急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析

急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬紹興中醫(yī)院急診科公培強(qiáng)主治中醫(yī)師2016年3月3日中國急性胰腺炎診治指南（2013）

——中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組急診急性胰腺炎臨床實踐指南（2013）

——中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2013）

——中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（2013）

——美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎診治指南（2014）

——中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014）

——中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012）

——美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會參考指南胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部胰腺及功能概述：內(nèi)、外分泌器官：參與多種酶和激素的釋放生理功能：促進(jìn)多種營養(yǎng)物質(zhì)的降解和吸收，同時參與蛋白質(zhì)、脂肪、血糖及消化液的分泌的調(diào)節(jié)等。一、概念急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)：

多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。成年人較多見，平均發(fā)病年齡55歲。大多數(shù)患者為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP），呈自限性重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）約占20%~30%，死亡率達(dá)5%~10%。早期識別SAP，診斷AP過程中的重要步驟，有利于提高搶救成功率，同時節(jié)省醫(yī)療資源。本病屬中醫(yī)腹痛、脾心痛、結(jié)胸病等病證范疇，可以參照辨證論治。二、急性胰腺炎的診斷(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：

腹痛：95％有腹痛，特點：持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛、鈍痛或刀割樣痛，腹痛常持續(xù)48小時，偶可超過一周，數(shù)小時緩解的腹痛很少為胰腺炎所致。部位：上腹部，約一半腹痛向左腰背部放射的束帶狀痛。

5％-10%可無腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、體弱患者發(fā)生

惡心、嘔吐：

90％初起有惡心嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁、血液。

特點：嘔吐后患者癥狀無減輕。原因：炎癥----累及胃后壁所致，腸脹氣、麻痹性腸梗阻或腹膜炎引起。

發(fā)熱：

特點：中度－高熱，一般持續(xù)3～5天。如發(fā)熱不退或逐日升高，尤其持續(xù)2～3周以上者，要警惕胰腺周圍膿腫的可能。黃疸：

因膽道因素發(fā)病，或因胰頭腫大、假性囊腫、膿腫壓迫膽總管或合并肝臟損害等可出現(xiàn)黃疸。

低血壓及休克：多發(fā)生于重癥急性胰腺炎?；颊邿┰瓴话病⑵つw蒼白、濕冷、脈搏細(xì)弱。休克主要是有效循環(huán)血容量不足。

全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Cullen征，Grey-Turner征。Cullen與GreyTurner征圖A

示臍周瘀斑（Cullensign）（卡倫征）圖B

示左脅腹瘀斑（GreyTurnersign）（格雷-特納征）體征：少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。(二)輔助檢查

1．血清酶學(xué)檢查

血清淀粉酶：起病6小時后，AMS>500U/L（Somogi單位）可確診。尿淀粉酶：急性胰腺炎起病8～12小時后開始升高，?？?gt;1000U/L（Somogi單位）。不升高的情況有：

極重癥急性胰腺炎；極輕胰腺炎；慢性胰腺炎急性發(fā)作；急性胰腺炎的恢復(fù)期；高脂血癥相關(guān)性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。注意：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血淀粉酶持續(xù)增高要注意：

*病情反復(fù)

*并發(fā)假性囊腫或膿腫

*疑有結(jié)石或腫瘤

*腎功能不全

*高淀粉酶血癥等2．血清標(biāo)志物

CRP：發(fā)病后72小時C反應(yīng)蛋白(CRP)>150mg/L，提示胰腺組織壞死可能。

血鈣：血鈣明顯下降，當(dāng)血鈣1.75mmol/L時提示預(yù)后不良，胰腺廣泛壞死。IL-6：動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。3．影像學(xué)診斷

X線檢查：

腹平片：腸麻痹,哨兵攀結(jié)腸切割征、腹水、腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影、腸麻痹麻痹性腸梗阻。

胸片：可表現(xiàn)為雙肺底和胸膜腔改變。

3．影像學(xué)診斷

B超檢查：

在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。

CT/MRI檢查：

增強(qiáng)或動態(tài)增強(qiáng)-對照CT掃描是診斷重癥急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

MCTSI評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。

推薦CT作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，明確提出發(fā)病1周左右的增強(qiáng)CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級嚴(yán)重程度

并發(fā)癥

器官衰竭

局部并發(fā)癥

全身并發(fā)癥

輕度

-

-

-

中重度

一過性（＜48h）

+

+

重度

持續(xù)性（＞48h）；單個或多個器官衰竭

+

(MCTSI)急性胰腺炎診斷應(yīng)包括：

病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)

急性胰腺炎(膽源性、輕型)；急性胰腺炎臨床分級診斷：

若僅臨床用：可應(yīng)用Ranson‘s標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；

若臨床科研用：須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。急性胰腺炎：病程分三期急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期我國病因的特點膽道疾病飲酒高血癥脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因比例三、AP病因

(一)常見病因1．膽石癥(包括膽道微結(jié)石)與膽道疾病

膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見，在我國，一半以上的的急性胰腺炎病人的誘因為膽石癥。膽結(jié)石患者發(fā)生急性胰腺炎的危險因素高危低危膽囊管直徑>5mm細(xì)結(jié)石數(shù)量>20個少結(jié)石大小<5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE2004結(jié)石大小與胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)！<2～3mm微結(jié)石，膽紅素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶是復(fù)發(fā)性胰腺炎或特發(fā)性胰腺炎常見病因

(一)常見病因

2．大量飲酒和暴飲暴食

飲酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddis括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內(nèi)壓增加；胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致使胰液排出不暢。暴飲暴食：短時間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液和膽汁排泄不暢，－急性胰腺炎。3．高脂血癥

高脂血癥是AP的常見病因，因胰液脂質(zhì)沉著或來自胰外脂肪栓塞并發(fā)胰腺炎。甘油三酯≥11.3mmol/L，極易發(fā)生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎風(fēng)險減少(二)其他病因

壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性?？烧T發(fā)急性胰腺炎的藥物1類：高發(fā)硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸鈉、

美沙拉秦、柳氮磺吡啶、復(fù)方新諾明、雌激素、

糖皮質(zhì)激素、嗎啡、四環(huán)素、速尿、雙克等2類：次高發(fā)利福平、拉米夫定、奧曲肽、撲熱息痛、卡馬西平、

依那普利、紅霉素等

多見于用藥最初的2個月內(nèi)，與劑量無關(guān)胰酶淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶等胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、磷脂A、激肽酶酶原顆粒－腺泡內(nèi)－外裹磷脂膜與胞漿隔絕膽汁和十二指腸液入胰胰蛋白酶原－胰蛋白酶－磷脂酶A2、激肽釋放酶、彈性蛋白酶磷脂酶A2－胰腺組織廣泛壞死；彈性蛋白酶－血管破裂、出血；激肽釋放酶－血壓下降、休克急性胰腺炎首次接診的流程圖有危險因素癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部放射，其他典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹痛、心悸病史體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難、Cullen征、Grey-Turner征等陽性體格檢查全血細(xì)胞計數(shù)、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、血ALT、肝膽胰B超、上腹部CT、CRP、血脂等輔助檢查病史血淀粉酶典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限不典型病史+血淀粉酶正常典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之間初步排除急性胰腺炎排除其他疾病動態(tài)監(jiān)測病因診斷初次病情評估：嚴(yán)重度評估：區(qū)分輕重癥，重癥還需進(jìn)一步評估

病理分型CT：典型AP影像初步確診鑒別診斷不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限60急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有AP特征性或非特征性腹痛血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍AP特征性的影像學(xué)，強(qiáng)調(diào)CT/MRI表現(xiàn)123診斷AP時需具備以下3點中的2條特定情況下（如患者出現(xiàn)急性或慢性疾病致嚴(yán)重神志失常）腹痛可能無法評估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍，診斷AP時必須有明確的新出現(xiàn)胰腺炎改變的CT方可診斷。62急性胰腺炎的診斷步驟病史及體格檢查：突發(fā)中上腹疼痛，放射至腰背部為AP特征性表現(xiàn)危險因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血癥、ERCP、某些藥物、創(chuàng)傷等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、納差、發(fā)熱等可作輔助診斷典型體征：如Grey-Turner征或Cullen征強(qiáng)烈提示重癥胰腺炎，但臨床罕見輔助檢查：血淀粉酶：超過3倍正常值上限有診斷意義，對血淀粉酶輕度升高或腹痛無法評估的患者，腹部B超無法明確胰腺病變，建議行CT檢查增強(qiáng)CT：診斷AP敏感性和特異性較高的檢查方法。若限于醫(yī)院條件或患者基礎(chǔ)疾病，可行CT平掃。CT不僅有診斷價值還可以評估病情程度（胰腺外炎癥CT評分，EPIC），部分無法進(jìn)行CT檢查的醫(yī)院可以考慮超聲進(jìn)行診斷評價血脂肪酶：敏感性和特異性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正?；蜉p度增高患者的診斷炎癥因子水平的監(jiān)測：對重癥AP患者具有一定的意義，應(yīng)逐步開展在早期診斷和鑒別診斷上必要時超聲定位，行腹水穿刺并做生化和胰酶檢測，幫助明確AP或胰腺損害診斷增強(qiáng)CT、胰腺薄層掃描可作為胰腺炎的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)MRI，尤其MRCP對于診斷膽源性胰腺炎優(yōu)于CT，不僅可能分期還可以判斷并發(fā)癥63鑒別診斷與可引起急性上腹疼痛的其他疾病相鑒別膽道疾病往往與AP相伴發(fā)生，故不能僅僅滿足于單一疾病的診斷，更要考慮兩種疾病共存的可能腹主動脈瘤雖然罕見，可一旦漏診往往導(dǎo)致患者死亡，特別是出現(xiàn)Gray-Turner診時應(yīng)注意鑒別需留意患者基礎(chǔ)疾病，已有慢性腎功能衰竭、重型顱腦損傷、重型肝病、急性中毒等并發(fā)AP的報道，可能與重癥疾病引起胰腺血管病變、慢性炎癥相關(guān)，當(dāng)非胰腺感染源引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，也可繼發(fā)急性胰腺炎急性膽囊炎脾栓塞膽石癥膽總管結(jié)石胃十二指腸潰瘍穿孔膽囊炎急性腸梗阻心肌梗塞腸系膜動脈栓塞急性冠脈綜合癥64急性胰腺炎的病因診斷重點在于區(qū)分膽源性與非膽源性胰腺炎初步診斷AP肝膽胰B超、上腹部CT：胰頭/壺腹部占位胰頭腫瘤酒精性胰腺炎高血脂性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎在中國，急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總數(shù)70%左右。影像學(xué)：膽道結(jié)石或膽管擴(kuò)張ALT、AST或總膽紅素明顯升高非膽源性胰腺炎排除膽源性胰腺炎肝膽胰B超上腹部CT肝功能鑒別要點長期酗酒，發(fā)病前大量飲酒肥胖患者，高脂血癥病史，甘油三酯升高急性化膿性膽管炎或阻塞性黃疸高鈣血癥、ERCP術(shù)后（發(fā)生率2-3%）、創(chuàng)傷、感染（腮腺炎，支原體，EBV，蛔蟲，HIV相關(guān)感染）、藥物（硫唑嘌呤，磺胺類，噻嗪類利尿劑，呋塞米，雌激素，丙戊酸）、自身免疫性疾?。z原血管疾病）、胰腺分裂、括約肌功能異常、遺傳無明確病因，10%-20%的AP患者無法明確病因，其中80%可能有微小結(jié)石或膽泥淤積膽源性胰腺炎其他病因65初次病情評估：嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估重癥急性胰腺炎①器官衰竭（器官功能評估）和(或)局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫②Ranson評分≥3分③APACHEII評分≥8分④BalthazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級⑤BISAP評分≥3分炎癥反應(yīng)評估SIRS的診斷（2項或2項以上者診斷）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④白細(xì)胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀細(xì)胞>10%胰腺外炎癥CT評分（EPIC）評估項目包括胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥、腸系膜炎癥。總分7分，0-3分提示患者不會死亡；4-7分提示67％死亡可能腹部并發(fā)癥評估急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。分為感染性壞死和無菌性壞死急性假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽組織囊壁包裹的胰液積聚。胰腺膿腫急性胰腺炎或胰腺外傷后，胰腺或胰腺周圍形成包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織全身并發(fā)癥評估包括休克、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性腦病、DIC、胃腸功能衰竭、代謝衰竭等并發(fā)癥的評估外科會診指證評估膽源性胰腺炎合并膽道急癥，考慮外科及介入干預(yù)治療重癥AP有以下征象時考慮外科或介入治療：胰腺假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)；胰腺膿腫或壞死繼發(fā)感染，包括病程早期CT“氣泡征”或CT引導(dǎo)下穿刺引流出膿液66（四）四、中醫(yī)病因病機(jī)1.情志失調(diào)：憂思惱怒橫犯脾胃，肝脾不和，氣機(jī)不利，腑氣通降不順--發(fā)病。氣滯瘀血絡(luò)脈瘀阻腹痛。2.飲食不節(jié):

酗酒過度恣食辛辣肥膩暴飲暴食飲食停滯，胃腸積熱，腑氣不通3.肝膽濕熱：

酗酒過度恣食辛辣肥膩暴飲暴食此外，蛔蟲上擾，竄入膽道，肝膽氣逆。濕熱交阻，熏蒸肝膽脾胃升降、肝之疏泄不利發(fā)病急性胰腺炎病因多樣；病機(jī)演變：濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦致脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為主，最終導(dǎo)致“腑氣不通”，

郁、結(jié)、濕、熱、瘀、厥、脫七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病性:本--脾胃運化失常--虛；

標(biāo)--氣滯、濕熱、實熱、血瘀--實。病位:脾、胃、肝、膽，涉及心、肺、腎、腦、腸等多個臟腑。五、鑒別診斷：1．急性膽道感染：膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高（多在2倍以下）。B超、X線和膽道造影可明確診斷。2．消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病病史，腹痛位于上腹劍突下或偏右，突然加劇，典型的急性彌漫性腹膜炎體征。X線立位平片、胃鏡和鋇餐檢查均能作出鑒別。3．急性腸梗阻：

劇烈腹痛，嘔吐。腹痛呈陣發(fā)性，腸鳴音亢進(jìn)，腹部局部膨隆出現(xiàn)率較高。血清淀粉酶稍高，一般不超過500U/dl。腹部X線檢查可確診。4．急性心肌梗死：

急性心肌梗死患者也可以有上腹劇痛及合并休克的表現(xiàn)，但無明顯腹脹及腹膜炎表現(xiàn)，胰酶一般無增高。急性重癥胰腺廣泛壞死的患者，心電圖可出現(xiàn)急性心肌梗死的圖形，臨床應(yīng)注意鑒別。六、中醫(yī)辨病與辨證要點1．辨病程階段

初期，屬實證、熱證--急性期胸腹痛劇烈，拒按，痛不可近，伴有惡心嘔吐，或可伴身黃目黃，大便不暢或干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

變證期,實證為主，或虛實夾雜：脘腹疼痛如錐如割，痛有定處，或有包塊，或伴皮膚青紫有瘀斑，嘔吐劇烈，發(fā)熱難退，大便秘結(jié)，舌紅絳，苔黃膩或灰黑，脈弦數(shù)或微澀；或腹痛劇烈，煩渴多汗，面色蒼白，肢冷搐搦，舌質(zhì)干絳，苔灰黑而燥，脈沉細(xì)而弱。

恢復(fù)期，邪去正衰--，若正氣逐漸恢復(fù)，則可漸告痊愈，若邪戀正虛，則病情遷延或可復(fù)發(fā)。2．辨證候虛實

急性胰腺炎在本為虛，在標(biāo)為實。病之初，以標(biāo)實為主，正虛為次；中期邪盛正虛晚期以正虛為主，但邪實仍留而不去。偏實者需辨氣滯、濕熱、實熱、血瘀之主次。偏虛者，應(yīng)辨氣血陰陽虧虛之不同。3．辨病情順逆本病可迅速惡化，危及生命。

逆：腹痛持續(xù)劇痛不止，高熱難退，嘔吐劇烈，大便秘結(jié)不通，或出現(xiàn)神志不清，面色蒼白，肢冷搐搦，大汗淋漓，病情多逆。順：腹痛逐漸減輕，熱漸退，無頻繁劇烈嘔吐或無嘔吐，胃納可，大便通暢，病情多順。七、急性胰腺炎的治療原則：根據(jù)病機(jī)的演變靈活應(yīng)用，多采用中西醫(yī)結(jié)合。六腑以通為用，通腑為治療的關(guān)鍵。清熱解毒、通里攻下、活血化瘀和理氣疏肝腹痛能否緩解，首先與大便能否及時通暢有關(guān)。部分病例來勢兇猛，迅速惡化而危及生命，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的協(xié)同治療。急性胰腺炎西醫(yī)處理原則

1.發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血、腎功能、肝臟功能；血糖；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)；胸片；中心靜脈壓。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。

常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。總體治療原則膽源性AP：凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)盡早手術(shù)或介入治療解除梗阻無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做外科處理（ERCP、腹腔鏡）非膽源性AP：以對癥支持治療為主已伴感染者，加強(qiáng)治療無效后，行手術(shù)治療重癥AP：積極保護(hù)器官功能及器官功能支持病因治療減少胰酶分泌抑制已分泌胰酶活性抑制炎癥反應(yīng)糾正水鹽電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境紊亂對癥支持治療營養(yǎng)支持并發(fā)感染患者盡早給予抗感染治療992.液體療法、防治休克、改善微循環(huán)，

AP常出現(xiàn)液體丟失、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)--大量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。

補(bǔ)液量=基礎(chǔ)需要量+流入組織間隙的液體量。由于大量補(bǔ)液，應(yīng)注意監(jiān)測CVP和尿量。

改善微循環(huán)可適量輸入右旋糖酐，原則上在快速擴(kuò)充血容量時用高分子，隨后改為低分子。為擴(kuò)充血容量并減少炎性滲出，可輸入膠體如血漿、白蛋白、代血漿和補(bǔ)充微量元素、維生素。等。

此外根據(jù)生化、血氣結(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。3.鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。

不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。理想的急性胰腺炎抑酶策略是多途徑抑酶

[1]

[2]105UTI聯(lián)合生長抑素的中轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低于單用生長抑素多途徑抑酶可明顯提高療效4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

1）.禁食、胃腸減壓

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指征：

臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。抑制胰腺外分泌生長抑素、奧曲肽：強(qiáng)烈抑制胰腺內(nèi)、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓

但在國外大規(guī)模臨床試驗中并未證實療效生長抑素與奧曲肽的比較生長抑素奧曲肽結(jié)構(gòu)14肽8肽半衰期1-2min90-120min給藥方法微量泵維持皮下注射、靜滴停藥反應(yīng)會反跳不會反跳選擇性不高高給藥劑量高低價格高低作用強(qiáng)弱不及奧曲肽強(qiáng)

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

H2-R拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍主張短期用抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注

加貝酯在國外大規(guī)模臨床試驗中也未證實療效烏司他?。?0萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當(dāng)加量，靜滴，q8h）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）

注意：烏司他丁不可與加貝酯同瓶混合使用2013急診急性胰腺炎臨床實踐指南

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

6.抗感染治療輕癥非膽源性AP不推薦常規(guī)使用抗生素。輕癥膽源性AP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類、第三代頭孢菌素為一線用藥，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。

SAP繼發(fā)感染的主要病原菌分布占分離菌的百分比（%）PupelisG,AustrumsE,SnippeK.ZentralblChir2002;127:975-981.療效不佳時，可選用亞胺培南(泰能)500mg，3次／日，連用7～14天，特殊情況下可延長應(yīng)用。

注意：

胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染，根據(jù)藥敏選用抗生素。臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。7.營養(yǎng)支持

先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。

注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。8.預(yù)防和治療腸道衰竭對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許，盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。9.持續(xù)性血液濾過：控制過度炎癥反應(yīng)：如TNF-a、IL-1?、L-6、IL-8、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、內(nèi)毒素（EN)，下調(diào)炎癥反映，恢復(fù)促抗炎平衡清除血脂：高甘油三脂性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)：TG>11.3mmol/L或5.65－11.3mmol/L

10.灌腸療法或大腸水療

促進(jìn)腸道蠕動，降低腹內(nèi)壓，清除腸道內(nèi)毒素，減少細(xì)菌過度繁殖，改善腸道血液循環(huán)和屏障功能，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，減輕毒素對人體的“二次打擊”，防止了連鎖和放大反應(yīng)。方法:每日一次，連用3－5天。11.并發(fā)癥的處理ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓：與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)使用肝素。

胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。器官功能的保護(hù)積極治療原發(fā)病，即急性胰腺炎，抑制炎癥反應(yīng)器官或系統(tǒng)治療重點保護(hù)措施器官功能支持心血管控制容量平衡，減輕器官水腫，并改善前/后負(fù)荷控制補(bǔ)液量利尿劑血管活性藥物緩慢連續(xù)超濾肺改善肺通氣和換氣功能(包括應(yīng)用機(jī)械通氣治療)控制補(bǔ)液量白蛋白制劑利尿劑鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣：肺保護(hù)性通氣策略體外膜肺氧合腦積極給予腦復(fù)蘇及神經(jīng)營養(yǎng)支持治療甘露醇中樞神經(jīng)營養(yǎng)藥物鎮(zhèn)靜劑血液凈化無126器官功能的保護(hù)（續(xù)）器官或系統(tǒng)治療重點保護(hù)措施器官功能支持腎維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制肌酐、氮質(zhì)血水平預(yù)防感染控制補(bǔ)液量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定限制蛋白質(zhì)攝入量慎用腎毒性藥物血液凈化消化功能肝保護(hù)肝臟細(xì)胞積極防治各種并發(fā)癥乳果糖慎用肝毒性藥物連續(xù)性血漿濾過吸附胃腸胃腸功能恢復(fù)前，胃腸道充分休息胃腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腸道細(xì)菌異位感染硫酸鎂、乳果糖、大黃：通暢腸道微生態(tài)制劑谷氨酰胺無凝血系統(tǒng)積極糾正DIC依病情給予抗凝治療、凝血因子補(bǔ)充、抗纖溶療法或溶栓治療無內(nèi)分泌積極控制血糖胰島素?zé)o127胰腺炎合并感染主要以內(nèi)源性感染為主腸麻痹腹內(nèi)壓增高腸道細(xì)菌內(nèi)源性異位感染水腫滲出甚至出血壞死物重癥急性胰腺炎腸壁通透性增加膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌良好的培養(yǎng)基128并發(fā)感染患者盡早給予抗感染治療盡快控制感染、降低由感染激活的炎癥介質(zhì)反應(yīng)，防止病情加重抗生素的選擇：首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惪股?對于有非發(fā)酵菌感染危險的AP，可以選擇其他類碳?xì)涿赶┛股鼗蛉拇^孢菌素抗生素使用時需警惕二重真菌感染或難辨梭狀桿菌感染，難辨梭狀桿菌感染應(yīng)給予單用萬古霉素或聯(lián)合甲硝唑治療培養(yǎng)藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素臨床癥狀改善如器官功能、系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)改善，可認(rèn)為是停用抗生素的指征使用注意：預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例，不建議預(yù)防性使用抗生素AP時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”一旦有并發(fā)感染應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的廣譜抗菌素治療129與感染相關(guān)的其他治療腸道正常菌群調(diào)整：硫酸鎂、大黃以及清胰湯等有利于恢復(fù)腸道功能，補(bǔ)充腸道益生菌，有利于防止腸道菌群移位，發(fā)生內(nèi)源性感染合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略，第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織，遵循微創(chuàng)、有效的原則經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應(yīng)證為：重癥AP早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍臟器有明顯癥狀的急性胰周積液包裹性積液有感染證據(jù)可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫全身狀況差，手術(shù)風(fēng)險大和高齡等原因不適合外科手術(shù)者。部分患者充分引流后可避免手術(shù)手術(shù)清創(chuàng)：宜采用視頻輔助的腹膜后清創(chuàng)，可充分清除壞死組織，同時由于借助腹膜后入路，使得感染不會波及腹腔視頻輔助設(shè)備多選用后腹腔鏡后腹腔鏡操作無需離斷胰周韌帶和牽開其他臟器，直視下二孔或三孔操作安全性高，術(shù)中可徹底清除壞死組織，出血易處理，引流管放置方便130八、中醫(yī)中藥的應(yīng)用改善胰腺炎微循環(huán)障礙；降低炎性介質(zhì)的釋放；防治腸源性細(xì)菌移位；減輕內(nèi)毒素血癥；參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡等方面；采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療有助于提高SAP非手術(shù)治療成功率中醫(yī)辨證分型論治1.肝郁氣滯證證候：突然上腹疼痛，引兩脅