征

H1b周期性嘔吐綜合征

H1c吞氣癥

H2腹痛相關(guān)的功能性胃腸病

H2a功能性消化不良

H2b腸易激綜合征

H2c腹型偏頭痛

H2d兒童功能性腹痛

H2d1兒童功能性腹痛綜合征

H3便秘和大便失禁

H3a功能性便秘

H3b非潴留性大便失禁慢性便秘診治流程

（七）RomeⅢ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：

a．至少25的排便感到費(fèi)力

b．至少25的排便為干球狀便或硬便

C．至少25的排便有不盡感

d．至少25的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感

e．至少25的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)

f．排便次數(shù)<3次／周2．在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)需除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘慢性便秘診治流程

（八）RomeⅢ功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.患者必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.在反復(fù)試圖排便過程中，至少包括以下2項(xiàng)：a.球囊逼出試驗(yàn)或影像學(xué)檢查證實(shí)有排出功能減弱；b.壓力測定、影像學(xué)檢查或肌電圖檢查證實(shí)盆底肌肉不協(xié)調(diào)性收縮（如肛門括約肌或恥骨直腸肌）、或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率＜20%；c.壓力測定或影像學(xué)檢查證實(shí)排便時(shí)直腸推進(jìn)力不足。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性便秘診治流程

（九）RomeⅢ功能性排便障礙亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)在試圖排便過程中，盆底不協(xié)調(diào)性收縮或括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率＜20%，但有足夠的推力（直腸內(nèi)壓≥45mmHg)a.不協(xié)調(diào)性排便的診斷標(biāo)準(zhǔn)b.排便推進(jìn)力不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)在試圖排便過程中，直腸推進(jìn)力不足，伴或不伴盆底不協(xié)調(diào)性收縮/括約肌基礎(chǔ)靜息壓松弛率＜20%。

慢性便秘診治流程第二部分：慢性便秘的病因慢性便秘診治流程器質(zhì)性病因包括胃腸道疾病、累及胃腸道的系統(tǒng)性疾病等器質(zhì)性疾病，此外還包括藥物因素，許多藥物可以引起便秘，如下：

1.

腸管器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔，狹窄或梗阻

2.

直腸、肛門病變：直腸內(nèi)脫垂、痔病、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等。

3.

內(nèi)分泌或代謝性疾?。喝缣悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等

4.

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變

5.

腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變

6.

結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸等

7.

精神及心理障礙

8.

藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類、抗抑郁劑、抗帕金森氏病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等

（一）器質(zhì)性病因慢性便秘診治流程功能性病因包括如下功能性疾?。?/p>

功能性便秘(functionalconstlpation)功能性排便障礙(functionaldefecationdisorders)便秘型腸易激綜合征(irritablebowelsyndromewithconstipation，IBS-C)其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括：1.進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。

2.因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時(shí)間變化、精神因素等干擾了正常的排便習(xí)慣。

3.結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致，常見于腸易激綜合征，系由結(jié)腸及乙狀結(jié)腸痙攣引起，除便秘外同時(shí)具有腹痛或腹脹，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。

4.腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動(dòng)力不足，難于將糞便排出體外。

5.濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘。

6.老年體弱、活動(dòng)過少、腸痙攣導(dǎo)致排便困難，或由于結(jié)腸冗長所致

（二）功能性病因慢性便秘診治流程第三部分：慢性便秘的診斷及檢查方法慢性便秘診治流程慢性便秘的診斷方法包括：病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查腸道動(dòng)力及肛門直腸功能的檢測心理學(xué)評(píng)估慢性便秘診治流程詳細(xì)了解病史，包括有關(guān)便秘的癥狀及病程、胃腸道癥狀、伴隨癥狀和疾病，以及用藥情況常能提供十分重要的信息。

由于患者對(duì)便秘的理解差異很大．問診時(shí)不要籠統(tǒng)詢問“您是否有便秘”，而應(yīng)特別注意便秘癥狀的特點(diǎn)(便意、便次、排便費(fèi)力以及糞便性狀等)、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病、藥物因素以及有無警報(bào)征象等，同時(shí)要注意患者的飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)等（一）病史慢性便秘診治流程肛門直腸指檢簡易、方便，可獲得排除肛門直腸器質(zhì)性病變、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能的第一手資料。（二）體格檢查慢性便秘診治流程大便常規(guī)和隱血試驗(yàn)應(yīng)作為常規(guī)檢查對(duì)疑有系統(tǒng)性疾患(如甲狀腺疾病、糖尿病、結(jié)締組織病等)導(dǎo)致便秘的患者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)生化檢查。對(duì)年齡>40歲、伴有警報(bào)征象者應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和結(jié)腸鏡，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致。為排除腫瘤、炎性反應(yīng)等腸道疾病，可行結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇對(duì)比造影；重度便秘疑有假性腸梗阻者應(yīng)拍攝腹部平片。仿真結(jié)腸鏡有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，但檢測費(fèi)用昂貴，目前尚不能作為常規(guī)方法用于慢性便秘的鑒別診斷。警報(bào)征象包括便血、大便隱血陽性、貧血、消瘦、腹部包塊、明顯腹痛、有結(jié)直腸息肉史以及結(jié)直腸腫瘤家族史。（三）實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查慢性便秘診治流程腸道動(dòng)力及肛門直腸功能檢測所獲得的數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷所必需的資料，但對(duì)科學(xué)評(píng)估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評(píng)估是必要的。在以研究為目的時(shí)，這些檢查方法能提供有價(jià)值的客觀指標(biāo)。對(duì)難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及其結(jié)構(gòu)的異常（四）腸道動(dòng)力及肛門直腸功能檢測慢性便秘診治流程胃腸傳輸試驗(yàn)(gastrointestinal

transit

test,

GITT)：用不透X線標(biāo)志物(如直徑1mm、長10mm的標(biāo)志物2O個(gè))，隨同標(biāo)準(zhǔn)餐頓服，相隔一定時(shí)間后(例如在服標(biāo)志物后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計(jì)算排出率。正常值為：72小時(shí)排出標(biāo)志物總數(shù)>80％。正常情況下服標(biāo)志物后48-72h時(shí)，大部分標(biāo)志物已排出。簡易法于48h時(shí)拍攝腹部片1張，如48h時(shí)大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可在72h時(shí)再攝片1張。根據(jù)腹片上標(biāo)志物的分布及排出率，判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。該方法簡易、價(jià)廉、安全。對(duì)慢傳輸型便秘考慮手術(shù)治療者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長檢查時(shí)間至5d。肛門直腸測壓(anorectal

manometry

ARM）：常用灌注式測壓，肛門直腸測壓能檢查肛門直腸的動(dòng)力和感覺有無障礙，如用力排便時(shí)肛門括約肌有無矛盾性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸感覺閾值有無異常等。對(duì)難治性便秘患者，可行24h結(jié)腸壓力監(jiān)測，如結(jié)腸缺乏特異的推進(jìn)性收縮波、結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。（四）腸道動(dòng)力及肛門直腸功能檢測慢性便秘診治流程排糞造影（barium

defecography

BD）：將模擬的糞便灌入直腸內(nèi)，在放射線下動(dòng)態(tài)觀察排便過程中肛門直腸的解剖和功能變化，如有無直腸脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等球囊逼出試驗(yàn)（balloon

expulsion

test

BET）：在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水，并令受試者將其排出。球囊逼出試驗(yàn)反映了肛門直腸對(duì)球囊的排出能力，可用于功能性排便障礙的篩查，對(duì)陽性的患者，需要作進(jìn)一步檢查。但排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致腔內(nèi)超聲檢查：能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或盆底肌電圖檢查：能分辨便秘是肌源性擬或神經(jīng)源性（四）腸道動(dòng)力及肛門直腸功能檢測慢性便秘診治流程對(duì)伴有明顯焦慮、抑郁的患者，應(yīng)行有關(guān)的心理學(xué)調(diào)查，并分析判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系（五）心理學(xué)評(píng)估慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程肛管直腸壓力測定慢性便秘診治流程排糞造影用特制的坐桶和X線攝影機(jī)。排糞造影用的坐桶是該造影的一個(gè)必不可少工具。國內(nèi)多采用上海出品的DS一I型坐桶。該坐桶可升降、旋轉(zhuǎn)，能適應(yīng)身高140～190cm者檢查用。同時(shí)配有根據(jù)桶壁上按比例尺制作的同樣放大或縮小率的專用測量尺，使測量方便，準(zhǔn)確，勿需換算。這個(gè)桶的制作材料具備既能透X線又與臀部軟組織密度接近，投照時(shí)有利于顯示盆底解剖標(biāo)志。分別攝取側(cè)位靜息、提肛、用力排糞及排糞終時(shí)粘膜相的照片，照片須上達(dá)骶高度，下包肛門，前包恥骨聯(lián)合，后包骶尾骨

慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程慢性便秘診治流程排糞造影慢性便秘診治流程球囊逼出試驗(yàn)是將球囊置于受試者直腸壺腹內(nèi)，注入37℃溫水50mI，然后讓受試者在有屏風(fēng)遮擋的環(huán)境取習(xí)慣排便姿勢(坐或蹲)，囑其盡快將球囊排出。正常（陰性）：在5分鐘內(nèi)排出球囊。異常（陽性）：超過5分鐘或排不出。國外的一項(xiàng)研究表明，向直腸內(nèi)的球囊沖水至患者產(chǎn)生便意為止，再讓患者排除球囊，診斷不協(xié)調(diào)性排便的敏感性和特異性大大提高。該試驗(yàn)是功能性排便障礙的一項(xiàng)有用的篩選檢查，但不能明確排便障礙的機(jī)制。測壓與球囊逼出試驗(yàn)兩者均異常者足以診斷功能性排便障礙，但一項(xiàng)正常另一項(xiàng)異常者，需行排糞造影，以明確或排除功能性排便障礙的診斷。球囊逼出試驗(yàn)慢性便秘診治流程腔內(nèi)超聲肛管直腸/陰道超聲解剖—功能斷面—三維診斷—介入治療單一技術(shù)—聯(lián)合技術(shù)3DDUS整體顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)更好的評(píng)估括約肌功能:缺損、萎縮動(dòng)態(tài)診斷出OCT、FI等慢性便秘診治流程盆底表面肌電

PelvicfloorsEMG慢性便秘診治流程第四部分：功能性便秘的分型及嚴(yán)重程度判斷慢性便秘診治流程根據(jù)引起便秘的腸道動(dòng)力和肛門直腸功能改變的特點(diǎn)將功能性便秘分為3型：慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation，OOC)混合型便秘(MIX)STC主要是結(jié)腸動(dòng)力低下、結(jié)腸傳輸時(shí)間延長所致OOC患者臨床上表現(xiàn)為排便費(fèi)力、需要手法幫助排便、排便不盡感等MIX具有兩者共同特點(diǎn)（一）分型我國的分型慢性便秘診治流程功能性便秘功能性排便障礙

不協(xié)調(diào)性排便排便推進(jìn)力不足（一）分型RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)的分型功能性排便障礙實(shí)際上包括了3種亞型：

盆底失弛緩綜合征[盆底肌高張力和（或）排便時(shí)矛盾運(yùn)動(dòng)]；

盆底松弛綜合征[直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降、盆底疝等]；

排便推進(jìn)力不足

慢性便秘診治流程感覺S2S3S4外括約肌內(nèi)括約肌肛門直腸角運(yùn)動(dòng)直腸“首次感覺”傳入自動(dòng)反射““強(qiáng)烈排便欲!”傳出

糞功能性排便障礙

FunctionalDefecationDisorders

中樞發(fā)放錯(cuò)誤命令調(diào)節(jié)失調(diào)高靜息電位矛盾收縮盆底失弛緩慢性便秘診治流程輕度：指癥狀較輕，不影響生活，通過整體調(diào)整或短時(shí)間用藥即可中度：介于輕、重度之間重度：指癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效（二）嚴(yán)重度判斷慢性便秘診治流程第五部分：慢性便秘的治療慢性便秘診治流程治療目的——緩解癥狀，恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便生理功能。治療原則——個(gè)體化的綜合治療治療思路——調(diào)整患者的精神心理狀態(tài)，推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長期應(yīng)用通便藥維持治療者，應(yīng)避免濫用瀉劑；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測慢性便秘診治流程健康宣教：

幫助患者充分認(rèn)識(shí)導(dǎo)致便秘的因素；建議增加飲水量和體力活動(dòng)量；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣心理疏導(dǎo)：解除患者對(duì)排便過度緊張的心理負(fù)擔(dān)。治療方法1：認(rèn)知治療慢性便秘診治流程便秘者需要更多的纖維素維持大便的體積和腸道傳輸功能增加膳食中的纖維素，可提高糞便的含水量、促進(jìn)腸內(nèi)有益細(xì)菌的增殖，增加糞便的體積，加快腸道傳輸，使排便次數(shù)增加必要時(shí)可通過膳食纖維制劑補(bǔ)充，膳食纖維制劑包括麥麩、甲基纖維素等應(yīng)注意大劑量膳食纖維制劑可導(dǎo)致腹脹，可疑腸梗阻者禁用治療方法2：膳食纖維和膳食纖維制劑主要為含纖維素的各種制劑，如小麥麩皮、玉米麩皮、燕麥麩皮、魔竽、瓊脂和車前子等。此類藥物吸水后容積增加，輕度刺激腸蠕動(dòng)，抵達(dá)結(jié)腸后被腸道內(nèi)細(xì)菌酵解，使腸內(nèi)滲透壓增加而阻止腸內(nèi)水分被吸收，使大便松軟易排出，緩解便秘及排便緊迫感，起到導(dǎo)瀉作用。慢性便秘診治流程應(yīng)用原則——

選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及價(jià)效比；避免長期使用刺激性瀉劑；對(duì)糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用液體石蠟等直腸給藥，軟化糞便；便秘合并痔者可用復(fù)方角萊酸酯制劑（太寧栓）治療方法3：通便藥慢性便秘診治流程容積類輕瀉劑(膨松劑)

：通過增加糞便中的水含量和固形物而起到通便作用，如菲比麩、歐車前滲透性瀉劑：包括不被吸收的糖類、鹽類瀉劑和聚乙二醇。

不被吸收的糖類可增加腸腔內(nèi)糞便的容積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕度、中度便秘的治療(如乳果糖)；

鹽類制劑(如硫酸鎂)在腸道不完全吸收，使水份滲入腸腔，應(yīng)注意過量應(yīng)用可引起電解質(zhì)紊亂，對(duì)老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用；

聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝，能有效治療便秘，且其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應(yīng)少刺激性瀉劑：包括酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等，能刺激腸蠕動(dòng)，增加腸動(dòng)力，減少吸收。此類瀉劑易出現(xiàn)藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用可引起結(jié)腸黑變病并增加大腸癌的危險(xiǎn)性治療方法3：通便藥慢性便秘診治流程糖類滲透性瀉劑中的乳果糖是人工合成的雙糖，在胃及小腸內(nèi)不被分解和吸收，到達(dá)結(jié)腸后，通過滲透作用使水和電解質(zhì)保留于腸腔內(nèi)；并被腸道正常菌群分解為乳酸和乙酸等，進(jìn)一步提高腸腔內(nèi)滲透壓，產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用并可阻斷氨的吸收；另外酸性代謝產(chǎn)物還能刺激腸壁粘膜，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。由于乳果糖在體內(nèi)分解產(chǎn)生氣體，部分患者會(huì)有腹脹、排氣增多等胃腸脹氣表現(xiàn)。用量過大可引起惡心、腹脹、腹瀉和低鉀血癥、高鈉血癥等。肝性腦病患者應(yīng)用乳果糖后，不僅可保持大便通暢，還可減少氨的吸收。聚乙二醇4000由氧化乙烯聚合而成，也是一種滲透性通便劑，本身不被酶解或細(xì)菌分解，不吸收，其氫鍵之間能攜帶水分，增加腸內(nèi)容積，軟化糞便。與乳果糖、山梨醇等相比，較少引起腹脹和腹痛。治療過程中不會(huì)引起水、電解質(zhì)失衡，安全性高。合并有高血壓、心腎功能不全或糖尿病的老年患者，使用該藥耐受性較好。服用本藥時(shí)最好與其他藥物間隔2h。治療方法3：通便藥——乳果糖和聚乙二醇比較慢性便秘診治流程如西沙必利或莫沙必利、伊托必利、替加色羅等。作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動(dòng)力，因而對(duì)STC有較好的效果，但某些作用于5一羥色胺(HT)受體的藥物有潛在增加心血管疾病的危險(xiǎn)（替加色羅）治療方法4：促動(dòng)力劑慢性便秘診治流程包括中成藥制劑和湯劑能有效緩解慢性便秘的癥狀中藥對(duì)慢性便秘療效的評(píng)估尚需更多循證醫(yī)學(xué)研究的支持治療方法5：中藥慢性便秘診治流程適用于功能性排便障礙通過治療使患者排便時(shí)盆底肌矛盾性收縮得到糾正，部分患者能同時(shí)改善直腸感覺功能、直腸推進(jìn)蠕動(dòng)與肛門松弛的協(xié)調(diào)性，建立正確的排便行為治療方法6：生物反饋治療慢性便秘診治流程生物反饋

Biofeedback恢復(fù)整個(gè)盆底功能慢性便秘診治流程三層面神經(jīng)調(diào)節(jié)：

CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）ANS（自主/植物神經(jīng)系統(tǒng)）ENS（腸神經(jīng)系統(tǒng)）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)改善睡眠、體質(zhì)治療方法7：針灸治療慢性便秘診治流程真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。當(dāng)患者癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前需行結(jié)腸氣鋇對(duì)比造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗(yàn)，必要時(shí)行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。對(duì)經(jīng)特殊檢查明確顯示出病理解剖和功能性異常部位者，亦應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，并有針對(duì)性選擇術(shù)式。當(dāng)有多種病變同時(shí)存在時(shí)，手術(shù)應(yīng)解決引起便秘的主要病變，同時(shí)盡量解決次要的或續(xù)發(fā)的病變。手術(shù)治療有一定的復(fù)發(fā)率。手術(shù)后應(yīng)給予必要的藥物治療治療方法8：手術(shù)治療慢性便秘診治流程第五部分：分級(jí)診治流程慢性便秘診治流程便秘有病因、誘因以及類型和程度之分，明確診斷需要較高的費(fèi)用。臨床上受便秘困擾的患者多，在我國，大多數(shù)慢性便秘患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治。因此，建立符合中國現(xiàn)狀的、簡單有效的、具有可操作性的便秘診治流程，以便更有效地利用有限的衛(wèi)生資源，就顯得極為重要。根據(jù)病情的輕重采取分級(jí)診斷、分層治療的原則既能達(dá)到正確診斷、合理有效治療，又可減少不必要的檢查，能降低治療費(fèi)用，產(chǎn)生合理的費(fèi)效比

（一）建立便秘診治流程的必要性慢性便秘診治流程（二）診治流程：第一級(jí)診治適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解病史、體格檢查，必要時(shí)行肛門直腸指檢，常規(guī)糞便檢查，包括隱血試驗(yàn)。如患者年齡>4O歲、有警報(bào)征象、對(duì)疾病過度緊張焦慮，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確病因，并作相應(yīng)處理，否則可選擇經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)便秘特點(diǎn)，進(jìn)行為時(shí)2～4周的經(jīng)驗(yàn)治療，強(qiáng)調(diào)一般治療和病因治療，可選用容積類輕瀉劑、滲透性瀉劑或促動(dòng)力劑。如治療無效，可考慮加大劑量或聯(lián)合用藥。對(duì)有糞便嵌塞者，應(yīng)注意消除結(jié)直腸內(nèi)存積的糞便。關(guān)鍵詞：警報(bào)征象；經(jīng)驗(yàn)性治療；藥物治療慢性便秘診治流程（二）診治流程：第二級(jí)診治主要的對(duì)象是經(jīng)過進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病以及經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者，可進(jìn)行胃腸傳輸試驗(yàn)和(或)肛門直腸測壓，確定便秘類型后進(jìn)一步選擇治療方案對(duì)功能性排便障礙患者，可選擇生物反饋治療，并加強(qiáng)心理認(rèn)知治療關(guān)鍵詞：功能性便秘；明確分型；選擇治療方案慢性便秘診治流程（二）診治流程：第三級(jí)診治主要