第四章 重癥監(jiān)護(hù)課件

急救護(hù)理學(xué)第四章重癥監(jiān)護(hù)2第四章重癥監(jiān)護(hù)

第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的概念：是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，利用高科技現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病患者進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療的一種特殊場(chǎng)所。

第四章重癥監(jiān)護(hù)2第一節(jié)ICU的設(shè)置和管理一、ICU的設(shè)置（一）ICU的模式

1、轉(zhuǎn)科ICU2、部分綜合ICU3、綜合ICU第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、ICU的設(shè)置（二）ICU的規(guī)模1、床位設(shè)置

ICU的床位數(shù)占全院總床位數(shù)的1%~2%，發(fā)達(dá)國(guó)家能占5%~10%。總床位數(shù)以8~12張較經(jīng)濟(jì)合理。每張床占地面積：20~25m2為宜。溫濕度：室溫20~22OC，濕度50%~60%。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、ICU的設(shè)置2、監(jiān)護(hù)站的設(shè)置中央位置，稍高出地面。圍繞中心占周?chē)?，病床以扇形排列為好。設(shè)有中心監(jiān)護(hù)儀、記錄儀、計(jì)算機(jī)及設(shè)備。也可以存放病歷夾、醫(yī)囑本、治療本、及各種記錄表格等，是各種監(jiān)測(cè)記錄的場(chǎng)所。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、ICU的設(shè)置3、人員編制國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一編制，一般綜合性ICU，床位與醫(yī)生的比例是1:1.5~1:2，床位與護(hù)士的比例是1:3~1:4，醫(yī)護(hù)比例是1：2。4、ICU的裝備包括監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備兩種。常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備有：多功能監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、血糖儀、心電圖機(jī)等。影象學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備：X光機(jī)、B超機(jī)、纖支鏡等。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、ICU的設(shè)置

常用的治療設(shè)備有：輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、除顫儀、心臟起搏儀、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置等。

ICU的每張床頭前應(yīng)安裝：氧氣、負(fù)壓吸引、電源插座和床頭燈。另外備有應(yīng)急燈、消毒機(jī)、升降功能的輸液軌、洗手池等。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、ICU的管理（一）ICU的基本功能1、心肺復(fù)蘇能力2、氧療能力3、生命監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能力4、心臟起搏能力5、對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果快速反應(yīng)和處理能力6、臟器功能支持能力7、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持能力8、熟練掌握監(jiān)測(cè)和操作技術(shù)；9、保證轉(zhuǎn)送安全。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、ICU的管理（二）ICU的服務(wù)對(duì)象收治范圍包括臨床各科的危重病人。主要服務(wù)對(duì)象如下：1、多系統(tǒng)功能衰竭2、心肺復(fù)蘇后的支持者3、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷4、物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的急危重癥5、各種嚴(yán)重的心臟病第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、ICU的管理6、各種術(shù)后重癥患者7、嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者8、嚴(yán)重的代謝性疾病9、各類(lèi)大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者10、臟器移植術(shù)后第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、ICU的管理(三)組織領(lǐng)導(dǎo)

1、實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制

2、實(shí)行獨(dú)立與開(kāi)放相結(jié)合的原則

3、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作（四）強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)念（五）規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查房制度、交接班制度、消毒制度、觀(guān)察記錄制度、設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。第四章重癥監(jiān)護(hù)2第二節(jié)重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)

一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類(lèi)：無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指對(duì)機(jī)體沒(méi)有損傷，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的方法。有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或檢測(cè)探頭，到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各種各項(xiàng)生理參數(shù)，如中心靜脈壓，漂浮導(dǎo)管等。適應(yīng)癥是：各科危重患者。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（一）心率1、正常值、生理變化、監(jiān)測(cè)方法。2、心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）判斷心輸出量：心輸出量=每搏輸出量（SV）X心率（HR）。心率對(duì)心輸出量影響很大，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加心輸出量會(huì)增加。當(dāng)心率>160次/分或<50次/分心輸出量均減少。（2）求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBp。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血容量正常時(shí)，=0.5。=1時(shí)，提示失血量占血容量的20%~30%。>1時(shí)，提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克發(fā)生時(shí)，心率的改變最為敏感。（3）估計(jì)心肌耗氧：心率的快慢與心肌耗氧的大小呈正相關(guān)。SBp×HR反映了心肌的耗氧情況。正常值<12000，若>12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌耗氧增加。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈壓（Bp）1、影響血壓的因素：心輸出量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇?、血管壁的彈性和血液粘滯度等五個(gè)方面。2、測(cè)量方法（1）無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)常用的有手控測(cè)壓法，使用的有水銀血壓計(jì)和表式血壓計(jì)；自動(dòng)間斷測(cè)壓法（NIBP）是ICU、麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用的血壓監(jiān)測(cè)方法。能定時(shí)自動(dòng)使袖帶沖氣和放氣，測(cè)壓儀顯示屏幕自動(dòng)顯示SBp、DBp、MAp。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（2）有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：是動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓方法。（3）無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)：是臨床上最常用的監(jiān)測(cè)方法。優(yōu)點(diǎn)是：無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣、測(cè)壓較準(zhǔn)確、自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。缺點(diǎn)：不能連續(xù)監(jiān)測(cè)及顯示動(dòng)脈波形、特殊情況測(cè)壓不準(zhǔn)。（4）血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義：SBp其作用在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。第四章重癥監(jiān)護(hù)2一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)DBp：其作用在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。MAP：是心動(dòng)周期的平均血壓。與心排血量和體循環(huán)的血管阻力有關(guān)。是反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一。MAP=DBp+1/3脈壓，正常值為：60~100mmHg。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、心電圖監(jiān)測(cè)

（一）主要反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)。主要用于：各種類(lèi)型的心律失常和傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、冠心病、心肌供血不足及電介質(zhì)紊亂的診斷。也作為大手術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、心電圖監(jiān)測(cè)（二）臨床意義1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常2、心肌缺血或心肌梗死3、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變4、觀(guān)察起搏器的功能（三）心電圖監(jiān)測(cè)的方法1、心電圖監(jiān)測(cè)的種類(lèi)：（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：由一臺(tái)中央監(jiān)測(cè)儀和4~6臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、心電圖監(jiān)測(cè)

現(xiàn)在的床邊監(jiān)護(hù)儀，常以生命體征檢測(cè)儀代替。功能：顯示，打印和記錄心電圖波形和心率數(shù)字；設(shè)有心率上下線(xiàn)報(bào)警的裝置。報(bào)警時(shí)可同時(shí)記錄和打??；圖象凍結(jié)功能；數(shù)小時(shí)或24小時(shí)的趨向顯示和記錄；配有計(jì)算機(jī)的，可分析統(tǒng)計(jì)多種類(lèi)型的心律失常、心肌缺血。第四章重癥監(jiān)護(hù)2二、心電圖監(jiān)測(cè)（2）心電圖監(jiān)測(cè)儀可分為分析儀和記錄儀兩部分。（3）遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀：不需用導(dǎo)線(xiàn)與心電圖監(jiān)測(cè)儀相連，遙控半徑一般為30米，中心監(jiān)臺(tái)可同時(shí)監(jiān)測(cè)4個(gè)病人。2、心電導(dǎo)連線(xiàn)的連接：心電監(jiān)護(hù)常使用3只電極，分別放在心前區(qū)的不同位置。第四章重癥監(jiān)護(hù)2三、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察1、呼吸頻率和幅度：呼吸頻率的增快或減慢呼吸幅度的深淺異常均提示呼吸功能障礙，正常的呼吸頻率成人10~18次/分，隨著年齡的減小心率增快。2、常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型（1）哮喘性呼吸：多見(jiàn)于心源性哮喘、過(guò)敏性哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致的哮喘。（2）緊促式呼吸：呼吸運(yùn)動(dòng)淺快而帶有彈性，多見(jiàn)于呼吸運(yùn)動(dòng)受限所致的呼吸困難。第四章重癥監(jiān)護(hù)2三、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察（3）不規(guī)則呼吸：節(jié)律不齊，深淺不一，多見(jiàn)于周?chē)h(huán)衰竭、腦部疾病所致的呼吸衰竭。（4）嘆息式呼吸：不常見(jiàn)。（5）蟬鳴性呼吸：多見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻的病人，吸氣時(shí)易形成三凹征。（6）鼾聲呼吸：患者在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留，所致。多見(jiàn)于昏迷或咳嗽反射無(wú)力者。（7）點(diǎn)頭式呼吸或潮濕呼吸：多見(jiàn)內(nèi)于生命垂?；颊?。第四章重癥監(jiān)護(hù)2三、呼吸監(jiān)測(cè)（二）呼吸功能的測(cè)定1、肺容量的監(jiān)測(cè)：包括潮氣量、肺活量、肺泡通氣量、功能殘氣量。2、肺泡功能的監(jiān)測(cè)：包括每分鐘通氣量、每分鐘肺泡通氣量、最大通氣量、生理無(wú)效腔等。第四章重癥監(jiān)護(hù)2四、體溫監(jiān)測(cè)1、正常體溫：受測(cè)量部位的影響，正常成人口腔舍下溫度為36.3~37.2OC，腋窩溫度為36~37OC，直腸溫度為36~37.5OC。生理波動(dòng)一般不超過(guò)1OC。2、測(cè)溫部位：可選擇直腸溫度、食管溫度、鼻煙溫度、耳膜溫度、口腔和腋窩溫度。其中直腸溫度及食管溫度為中心溫度。第四章重癥監(jiān)護(hù)2四、體溫監(jiān)測(cè)3、發(fā)熱程度分類(lèi)（口腔溫度）（1）低熱37.4~38OC（2）中等熱38~39OC（3）高熱39~40OC（4）超高熱40OC以上第四章重癥監(jiān)護(hù)2六、腎功能的監(jiān)測(cè)（一）尿量：尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄24小時(shí)或每小時(shí)的尿量。1、當(dāng)q1h的尿量<30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。2、當(dāng)24h的尿量<400ml時(shí)，稱(chēng)為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。3、當(dāng)24h的尿量<100ml時(shí)，稱(chēng)為尿閉，是腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。第四章重癥監(jiān)護(hù)2六、腎功能的監(jiān)測(cè)（二）腎的濃縮和稀釋功能：重要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能。其試驗(yàn)方法為在試驗(yàn)的24小時(shí)內(nèi)病人保持日常的飲食和生活習(xí)慣，晨8時(shí)排棄尿液，自晨8時(shí)至晚8時(shí)每2小時(shí)流尿一次晚8時(shí)至次晨8時(shí)留尿一次。分別測(cè)定各次尿量和比重。1、正常值：晝尿量與夜尿量之比為3~4:1；夜間12h尿量<750ml；最高的一次尿比重應(yīng)第四章重癥監(jiān)護(hù)2六、腎功能的監(jiān)測(cè)在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)>0.009。2、臨床意義

1）夜尿>750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)

2）晝間個(gè)份尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮功能不全。

3）尿比重固定在1.010左右（等張尿），表示腎功能損害嚴(yán)重。第四章重癥監(jiān)護(hù)2六、腎功能的監(jiān)測(cè)（三）血尿素氮（BUN）1、正常值2。9~6。4mmol/L（8~20mg） 2、臨床意義血尿素氮增高常見(jiàn)于：腎臟本身的疾?。撼Ｒ?jiàn)于慢性腎炎、腎血管硬化癥等；BUN測(cè)定不是腎損害的敏感指標(biāo)；對(duì)尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值，對(duì)病情的判斷和預(yù)后的估價(jià)有重要意義。腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結(jié)石或前列腺腫大引起的尿路梗阻。第四章重癥監(jiān)護(hù)2六、腎功能的監(jiān)測(cè)體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解疾?。喝缂毙詡魅静?，上消化道出血、大面積燒傷等。（四）血肌酐1、正常值83~177umol/L（1~2mg/dl）2、臨床意義反映腎小球的濾過(guò)功能，各種類(lèi)型的腎功能不全時(shí)，血肌酐明顯增高。第四章重癥監(jiān)護(hù)2七、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)

血液氣體分析有助于對(duì)呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷，評(píng)價(jià)呼吸器的治療效果，調(diào)整呼吸器的參數(shù)。所以已成為危重病搶救過(guò)程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段第四章重癥監(jiān)護(hù)2七、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)1、PH值反映血液酸堿度，是H+的負(fù)對(duì)數(shù)（1）正常值：動(dòng)脈血中的PH為7.35~7.45，平均7.4。靜脈血比動(dòng)脈血的PH低0。03。（2）臨床意義：PH<7.35為失代償性酸中毒或酸血癥，PH>7.45為失代償性堿中毒或堿血癥，PH：7.35~7.45三種情況：正常，無(wú)酸堿失衡；代償了的酸堿紊亂；互相抵消了的酸堿紊亂。PH第四章重癥監(jiān)護(hù)2七、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)

酸堿失衡時(shí)，如果PH值變化較大，則對(duì)機(jī)體的代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響。酸血癥時(shí)，PH從7.4降到7.2時(shí)，神志恍惚、嗜睡，心輸出量降低30%；PH從7.4降到7.0時(shí)，變?yōu)闇\昏迷或深昏迷，心輸出量約降低50%~60%。人體能耐受的最低PH值為6.9，最高PH值為7.7，PH值的搶救限度為6.8~7.8之間。第四章重癥監(jiān)護(hù)2七、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)PaCO2是指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。（1）正常值35~45mmHg，平均40mmHg。（2）臨床意義判斷肺泡通氣量：應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)極為重要。判斷呼吸性酸堿失衡：＞50mmHg診斷呼吸衰竭。判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡:代酸代償后，PaCO2降低，代堿代償后，PaCO2升高。第四章重癥監(jiān)護(hù)2七、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)診斷Ⅱ型呼吸衰竭必備的條件：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常，PH增高或正常。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2升高應(yīng)>50mmHg或正常，PH降低。其他方面的作用：肺性腦病時(shí)，一般PaCO2應(yīng)高于65~70mmHg，<