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文檔簡(jiǎn)介
不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
(2009年版)
一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:120.0/20.1/20.9)
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生
出版社,2009年),《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療
指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA與ESC
相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點(diǎn):表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可
迅速緩解。
2.心電圖表現(xiàn):胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓
低或抬高>0.lmV,或T波倒置》0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。
4.臨床類型:
(1)初發(fā)心絞痛:病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,可表現(xiàn)為自發(fā)
性與勞力性發(fā)作并存,疼痛分級(jí)在IH級(jí)以上。
(2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化
加重,發(fā)作次數(shù)頻繁,時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)
[ccsI-IV]至少增加1級(jí),或至少達(dá)到in級(jí))。
(3)靜息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常
在20分鐘以上。
(4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生
的心絞痛。
(5)變異型心絞痛:休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時(shí)心電
圖顯示ST段一過(guò)性抬高,多數(shù)患者可自行緩解,僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募?/p>
梗死。
(三)治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生
出版社,2009年),《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療
指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA與ESC
相關(guān)指南
1.危險(xiǎn)度分層:根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程
度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果,分為低、中、
高危三個(gè)組別。
2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠脈血運(yùn)重建治療:在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高?;颊呖蓛?yōu)先
選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。
(1)PCI:有下列情況時(shí),可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于沒(méi)
有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者,實(shí)施PCI治療:①在強(qiáng)化藥
物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作;②心
肌標(biāo)志物升高(TNT或TNI);③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低;④心力衰竭癥
狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑥持續(xù)性
室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?;颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早
期有創(chuàng)治療。
(2)CABG:對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管
病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完
成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)
球囊反搏術(shù)。
5.保守治療:對(duì)于低?;颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化藥物治療
的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治
療。
6.改善不良生活方式,控制危險(xiǎn)因素。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7T0天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病
編碼。
2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治
療),也不影響第一診斷時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血
功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查:
(1)血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反
應(yīng)蛋白;
(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn);
(3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。
(七)選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯叱格雷。對(duì)擬行介入治
療的中、高?;颊?,可考慮靜脈應(yīng)用GPHb/nia受體拮抗劑。
2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物:B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
(1)6受體阻滯劑:無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。
(2)硝酸酯類:舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持,病情穩(wěn)定后可
改為硝酸酯類藥物口服。
(3)鈣拮抗劑:對(duì)使用足量6受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓
者,如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫比嚏類鈣拮抗劑。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),可
靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物:有心律失常時(shí)應(yīng)用。
6.調(diào)脂藥物:早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收縮功能障礙或心
力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥,應(yīng)在24小
時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。
(八)手術(shù)日為入院第0-7天(如需要進(jìn)行手術(shù))。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手術(shù)方式:冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮
抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目:生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿
刺部位的檢查。
6.必要時(shí),介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。
7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷
標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查:大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝
血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅取?/p>
(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-5天,必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
(十一)變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICDTO:120.0/20.1/20.9)
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名:性別:—年齡:_門診號(hào):住院號(hào):
住院日期:―年_月_日出院日期:一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
發(fā)病時(shí)間:—年—月_日_時(shí)—分到達(dá)急診科時(shí)間:一年—月_日_時(shí)—分
到達(dá)急診科(0—10分鐘)到達(dá)急診科(0—30分鐘)
□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診
主口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,評(píng)價(jià)初始18口迅速危險(xiǎn)分層,評(píng)估盡早血運(yùn)重建治
要導(dǎo)聯(lián)心電圖療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥
診口明確診斷,立即口服阿斯匹林及氯毗□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建(直接
療格雷(有禁忌除外)PCI和急診CABG)治療方案
活口開(kāi)始常規(guī)治療(參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者,
動(dòng)診斷與常規(guī)治療)盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療,再次
評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:
口重癥監(jiān)護(hù)口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等口一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理
□吸氧口記24小時(shí)出入量
重臨時(shí)醫(yī)囑:口臥床
口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖,胸片口重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽
點(diǎn)口血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定和度監(jiān)測(cè)等)
口血常規(guī)+血型□吸氧
醫(yī)口尿常規(guī)+鏡檢口鎮(zhèn)靜止痛:?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/p>
口便常規(guī)+潛血口靜脈滴注硝酸甘油
囑口血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)
口凝血功能
口感染性疾病篩查
口建立靜脈通道
口其他特殊醫(yī)囑
主
口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交口不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)
要
護(hù)費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作口特級(jí)護(hù)理
理口靜脈取血
工
作
病
□無(wú)口有,原因:口無(wú)口有,原因:
情
1.1.
變
2.2.
異
記
錄
護(hù)
士
簽
名
醫(yī)
師
簽
名
一
時(shí)
天
第1
住院
)
分鐘
—60
科(0
急診
間到達(dá)
)
(CCU
重
血運(yùn)
造和
診冠
行“急
要進(jìn)
對(duì)需
等
物反應(yīng)
、藥
呼吸
量、
、尿
心率
壓、
測(cè)血
口監(jiān)
情況
者:
?;?/p>
的高
治療
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圖變
心電
有無(wú)
觀察
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圍情
及周
刺點(diǎn)
察穿
口觀
治療
情和
待病
屬交
及家
患者
口向
志物
傷標(biāo)
肌損
及心
下降
色素
無(wú)血
查有
化;檢
措施
”
意書(shū)
情同
術(shù)知
署“手
口簽
升高
治
度和
監(jiān)護(hù)強(qiáng)
層,
性分
危險(xiǎn)
房:
師查
級(jí)醫(yī)
口上
治
建”
運(yùn)重
和血
冠造
“急診
主口行
療方案
一步診
制訂下
估,
果評(píng)
療效
要療
診
錄
房記
師查
級(jí)醫(yī)
及上
病歷
完成
藥物口
小板
抗血
量的
用足
前服
□術(shù)
療
治療
藥物
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