腦出血護理查房

腦出血護理查房時間：2014年02月26日地點：醫(yī)生辦公室主持人：陳正芳參加人員：本科室護理人員第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天目錄定義治療措施病因護理臨床表現(xiàn)心理社會體現(xiàn)觀察要點健康指導病情觀察康復鍛煉原則治療原則相關知識提問臨床資料相關圖片第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，占全部腦卒中的百分之10到30，病死率高、致殘率高。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化，其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或溶血栓治療、淀粉樣血管病等引起的腦出血。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血以50到70歲左右高血壓病人最常見，冬春季易發(fā)。出血前多無預兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。對在活動和情緒激動、勞累、用力排便是驟然起兵。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到最高峰，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙，偏癱、失語大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸，脈搏緩慢有力，顏面潮紅，全身大汗等。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天觀察要點1.神志、瞳孔、T、P、R、BPSaO2心電監(jiān)護，血糖。2.觀察有無頭痛、嘔吐；頭痛有無加痛，嘔吐物顏色，嘔吐時有無噴射狀。肢體障礙有無加重。皮膚完整性。3.進食狀況，有無吞咽困難，嗆咳等。大小便情況。4.特殊用藥反應如降壓藥觀察血壓下降情況，脫水劑觀察速度和有無滲出等。5.繼發(fā)癥梗塞后出血、腦組織移位、繼發(fā)腦室出血、腦疝。合并癥：呼吸道感染，泌尿道感染、壓瘡、應激性潰瘍、藥物引起消化道出血、癲癇、深靜脈血栓、肺栓塞。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病情觀察1腦疝的觀察腦疝是腦出血的主要死亡之一，因此應嚴密觀察神志，瞳孔和生命體征的變化。如發(fā)現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，意識障礙進行性加重，兩側(cè)瞳孔大小不等，血壓進行性升高,脈搏加快,呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀時，應立即與醫(yī)師聯(lián)系，迅速降低顱內(nèi)壓；1迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml。2迅速清除嘔吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。3備好氣管切開包和腦室引流包。4避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素（劇咳，打噴嚏，躁動，用力排便，大量輸液等）。2上消化道出血的觀察急性期還應注意觀察病人有無嘔血，便血，及時發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生消化道出血。每次鼻飼前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，應立即協(xié)助醫(yī)師處理。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療原則遵醫(yī)囑給予止血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，控制血壓，營養(yǎng)腦細胞，護胃，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧等治療。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料床號：10床姓名：董曉明性別：男年齡：51歲職業(yè)：工人主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時余第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料診斷：

1左側(cè)外囊腦出血（量約27ml）

2高血壓病3級極高危組

3兩下肺支氣管炎第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料病史：

現(xiàn)病史：患者于晚19時左右外出散步時突發(fā)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，失跌在地，嘔吐2次，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，被人發(fā)現(xiàn)后急呼“120”送我院。門診急查頭顱CT后擬“腦出血”收住我科。病程中否認肢體麻木，否認肢體抽搐，否認頭昏、頭痛，否認心慌、胸悶、胸痛，否認尿便失禁。患者半年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高，具體值不詳，為服用降壓藥物，也未監(jiān)測血壓。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料病史

既往史：平素健康狀況：良好；高血壓：有；腦卒中：無；心臟疾病：無；糖尿?。簾o；高脂血癥：無；傳染病史：無；手術外傷史：手術：闌尾手術史，外傷：無；輸血史：無；藥物過敏史：無；有膽囊炎、膽結(jié)石病史。個人史：經(jīng)常居留地：馬鞍山；寄生蟲疫水接觸史：否認；吸煙史：有1年余，每日20余支；

家族史：患者父親有高血壓病史。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料體格檢查：T:36.5攝氏度，P:75次/分，R:22次/分，BP:192/114mmHg，平車推入病房，嗜睡狀態(tài)，查體部分合作，問話理解，不愿對答，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率75次/分，律齊，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫。雙側(cè)額紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球居中，無眼球震顫，右側(cè)鼻唇溝淺鼻唇溝對稱，伸舌偏右，左側(cè)上下肢肌力5級，肌張力正常；右側(cè)上肢肌力0級，右側(cè)下肢肌力近端3級，遠端2-級，肌張力增高，雙側(cè)針刺痛覺正常，共濟檢查不配合，膝腱反射（++），對稱；Babinski征：右（+），左（-）；頸軟，Kernig征：陰性；Brudzinski征：（-）。實驗室及其他檢查：頭胸CT示：左側(cè)基底節(jié)腦出血。右下肺感染。右側(cè)胸腔少量積液。心電圖大致正常。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床資料實驗室及其他檢查：

血常規(guī)及生化:白細胞：13.16*10^9/L（4-10*10^9/L）；葡萄糖：9.36mmol/L（3.89-6.11mmol/L）；肌酸激酶：269.8IU/L（38.0-174.0IU/L）；肌酸激酶同工酶MB27.6IU/L（0.0-24.0IU/L）；乳酸脫氫酶：278.9IU/L(109.0-245.0IU/L)。第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療措施脫水：甘露醇、甘油果糖、七葉皂甙抑酸護胃：泮托拉唑降壓：尼莫地平抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀補液維持水電解質(zhì)酸堿平衡第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理一、焦慮：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理目標：患者兩日內(nèi)焦慮情緒能緩解護理措施：1.向病人講解疾病的相關知識。

2.作好心理護理，多與患者交流，多鼓勵，保持情緒穩(wěn)定。

3.床上大小便，使用隔簾，保護患者隱私、自尊。

4.讓同病房已康復的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：病人兩日后焦慮情緒緩解第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理二、軀體移動障礙與腦出血導致運動功能受損有關護理目標：1、病人能夠適應進食、穿衣等缺陷的狀態(tài)。

2、能得到照顧，生活需要得到滿足。護理措施：1、經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。

2、保持床單整潔、干燥，減少對皮膚的刺激。

3、正確使用便器。

4、保證病人安全，防止墜床。

5、協(xié)助病人洗漱、進食等。

6、注意保暖，防止感冒。

7、協(xié)助其增強自我照顧能力與自信心。護理評價：病人在住院期間生活需要得到滿足。脫水：甘露醇、甘油果糖、七葉皂甙抑酸護胃：泮托拉唑降壓：尼莫地平抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀補液維持水電解質(zhì)酸堿平衡第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理二、潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標：病人在住院期間不發(fā)生腦疝。護理措施：1、評估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報醫(yī)師。

2、經(jīng)常巡視病房，翻身時動作輕柔，頭部盡量制動。

3、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動，限制探視，保持環(huán)境安靜，減少打擾。

4、備好搶救設備，隨時配合搶救護理評價：病人在住院期間沒有發(fā)生腦疝。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理三、有皮膚完整性受損的危險與肢體活動障礙有關護理目標：患者在住院期間皮膚完好無破損。護理措施：1、評估患者營養(yǎng)狀況、皮膚完整性

2、講解定時翻身的意義，增加營養(yǎng)的攝入。

3、協(xié)助患者每兩小時翻身一次，墊氣墊床，避免拖拉推等動作。檢查受壓處皮膚情況

4、保持床單、衣服清潔干燥。

5、保持皮膚清潔干燥。護理評價：患者在住院期間皮膚完好，無破損。第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理四、便秘與長期臥床運動減少飲食結(jié)構改變有關護理目標：患者在三日內(nèi)能自行排出軟便。護理措施：1、評估病人排便習慣，排便時遮擋，保護隱私，克服害羞心理。

2、囑病人多吃含纖維素的食物如多吃水果。

3、鼓勵病人適量飲水。

4、告知病人養(yǎng)成定時排便的習慣，排便時不要太用力，必要時給予輔助通便如開塞露、大黃泡水、果導、中藥敷肚臍，禁止灌腸必要時只能低壓灌腸。

5、每天可順時針按摩腹部，促進腸蠕動。

6、囑病人一有便意立即排便。護理評價：患者能在緩瀉劑的幫助下自行排便。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理五、有廢用綜合癥的危險與右側(cè)肢體活動障礙有關護理目標：患者在住院期間配合運動訓練，不發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護理措施：1、評估患者右側(cè)肢體活動障礙程度。

2、告知病人及家屬早期康復的重要性，盡早行肢體按摩、被動及主動運動，保持肢體功能位，穿丁字鞋預防足下垂。

3、根據(jù)病情為患者制定鍛煉計劃

4、不在患側(cè)肢體進行輸液。護理評價：患者在住院期間配合運動訓練，未發(fā)生關節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護理六、知識缺乏缺乏疾病相關知識。護理目標：病人在三天之內(nèi)了解相關知識，懂得保健的重要性。護理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關知識。

2、鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

3、告知病人控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓

4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，戒煙戒酒。

5、可用詢問的方式讓病人復述所說內(nèi)容。

6、定時發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學習的材料。護理評價：病人在三天內(nèi)了解了相關知識。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心理社會體現(xiàn)精神狀態(tài)：患者精神狀態(tài)一般。對疾病的了解程度：對該疾病不了解，經(jīng)醫(yī)務人員健康教育后有一定了解。家庭關系：和睦，生病有人照顧。社會交往能力：性格偏內(nèi)向。經(jīng)濟狀況：家庭條件一般，有醫(yī)保。職業(yè)：工人第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天健康指導1避免誘發(fā)因素告知病人避免情緒激動和不良刺激，勿用力大便，生活規(guī)律，保證充足睡眠適當鍛煉，勞逸結(jié)合。2飲食指導飲食以清淡為主，多吃蔬菜和水果，戒煙，忌酒。3積極治療原發(fā)病如高血壓，糖