2023年軍隊(duì)文職面試備考技巧提升手冊-（醫(yī)學(xué)類）-麻醉+醫(yī)療結(jié)構(gòu)化

PAGE930頁2023年軍隊(duì)文職醫(yī)療類招聘面試備考+技巧提升手冊第一部分 醫(yī)療結(jié)構(gòu)化容的適當(dāng)性進(jìn)行評價(jià)。專業(yè)知識等，都可能在題目中有所體現(xiàn)，或者對作答極有幫助。面試題目和醫(yī)療結(jié)構(gòu)化面試題目：例題1：近段時(shí)間，“醫(yī)院陪診”這一職業(yè)逐漸走進(jìn)公眾視野。陪診服務(wù)的對象主要是老年人以及外地來的對醫(yī)院不熟悉的患者，陪診服務(wù)每天的工作是幫客戶例題2：么做？例題3：的做法有哪些不對的地方，請談?wù)勀愕目捶ā８鶕?jù)以往的考情來看，軍隊(duì)文職中對醫(yī)療結(jié)構(gòu)化的考察主要集中在對考生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)素養(yǎng)以及在醫(yī)療活動中與患者及家屬的相處技巧、沖突問題解決技巧還要突顯作為一名優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)素養(yǎng)，答出真才實(shí)學(xué)。學(xué)員思考思考1：醫(yī)德規(guī)范的基本內(nèi)容有哪些？以人為本、救死扶傷嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、精益求精平等交往、一視同仁舉止端莊、語言文明廉潔行醫(yī)、遵紀(jì)守法誠實(shí)守信、保守醫(yī)密互尊互學(xué)、團(tuán)結(jié)協(xié)作樂于奉獻(xiàn)、熱心公益思考2：在醫(yī)療活動中，患者的權(quán)利主要有哪些？平等醫(yī)療權(quán)。知情同意權(quán)。保護(hù)隱私權(quán)。損害索賠權(quán)。醫(yī)療監(jiān)督權(quán)。思考3：在醫(yī)療活動中，作為醫(yī)務(wù)工作者，我們應(yīng)該盡到哪些義務(wù)？遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平。宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。實(shí)戰(zhàn)演練例題1 有針對病人的實(shí)際情況選擇合理的藥品和計(jì)量，對這種現(xiàn)象，你怎么看？【點(diǎn)撥】良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不僅是對醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)要求，也是患者康復(fù)治療的有效保證，更是緩解當(dāng)前緊張醫(yī)患關(guān)系的一劑良藥。“一刀切”用藥是一種極其不負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)，考生在答題過程中不僅要體現(xiàn)出對治病救人因人而異的重要性的深刻認(rèn)知，也要深挖“一刀切”用藥背后的原因，從而展現(xiàn)出對該問題的深刻思考?！敬痤}思路】概括提煉話題，給予否定評價(jià)。簡述治病因人而異的必要性。分析“一刀切”用藥的消極影響。探討問題背后的原因。提出解決辦法。【答題要點(diǎn)】概括提煉話題，給予否定評價(jià)同病異治和因人而異是中西醫(yī)共識，這一觀點(diǎn)早在《素問·病能論》中就明確地提出來了。醫(yī)生在沒有考慮不同病人體質(zhì)、患病時(shí)間、嚴(yán)重程度等情況下，簡單粗暴地給病人開具同樣的藥，是非常不負(fù)責(zé)任的做法。這樣的醫(yī)生醫(yī)德、醫(yī)術(shù)都有問題。結(jié)合實(shí)際，分析“一刀切”用藥的消極影響涼就腹瀉，這種寒性體質(zhì)的人，慎用寒涼藥；有的人平素喜涼怕熱，不敢吃辛辣之物，大便干燥，這種熱性體質(zhì)的人，慎用溫?zé)崴?。成人用藥量可大些，老人、兒童用藥量要小些。婦女有胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶等生理和病理特點(diǎn)，用藥時(shí)都要考慮周到。不針對病人實(shí)際，“一刀切”用藥的消極影響：①影響病患治療效果、不精進(jìn)，成長有限，甚至可能成為庸醫(yī)。探討問題背后的原因（1）醫(yī)療任務(wù)重?，F(xiàn)在的病人普遍更相信大醫(yī)院的診療水平，無論得的病嚴(yán)重與否都扎堆去大醫(yī)院治療，造成大醫(yī)院人滿為患、一號難求的狀況。大醫(yī)因此給病情不是很嚴(yán)重的病人開具同樣的藥。（2）個(gè)別醫(yī)生醫(yī)德、醫(yī)術(shù)問題造成。這樣的醫(yī)生責(zé)任意識不強(qiáng)，專業(yè)能力不過硬，僅僅為了應(yīng)付工作而診斷，看到病人得的病一樣就開具同樣的藥以節(jié)省時(shí)間。提出解決辦法（1）推進(jìn)分級診療工作，鼓勵患者普通疾病優(yōu)先在社區(qū)醫(yī)院就診，基層無法治療的疾病再轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，緩解大醫(yī)院醫(yī)生的診療壓力。（2）提高社區(qū)醫(yī)對醫(yī)生開具的處方要有監(jiān)督復(fù)核，如發(fā)現(xiàn)長期開相同處方，要約談、查處。此例題2 急性胰腺炎患者住院，醫(yī)院要求住ICU，家屬覺得不用，吃點(diǎn)藥就可以，作為主治醫(yī)生你怎么做？【點(diǎn)撥】此題屬于實(shí)務(wù)工作類的題目。題干描述了一個(gè)工作中的常見情境，給定身份為主治醫(yī)生。ICU的原因再提出對策，作答會更充實(shí)有內(nèi)容。本題家屬可能是出于對醫(yī)生的不信任、擔(dān)心花銷等多方面的考慮，以及對病情的不了解。要跟家屬分析利害，講明對胰腺炎治療不及時(shí)可能引起的后果，一方面能夠引起家屬的重視讓勸說更具說服力，另一方面亦可展現(xiàn)考生的專業(yè)知識?！敬痤}思路】能夠精準(zhǔn)地抓到題目中的主要問題。對題目中問題有正確而清醒的認(rèn)識，體現(xiàn)出優(yōu)秀的從醫(yī)者素養(yǎng)。能夠找到妥善的辦法解決問題?！敬痤}要點(diǎn)】急性胰腺炎病情復(fù)雜多變，病死率高，必須加以重視。??著為病人負(fù)責(zé)的原則，我一定要勸說家屬，保證病人及時(shí)入院治療。適，不需要住院的想法，但是我們已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，診斷結(jié)果是急性胰腺炎。如果治療不及時(shí)，可能會出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、腎功能衰竭，所以一定要及時(shí)有效的進(jìn)行控制治療。腺炎的癥狀、判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合檢查報(bào)告，說明病人目前的狀況具體處于急性胰腺炎的那個(gè)階段，必須立即采取哪些治療等。②如果是經(jīng)濟(jì)上的壓力，我會告知結(jié)算費(fèi)用時(shí)可以用醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，解決大部分經(jīng)濟(jì)壓力，如果還有困難，還可以進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)募捐，我也可以向領(lǐng)導(dǎo)申請?jiān)卺t(yī)院內(nèi)部進(jìn)行募捐。下一步引導(dǎo)。辦理入院手續(xù)，迅速制定治療方案，有序開展治療工作，及時(shí)向家屬反饋病人的狀況。胰腺炎的認(rèn)識和重視程度。②提高自己的溝通能力，對待患者及家屬，要有足夠的耐心，取得患者及家屬信任，提供優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)。例題3 領(lǐng)導(dǎo)派你到鄉(xiāng)村做精神疾病的篩查部分老人不配合還惡語相向，你怎么辦？【點(diǎn)撥】應(yīng)變題考查在壓力情境下的反應(yīng)能力，考生在答題的過程中，按照輕重緩急的處理原則，要清楚應(yīng)先處理惡語相向且不配合的老人，再做疾病篩查。通過切實(shí)可行的方法溝通說服老人配合我們的工作，是本題的重點(diǎn)?！敬痤}思路】明確處理此事的目標(biāo)與原則。了解老人心理，正確找到老人對篩查抵觸的原因。有效解決遇到的問題?！敬痤}要點(diǎn)】明確工作目標(biāo)原則到鄉(xiāng)村做精神疾病的篩查，有助于掌握轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村精神障礙患者底數(shù)，預(yù)防精神病人肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生，切實(shí)做好精神障礙患者管理工作，保障精神疾病的合法權(quán)益，維護(hù)廣大人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和正常的社會秩序。老人的不理解，可能是怕篩查出疾病遭到同村人的疏離，因此我會站在老人的角度思考問題，耐心勸說其配合我們的工作，確保篩查工作順利進(jìn)行。采取有效措施解決問題情表示理解，因?yàn)樗麄儾幻靼孜覀冞@么做的目的，又擔(dān)心如果確診會遭到村民的疏遠(yuǎn)。消除疑慮。①以通俗易懂的語言向村民普及精神疾病的定義，它并不②講解篩查的意義，此次篩查全部免費(fèi)，可以幫助我們達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，避免發(fā)病后更大的醫(yī)療費(fèi)用支出，也減少家庭負(fù)擔(dān)。③向村民們做好承諾，??次篩查結(jié)果會嚴(yán)格保密，這也是我們醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)所在，大家大可放心。關(guān)注老年人的情緒，對于老年人的疑問，積極、耐心解釋?？偨Y(jié)預(yù)防在經(jīng)過此次事件后，我會總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在開展類似篩查工作之前做好相關(guān)的疾病的宣傳工作，讓大家提前知曉，減少對工作的誤解，或者讓村干部協(xié)助我開展工作，避免發(fā)生類似的事情。另外在我們診療過程中，也需要關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。培養(yǎng)“醫(yī)者思維”位、多題型打造醫(yī)者思維，助力大家考場拿高分?！纠}】唐朝藥王孫思邈外出采藥，遇一?母虎張口攔路，隨從以為虎欲噬人而逃，孫思邈卻看出虎有難言之疾。原來這母虎被一長骨卡住了喉嚨，是來攔路求醫(yī)。孫思邈為其將異物取出，虎欣然離去。數(shù)日后孫思邈在返程中途一般考生首選報(bào)恩、感恩之心。但是作為醫(yī)務(wù)工作者，從醫(yī)院思維來講，信任，醫(yī)患關(guān)系。彰顯醫(yī)療特色醫(yī)療結(jié)構(gòu)化考試致力于為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)選拔人才，因此大量題目涉及到醫(yī)你該怎么辦”；而醫(yī)療結(jié)構(gòu)化考試則會針對未來工作環(huán)境，考查“如果有人在急診大廳暈倒，你會怎么辦”。對于應(yīng)聘醫(yī)護(hù)崗位的考生來講，這道題目除了考查應(yīng)變能力，還涉及心肺復(fù)蘇等急診急救知識。用醫(yī)療背景知識。例如義診、急診急救、醫(yī)療救援等等。全面準(zhǔn)確把握考點(diǎn)間，針對高頻考點(diǎn)精準(zhǔn)練習(xí)。中公教育針對歷年高頻考點(diǎn)，結(jié)合近期新聞熱點(diǎn)事件，將理論知識與題目練習(xí)相融合，精準(zhǔn)研發(fā)如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、全民健康、新冠肺炎疫把考點(diǎn)徹底搞通搞透，實(shí)現(xiàn)考什么學(xué)什么的備考目標(biāo)。全面?zhèn)€性化打造質(zhì)均有較大差異，強(qiáng)行統(tǒng)一某種風(fēng)格，也不利于考生發(fā)揮。題多答的個(gè)性培訓(xùn)，打造你的個(gè)性化，贏得考官青睞?！敬痤}要點(diǎn)】概括提煉話題，給予否定評價(jià)老年人相信保健品，而不相信醫(yī)院，這種做法非常不可取。它是多種原因造成的，但??質(zhì)上講，還是老年人對美好生活的需要日益增長，他們醫(yī)療保健需求無法通過傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)得到滿足。因此，?有改變醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)與健康養(yǎng)老不相匹配的現(xiàn)狀，才能避免這種情況發(fā)生。結(jié)合實(shí)際，分析消極影響導(dǎo)致家庭矛盾；（3）助長錯(cuò)誤的養(yǎng)生保健思想，擾亂社會風(fēng)氣；（4）個(gè)別保健品公司趁機(jī)渾水摸魚，違規(guī)經(jīng)營，擾亂保健品市場秩序；（5）影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，阻礙健康中國戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。分析原因（1）老年人群體特點(diǎn)造成的。一方面，老年人比年輕人更關(guān)注健康，有人認(rèn)為服用保健品就可以不生病，甚至希望不用去醫(yī)院就能治好病，以減輕子女看護(hù)負(fù)擔(dān)；另一方面大多老年人長期生活在“熟人社會”，信息比較閉塞，對保健品屬于食品，不可以宣傳療效，然而有些保健品廠商大肆宣傳療效，利用老年人相信“專家”和“新聞”等權(quán)威的心理，借助書籍、影像、邀請專家等媽”。一些廠商為了吸引老人參會，送雞蛋、油、面等實(shí)用物品，利用老人占便宜的心理，吸引人流；（3）家人日常關(guān)心較少。子女對父母陪伴較少，老人普遍比較孤獨(dú)，一些保健品廠商趁虛而入；（4）醫(yī)學(xué)科普工作不到位。醫(yī)院、社區(qū)等正規(guī)機(jī)構(gòu)舉辦醫(yī)學(xué)講座、社區(qū)健康活動較少，老人獲得科學(xué)健康知識的渠道不暢。提出解決辦法。（1）市場監(jiān)管部門要嚴(yán)出重拳，多部門聯(lián)動，對虛假保健品市場進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。主動發(fā)揮社會群眾監(jiān)督的作用，充分利用傳統(tǒng)新聞媒體和官網(wǎng)微信公眾號、抖音小視頻等方式大力宣傳保健品基??知識及相關(guān)法律法規(guī)。利用12315舉報(bào)平臺公開投訴舉報(bào)渠道，定期處理一批虛假保健品銷售商并向社會公開，形成社會共治的有效格局；（2）加大保健品、醫(yī)藥健康等方乃至公益組織，多組織深入社區(qū)的專項(xiàng)講座，幫助老年人正確認(rèn)識保健品，加大常用醫(yī)療知識的宣傳；（3）醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革應(yīng)跟上老齡化步伐，建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，建立權(quán)威的健康信息渠道、建立多學(xué)科協(xié)作的專業(yè)、連續(xù)、長期的全病程照護(hù)體系，完善配套人才支撐、保險(xiǎn)制度等措施；發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍，建立讓老年人信任的家庭醫(yī)生隊(duì)伍；（4）社區(qū)多組織老年人參加活動，如成立合唱隊(duì)、象棋興趣小組等方式，豐富老年人的日常生活；（5）子女多關(guān)心家里老人的近況，多給父母打電話，?；丶铱纯矗瑴p輕父母的孤獨(dú)感。【例題2】“醫(yī)生有溫度，醫(yī)學(xué)才溫暖?！闭堈?wù)勀銓@句話的理解?！敬痤}要點(diǎn)】解釋含義，揭示道理醫(yī)生有溫度，指的是醫(yī)生不僅要為患者進(jìn)行治療，還要關(guān)心患者的心理需求，為患者提供更貼心的服務(wù)。作為醫(yī)生，不僅要有過硬的醫(yī)術(shù)，還要有“以患者為中心”、“以患者健康為根??”的暖人情懷。結(jié)合實(shí)際，圍繞道理談重要性（1）醫(yī)學(xué)的??質(zhì)始終是人學(xué)，雖然它經(jīng)常要應(yīng)用科學(xué)的方法，但最終目的作為一名醫(yī)生，?掌握先進(jìn)的醫(yī)療知識和技術(shù)顯然是不夠的，還需正確定位科學(xué)精神與人文精神在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位，找尋兩者相融通的渠徑。（2）醫(yī)生要從人文的角度剖析臨床決策的相關(guān)問題，敬畏生命，把對人類的熱愛、對人性的尊重以及人道主義關(guān)懷都融入、實(shí)踐到我們的望聞問切中去。一個(gè)醫(yī)生應(yīng)該透視病人的心靈，體察他們的痛苦與焦慮，理解他們的意愿和要求，解決他們的困惑和無助。（3）從歷史到今天，醫(yī)學(xué)發(fā)展一直都包含著對藝術(shù)和精神的追與純真為友，用知識、能力、愛心與正直去承擔(dān)最艱難的工作。（4）案例：在抗擊新冠肺炎疫情中，我在新聞上看到有一位醫(yī)生，非常認(rèn)真的叮囑一位老奶奶說：“您要好好吃飯，要笑，要好起來回家喂你的小狗狗?！闭f完還給老奶奶蓋好被子。我隔著屏幕都感受到了病房中的溫暖。聯(lián)系社會實(shí)際問題進(jìn)行分析然而，現(xiàn)實(shí)中也還有個(gè)別人，對患者的心理需求漠不關(guān)心，溝通能力差，甚至還有收紅包、拿回扣、無理由開高價(jià)藥的現(xiàn)象。很多患者抱怨就診時(shí)醫(yī)生頭也不抬，反映了醫(yī)生對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的盲目崇拜和依賴，?看到病情而忽視對患者??人的關(guān)注。結(jié)合實(shí)際談落實(shí)醫(yī)務(wù)人員工作的對象并非是單純的疾病，而是生病的人，因此除了提升自己的專業(yè)技術(shù)之外，還應(yīng)該關(guān)注患者的心理。發(fā)現(xiàn)患者及家屬存在心理問題時(shí)，能給予患者更多的安慰、關(guān)懷和更人性化、個(gè)性化的照顧，能給予家屬更多的護(hù)理指導(dǎo)、更通俗易懂的病理解釋，設(shè)身處地的為對方著想，做到視患如親，竭盡全力去為患者服務(wù)，微笑工作，平等對待每一位患者?！纠}3】請結(jié)合自己所報(bào)考的崗位，談一談醫(yī)患關(guān)系的重要性?！敬痤}要點(diǎn)】作為一名醫(yī)務(wù)人員，在今后的工作中，需要和很多患者打交道，所以，處理好醫(yī)患關(guān)系是工作的重中之重。醫(yī)院是治病救人的場所，在這里有許多醫(yī)務(wù)人員，以及許多患者和家屬，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需要與患者及其家屬在信息方面、情感方面進(jìn)行交流，所以，處理好醫(yī)患關(guān)系可以在醫(yī)患之間構(gòu)筑一座雙向交流的橋梁，能從整體上保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。PAGE3030頁良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動順利開展的必要基礎(chǔ)。例如從診斷方面看，醫(yī)患者遵從醫(yī)囑是治療成功的關(guān)鍵。融洽的醫(yī)患關(guān)系會造就良好的心理氣氛和情緒反應(yīng)。對于患者來說，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅可消除疾病所造成的心理壓力，而且可以從良好的情緒反應(yīng)所致的軀體效應(yīng)中獲益。對于醫(yī)生來說，從充滿生氣的醫(yī)療活動中亦可得到更多的心理上的滿足。良好的醫(yī)患關(guān)系??身就是一種因此，要構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，就需要我們堅(jiān)持以病人為中心，從思路到規(guī)劃，從舉措到實(shí)施，一切從患者利益出發(fā)，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)質(zhì)量，把病人的滿意作為醫(yī)院的追求。其次，將人性化理念融入醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院管理的全過程，改變以往“病人來醫(yī)院是看病，醫(yī)院對病人是?管治病”的陳對病人或家屬要尊重，具有同情心和耐心，多聽病人的詢問，多向病人介紹病加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立正確的思想觀念，把“醫(yī)為仁人之術(shù)”作為自己工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，始終把患者放在第一位。師，你怎么辦?【答題要點(diǎn)】明確工作目標(biāo)原則即可出院?，F(xiàn)在病人并不符合出院條件卻堅(jiān)持要求出院，我會??著為患者負(fù)責(zé)的原則，盡力勸阻。采取有效的措施解決問題換位思考，拉近距離。安撫患者情緒，對其想出院的心情表示理解。我們的工作不到位？還是個(gè)人家庭因素？充分溝通，了解清楚，并幫助想辦法解決。向患者說明目前病情狀況，是處在治療的關(guān)鍵時(shí)期，?要堅(jiān)持下去，很快就會康復(fù)，如果錯(cuò)過關(guān)鍵期，可能會使病情惡化，給出患者充分建議。費(fèi)用上有困難，想辦法幫助解決燃眉之急。例如向領(lǐng)導(dǎo)反映，幫助申請綠色通道延期繳納醫(yī)療費(fèi)用。②如果患者對治療效果有顧慮，勸說患者正處在康復(fù)的希望患者相信我以及我們醫(yī)院，還是不要冒險(xiǎn)出院了。配合我們的治療，如果患者執(zhí)意出院，要持續(xù)保持對患者病情的關(guān)注，這樣才能早日康復(fù)?！纠}5事交給你，你怎么辦？【答題要點(diǎn)】明確目的意義。預(yù)防流感對于保障衛(wèi)生健康安全具有極重要的意義，有助于減少流感疾病的傳播，保障居民生命健康安全。闡明工作重點(diǎn)。什么要求和指示，得到領(lǐng)導(dǎo)的要求和指示后，召集參與此次活動的相關(guān)部門開會，傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，并做好活動計(jì)劃，活動計(jì)劃包括活動的地點(diǎn)、時(shí)間以及方式。并準(zhǔn)備好關(guān)于防流感的各種宣傳資料、活動經(jīng)費(fèi)預(yù)算及有獎問答獎品等。做到明確分工，責(zé)任到人。的方式宣傳預(yù)防流感的措施、小技巧，讓居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。二是可以通過在醫(yī)院發(fā)放宣傳手冊的方式能夠讓患者懂得如何在醫(yī)院有效預(yù)防流感等傳染疾病。三是可以在人流量比較大的廣場舉辦預(yù)防流感為主題的知識競賽，現(xiàn)場可以為群眾發(fā)放小禮品，提高群眾參與積極性?；顒舆^程中拍攝到的照片配上文字放在官網(wǎng)上進(jìn)行二次宣傳，讓更多人了解此次流感知識宣傳活動。第二部分 麻醉專業(yè)知識問答第一章 面試介紹一、招考程序確定入圍人員名單中央軍委政治工作部劃定公共科目合格分?jǐn)?shù)線。根據(jù)招考崗位入圍比例，對達(dá)到合格分?jǐn)?shù)線的，按照成績由高到低確定考試入圍人員名單。面試用人單位對考試入圍人員進(jìn)行審查，確定面試人員名單。名單由軍委機(jī)關(guān)等部門匯總審核后，由用人單位或者其上級單位按照規(guī)定組織實(shí)施面試。面試成績確定后，由用人單位現(xiàn)場告知報(bào)考人員面試成績。體檢體檢在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對體檢結(jié)果有疑問的，可以在接到體檢結(jié)果3日內(nèi)，向用人單位申請一次復(fù)檢。確定預(yù)選對象用人單位按照計(jì)劃招考人數(shù)1:1.2的比例，根據(jù)報(bào)考人員總成績由高到低確定預(yù)選對象，并及時(shí)告知本人是否被確定為預(yù)選對象。面試成績低于60分或者體檢不合格的，不得作為預(yù)選對象；總成績相同的，依次按照面試成績、專業(yè)科目成績確定排名。政治考核和綜合考察政治考核主要考察政治面貌、宗教信仰、遵紀(jì)守法以及主要社會關(guān)系等情況，組織涉外安全審查。綜合考察主要考察現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)、綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。成績查詢通過軍隊(duì)人才網(wǎng)，提供全軍統(tǒng)一考試成績查詢。除缺考、違紀(jì)、零分等特殊情況外，原則上不接受考生成績復(fù)查申請；屬于成績復(fù)查范圍的，按報(bào)考指南規(guī)定程序和時(shí)限申請查分。確定擬錄用對象對政審考察合格的預(yù)選對象，用人單位按照總成績排名確定擬錄用對象名單，名單審核后在本單位軍地門戶網(wǎng)站和軍隊(duì)人才網(wǎng)同步對外公示。報(bào)考人員自愿放棄錄用資格或者經(jīng)核查不符合錄用條件的，用人單位可以按照報(bào)考人員總成績由高到低，從面試和體檢合格的對象中遞補(bǔ)，并按規(guī)定進(jìn)行政審考察和網(wǎng)上公示。辦理錄用審批手續(xù)公示無異議或者反映問題不影響錄用的人選，由戰(zhàn)區(qū)級單位政治工作部門審批。新錄用人員通過審批后，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知其到崗工作。組織補(bǔ)充錄用在軍隊(duì)人才網(wǎng)統(tǒng)一發(fā)布補(bǔ)錄崗位計(jì)劃及公告。按照規(guī)定比例和要求，審核確定并下發(fā)補(bǔ)錄入圍人員名單。用人單位按照規(guī)定的程序辦法，遴選確定擬補(bǔ)錄對象和組織公示，并按規(guī)定簽訂聘用合同。二、面試概況面試是一種經(jīng)過組織者精心策劃，通過面談或?qū)嶋H操作等形式來選拔人才的一種重要方式。面試考查形式從不同角度可分為：有題本或者考官讀題，場內(nèi)準(zhǔn)備或場外準(zhǔn)備。3～51～22～3題,。在面試中，考官可能會追問相關(guān)的問題。面試時(shí)間：面試時(shí)間15～20分鐘不等，其中如果有考官追問，追問時(shí)間為5～10分鐘。景結(jié)構(gòu)化、專業(yè)知識等。不同地區(qū)考官會根據(jù)面試人數(shù)或當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)進(jìn)行面試安排，雖然具體操作流程可能存在差異，但面試考試的基本思路是一致的?？紙鲞€原如下：三、面試流程候考區(qū)要求候考期間實(shí)行封閉管理，中途不得離開，不得與外界聯(lián)系，上交電子、通訊、計(jì)算、存儲等設(shè)備，部分考場不得帶書籍。不得喧嘩，不得交頭接耳，不得在場外隨意走動，不得吸煙。如需去衛(wèi)生間或因特殊原因需暫時(shí)離開候考室的，須在工作人員的陪同下前往。考場要求部分單位要求考生當(dāng)聽到工作人員呼叫“請XXX入場”時(shí)，應(yīng)答“到”，在工作人員引導(dǎo)下進(jìn)入面試室。大多數(shù)崗位要求考生進(jìn)入面試室后，只報(bào)告本人面試序號，不得報(bào)告本人姓名和準(zhǔn)考證號等有關(guān)個(gè)人身份信息。結(jié)構(gòu)化例如：領(lǐng)導(dǎo)交給你一項(xiàng)緊急任務(wù)，并要求你的同事小王協(xié)助你，可是小王總是推三阻四，你該怎么辦？結(jié)構(gòu)化面試是在工作分析的基礎(chǔ)上精心設(shè)計(jì)與工作有關(guān)的問題和各種可能的答案，并例如：領(lǐng)導(dǎo)交給你一項(xiàng)緊急任務(wù)，并要求你的同事小王協(xié)助你，可是小王總是推三阻四，你該怎么辦？醫(yī)療結(jié)構(gòu)化此類題目考查形式是以醫(yī)療為背景的結(jié)構(gòu)化面試。例如：例如：領(lǐng)導(dǎo)正在辦公室給大家開會，這時(shí)突然來病人，請問你怎么處理？專業(yè)知識問答例如：請簡述蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥？例如：請簡述蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥？筆試取決于考生對理論知識日積月累的學(xué)習(xí)和探索，面試更是如此。但想在面試考試中脫穎而出，單純的理論知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要考生搭建系統(tǒng)的理論體系、掌握答題思路、訓(xùn)練答題邏輯、培養(yǎng)隨機(jī)應(yīng)變的能力，通過反復(fù)學(xué)習(xí)和練習(xí)，最終在考試中脫穎而出。面試答題關(guān)鍵認(rèn)真審題，緊緊圍繞題目考查核心展開，把握作答重點(diǎn)。我們要掌握各種題型的基本答題結(jié)構(gòu)和思路，只有結(jié)構(gòu)完整、有邏輯、有思路的答案才能得到考官青睞。要把握考官心理，不同考官在面試中都會有擇優(yōu)心理、疲勞反應(yīng)等，要注意現(xiàn)場的狀況和考官反應(yīng)，靈活發(fā)揮。此外，向考官展示樂觀、自信、積極、向上的精神風(fēng)貌也是必不可少的。在面試考試中，考官、考題、考生是影響面試成功的三大重要因素，我們只有深入了解這三點(diǎn)，做好充分的準(zhǔn)備工作，知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。面試著裝第二章 答題技巧知識點(diǎn)1 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用局麻藥可直接作用于脊神經(jīng)前后根和脊髓，產(chǎn)生麻醉作用，低濃度僅阻滯感覺神經(jīng)纖維，高濃度則可同時(shí)阻滯運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)纖維，依神經(jīng)纖維的直徑不同阻滯順序?yàn)椋貉苁婵s神經(jīng)纖維→溫覺→痛覺→觸覺→運(yùn)動神經(jīng)纖維→壓力感覺纖維→本體感覺纖維。一般交感神經(jīng)阻滯平面比感覺阻滯平面高2～4神經(jīng)節(jié)段，而運(yùn)動神經(jīng)阻滯平面則較感覺阻1～4節(jié)段。間接作用對循環(huán)系統(tǒng)的影響：阻滯交感神經(jīng)纖維，血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量減少。此外，外周阻力下降，故引起動脈血壓降低。血壓下降程度與麻醉阻滯平面相關(guān)，平面越高，發(fā)生率愈高，老年患者血壓更易下降，故不宜行高位脊麻。對呼吸的影響：對通氣量的影響取決于阻滯的平面，低位脊麻對呼吸影響不大，隨著阻滯平面上升，可引起肋間肌甚至膈肌麻痹，進(jìn)而引起通氣量不足甚至呼吸停止。對胃腸道的影響：腹腔臟器交感神經(jīng)被阻滯后，迷走神經(jīng)占支配地位，可引起胃腸蠕動增強(qiáng)，胃液分泌增多，腸收縮力增強(qiáng)，幽門括約肌及奧狄括約肌松弛，易使膽汁反流入胃。脊麻發(fā)生嘔吐常見原因有：①胃腸蠕動增強(qiáng)；②膽汁反流入胃；③低血壓；④腦缺氧；⑤手術(shù)牽拉內(nèi)臟?？墒褂冒⑼衅?、胃復(fù)安或格拉斯瓊等控制惡心嘔吐。80mmHgS4適應(yīng)證：小于2小時(shí)的下腹及盆腔手術(shù)，肛門及會陰部手術(shù)以及下肢手術(shù)、闌尾切除術(shù)，痔切除術(shù)以及截肢術(shù)等。禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、脊髓慢性或退行性病變及顱內(nèi)高壓的患者；②全身性嚴(yán)重感染，穿刺部位有炎癥；③高血壓患者并存冠狀動脈病變，或收縮壓大于160mmHg，或舒張壓大于110mmHg，應(yīng)慎用或不用；④休克患者；⑤脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者；⑥腹內(nèi)壓明顯增高者；⑦慢性貧血及老年患者應(yīng)慎用。優(yōu)點(diǎn)：①成功率高；②起效快；③肌松完全。缺點(diǎn)：①一般為單次用藥，作用時(shí)間有限；②可控性較差，阻滯平面不夠，只有復(fù)合全麻；③血流動力學(xué)（如血壓和心輸出量）變化快、幅度大。100～150mg200mg，常用濃度為5%1～5分45～90分鐘。丁卡因：常用劑量15mg，最高劑量20mg，臨床常用1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻1ml1:1:15～10分鐘，202～3小時(shí)。利多卡因：易彌散，致麻醉平面不易控制，使用較少。4.布比卡因：常用劑量8～12mg，不超過20mg，常用濃度為0.50%～0.75%，起效5～102～2.5小時(shí)。5.羅哌卡因：在國內(nèi)說明書中尚無此適應(yīng)證，正進(jìn)行多中心Ⅲ期臨床研究，有望將羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。取側(cè)臥位，通常選34出針芯，可見腦脊液通暢流出。成人腦脊液量約120～150ml，其中60～70ml存在于腦室，35～40ml在顱蛛網(wǎng)膜下隙，25～35ml。腦脊液透明澄清，pH為7.4，比重1.003～1.009。腦脊液似淋巴液，但淋巴細(xì)胞少，含3～8/mm32.5～4.5mmol/L0.10～0.25g/L。腦脊液壓力，平臥時(shí)不超過100mmH2O，側(cè)位時(shí)70～170mmH2O，坐位時(shí)200～300mmH2O，隨靜脈壓上升而增高；老年人及脫水病人則降低；血液滲透壓改變、PaCO2升高：腦脊膜感染或化學(xué)物質(zhì)刺激時(shí)則升高。穿刺部位。患者體位和局麻藥比重：重比重藥液向低處流，輕比重藥液向高處流，一般應(yīng)在5～10分鐘之內(nèi)調(diào)好患者體位。注藥速度速度越快范圍越廣。穿刺針斜口方向。麻醉藥性能、劑量、濃度和容積。另外，患者身高和年齡等對麻醉平面調(diào)節(jié)也有一定影響。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可引起一系列生理擾亂，其程度與平面密切相關(guān)。常見有：①血壓下降和心動過緩，處理首先考慮補(bǔ)充血容量，并輔用麻黃堿或間羥胺，心動過緩可使用阿托品。②呼吸抑制，處理為吸氧、輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管。③惡心、嘔吐，誘因常常為血壓驟降，腦供血驟減興奮嘔吐中樞，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等，處理首先應(yīng)注意是否有麻醉平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)治療措施。頭痛是最常見并發(fā)癥之一，典型頭痛在穿刺后6～12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)病于脊麻后1～3天，原因主要為腦脊液外漏。75%患者持續(xù)4天后消失，少數(shù)患者持續(xù)1周，個(gè)別可遷1～5個(gè)月或更長，頭痛與穿刺針粗細(xì)相關(guān)，輕微頭痛，2～3天內(nèi)即自行消失，中度頭痛患者可采取頭低位，每日輸液2500～4000ml，并使用鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)重頭痛可采用硬膜外充填血療法。目前腰-硬聯(lián)合麻醉中所使用的腰麻穿刺針一般為25G，因此腰麻后頭痛發(fā)生率很低。尿潴留：易發(fā)生，如果術(shù)后大量輸液則應(yīng)留置導(dǎo)尿管。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦神經(jīng)受累，發(fā)生原因?yàn)槟X脊液溢出，顱內(nèi)壓低引起。假性腦脊膜炎，脊麻后3～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)為頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征陽性，處理同頭痛，但需加用抗生素，癥狀即可消失。粘連性蛛網(wǎng)膜炎。馬尾神經(jīng)綜合征。脊髓炎。聽力喪失。【例題展示】請簡述蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的并發(fā)癥有哪些？【答題要點(diǎn)】蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入到腦脊液，局麻藥可隨腦脊液流動而擴(kuò)散。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后可出現(xiàn)的并發(fā)癥包括頭痛、尿潴留、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。其中，最常見的并發(fā)癥是頭痛，典型頭痛在穿刺后6～12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)病于脊麻后1～3天，原因主要為腦脊液外漏。輕微頭痛，2～3天內(nèi)即自行消失，中度頭痛患者可采取頭低位，每日輸液2500～4000ml，并使用鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)重頭痛可采用硬膜外充填血療法。其次，骶2-4阻滯可使膀胱張力喪失，易出現(xiàn)尿潴留，特別是男性病例。最后，由于局麻藥的組織毒性、意外帶人有害物質(zhì)或穿刺損傷，可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累、假性腦脊膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾神經(jīng)綜合征、脊髓炎等并發(fā)癥。腦神經(jīng)受累可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，發(fā)生原因?yàn)槟X脊液溢出，顱內(nèi)壓低引起；假性腦脊膜炎往往在脊麻后3～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)為頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征陽性，處理同頭痛，但需加用抗生素。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯之后，應(yīng)該密切關(guān)注患者的情況，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后，及時(shí)處理。知識點(diǎn)2 硬脊膜外阻滯稱為硬脊膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯。分類按給藥方式不同可分為單次法和連續(xù)法兩種。根據(jù)不同的脊神經(jīng)阻滯部位可分為如下四類①高位硬膜外阻滯（于C5～T6之間穿刺）。②中位硬膜外阻滯（穿刺部位在T6～T12之間）③低位硬膜外阻滯（在腰部各棘突間隙穿刺）。④骶管阻滯（經(jīng)骶裂孔穿刺）。根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根和部分局麻藥經(jīng)硬脊膜彌散至蛛網(wǎng)膜下隙（延遲脊麻）等方式。硬膜外腔壓力：通常呈負(fù)壓，可能與穿刺過程中硬膜被推開有關(guān)。以頸、胸部負(fù)壓最大，腰部次之，骶管無負(fù)壓。受咳嗽、屏氣、妊娠等因素影響，負(fù)壓可減少，甚至出現(xiàn)正壓。硬膜外阻滯的主要影響心血管系統(tǒng)：節(jié)段性（主要為胸段）阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，引起阻力血管及容量血管擴(kuò)張，外周阻力降低，回心血量及心排血量減少，血壓下降（阻滯平面過高過廣時(shí)。T4以上時(shí)心臟交感神經(jīng)纖維麻痹致心率減慢。呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯范圍。感覺阻滯平面在T8以下時(shí)對呼吸功能基本無影響；感覺阻滯平面在T4以上時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制。故高位硬膜外阻滯時(shí)局麻藥濃度宜低，且應(yīng)有呼吸支持的設(shè)備。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：局麻藥逾量或短時(shí)間內(nèi)大量局麻藥經(jīng)靜脈叢進(jìn)入循環(huán)后可引起精神癥狀、抽搐甚至驚厥，并伴有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)早期興奮、晚期抑制的臨床表現(xiàn)。適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)以及適用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的下腹及下肢等手術(shù)。頸部、上肢及胸部手術(shù)應(yīng)用較少。禁忌證與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉基本相同。硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)可控性好：穿刺點(diǎn)可依據(jù)手術(shù)部位選擇，可根據(jù)手術(shù)時(shí)間任意延長麻醉時(shí)間。血流動力學(xué)變化較腰麻輕微?？尚行g(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯的缺點(diǎn)用藥量大，易引起局麻藥中毒。起效慢。肌松效果不如腰麻。有一定的失敗率。加腎上腺素目的在于減緩局麻藥的吸收速率、縮短潛伏期、延長作用時(shí)間，降低局麻藥中毒概率。一般濃度為1:20萬（腎上腺素濃度：局麻藥液），但高血壓患者應(yīng)免加腎上1:40萬。的不同要求選擇適宜的局麻藥和濃度，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況而定。臨床上常將短效與長效局麻藥混合使用，如1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，內(nèi)1:20萬。→（。試驗(yàn)劑量+1/2～1/3。有阻力驟減或“落空感”。用注射器注液或推注空氣無阻力。負(fù)壓現(xiàn)象。硬脊膜外置管順暢、無阻力。包括穿刺部位、導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量和注藥速度、注藥時(shí)體位及患者的全身情況等。血壓下降。血壓下降的處理：縮血管藥如靜注麻黃堿15～30mg，加快輸液，補(bǔ)充血容量。注意糾正電解質(zhì)失衡和酸中毒等。呼吸抑制。呼吸抑制處理：給氧及人工通氣，加強(qiáng)呼吸管理。惡心嘔吐。原因或誘因主要包括硬膜外麻醉后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增強(qiáng)，手術(shù)牽拉胃、膽囊等致內(nèi)臟牽拉反射，阻滯平面過廣，血壓急劇下降致腦供血銳減和興奮嘔吐中樞等。處理：靜注輔助藥物如異丙嗪、哌替啶或氟哌利多。暫停牽拉刺激、迷走神經(jīng)或腹腔神經(jīng)叢封閉。血壓下降所致時(shí)應(yīng)用縮血管藥物，吸氧和加快輸血輸液。穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：預(yù)防措施包括穿刺針不應(yīng)偏向一側(cè)而應(yīng)位于背正中線，緩慢置管，置管后常規(guī)回抽無回血，先注入試驗(yàn)劑量并仔細(xì)觀察患者反應(yīng)等。全脊麻：誤將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔且未能及時(shí)察覺，數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)域均無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止。處理原則為維持患者的循環(huán)和呼吸功能。脊神經(jīng)根或脊髓損傷脊神經(jīng)根損傷：后根損傷導(dǎo)致根痛，“束帶樣痛”為胸脊神經(jīng)根損傷、“電擊樣痛”，并向肢體放射傳導(dǎo)，四肢感覺減退或消失呈條形分布，可伴有腦脊液沖擊征。損傷后3天內(nèi)根痛最為明顯，兩周內(nèi)多緩解或消失。處理原則為對癥治療，預(yù)后較好。脊髓損傷：嚴(yán)重?fù)p傷可致橫貫性傷害，出現(xiàn)完全松弛性截癱。患者立即感到劇痛（頸部低1節(jié)段、上胸部低2節(jié)段、下胸部低3節(jié)段）。治療措施主要包括脫水及激素治療。硬膜外血腫或膿腫：術(shù)前患者凝血機(jī)制障礙或接受抗凝治療、穿刺置管粗暴或不順利等有引發(fā)硬膜外血腫的可能。嚴(yán)重的硬膜外腔血腫可引起脊髓壓迫癥狀及體征?？显囼?yàn)提示有椎管阻塞。硬膜外血腫亦可演變?yōu)槟撃[。處理：及時(shí)行椎板切除減壓。其他并發(fā)癥：空氣栓塞、穿破胸膜和導(dǎo)管折斷等?！纠}展示】硬脊膜外阻滯應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)有哪些？【答題要點(diǎn)】硬脊膜外阻滯是將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，簡稱硬膜外阻滯。在過程中，應(yīng)用局麻藥應(yīng)注意以下事項(xiàng)：局麻藥中加入腎上腺素：加腎上腺素目的在于減緩局麻藥的吸收速率、縮短潛伏期、延長作用時(shí)間，降低局麻藥中毒概率。一般濃度為1:20萬（腎上腺素濃度：局麻藥液），但高血壓患者應(yīng)免加腎上腺素或僅用1:40萬。的不同要求選擇適宜的局麻藥和濃度，同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況而定。臨床上常將短效與長效局麻藥混合使用，如1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，內(nèi)1:20萬。（。試驗(yàn)劑量+1/2～1/3。知識點(diǎn)３ 臂神經(jīng)叢阻滯解剖：臂神經(jīng)叢主要由C58及1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與。適應(yīng)證：臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。臂神經(jīng)叢阻滯方法肌間溝阻滯法體位和定位：去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手臂貼體旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部。于鎖骨上約1cm可觸橫向走行的肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個(gè)三角形，該三角形靠近底邊（肩胛舌骨肌）6頸椎橫突。操作方法：頸部皮膚常規(guī)消毒，用22G穿刺針垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進(jìn)，直到出現(xiàn)異感或觸到橫突為止，以找到異感為好。穿刺成功后，回抽無血液及腦脊液，成人一次20～25ml。注意：有誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙的危險(xiǎn)；不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯；低位肌間溝法可刺破胸膜產(chǎn)生氣胸。鎖骨上阻滯法體位與定位：患者平臥，患側(cè)肩墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸。其體表標(biāo)志1～1.5cm處為穿刺點(diǎn)。操作方法：皮膚常規(guī)消毒，用22G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入皮膚，針尖向內(nèi)、向后、向下推進(jìn)，進(jìn)針1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上尋找異感或用神經(jīng)刺激器方法尋20ml。注意：在尋找第1肋骨時(shí)，切勿刺入過深，以免造成氣胸。腋路臂叢阻滯法體位與定位：患者仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀。先在腋窩處觸及腋動脈搏動，再沿動脈走向，向上觸及胸大肌下緣腋動脈搏動消失處，略向下取動脈搏動最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。操作方法：皮膚常規(guī)消毒，左手示指按在腋動脈上作為指示，右手持一22G穿刺針，斜向腋窩方向刺入，穿刺針與動脈呈20°，緩慢推進(jìn)，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺入腋部血管神經(jīng)鞘，松開針頭，針可隨動脈搏動而擺動，即可認(rèn)為針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)。接注射器回抽無血后，即可注入30～35ml局麻藥，但注射器內(nèi)應(yīng)保留2～3ml局麻藥，待退針至皮下時(shí)將剩余的局麻藥注入，以達(dá)到阻滯肋間臂神經(jīng)的目的。腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志為：①針隨腋動脈搏動而擺動；②且回抽無血；③注藥后呈梭形擴(kuò)散；④同時(shí)患者可訴上肢發(fā)麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥皮膚表面血管擴(kuò)張。優(yōu)點(diǎn)：①臂叢神經(jīng)分支均包在腋血管神經(jīng)鞘內(nèi)，因其位置表淺，動脈搏動明顯，故易于阻滯；②不會引起氣胸，③不會阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)；④無誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙的危險(xiǎn)。缺點(diǎn)：①上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤或骨折無法移位患者不能應(yīng)用此法；②局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高，多因局麻藥量大或誤入血管引起，故注藥時(shí)要反復(fù)回抽，確保針不在血管內(nèi)；③上臂阻滯效果較差，不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肱骨骨折復(fù)位等。注意：尺神經(jīng)起源于臂叢內(nèi)側(cè)束，有C8～T1脊神經(jīng)纖維組成。在腋路臂叢阻滯中最容易阻滯。鎖骨下血管旁阻滯法體位與定位：體位同斜角肌間溝法，術(shù)者手指沿前中斜角肌間溝向下，直到觸及鎖骨下動脈搏動，緊靠其外側(cè)作一標(biāo)志。操作方法：皮膚消毒，左手示指放在鎖骨下動脈搏動處，右手持長2～4cm的22G穿刺針，從鎖骨下動脈搏動點(diǎn)外側(cè)，朝下肢方向直刺，沿中斜角肌的內(nèi)側(cè)緣推進(jìn)，刺破臂叢20～30ml。注意：①仍有氣胸的可能性；②不能同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)阻滯；③穿刺時(shí)若無異感，失敗率50%。常見并發(fā)癥程中患者咳嗽使肺尖過度膨脹，胸膜及肺尖均被刺破，使肺內(nèi)氣體漏至胸膜腔，此類氣胸發(fā)展緩慢，有時(shí)數(shù)小時(shí)之后患者才出現(xiàn)癥狀。當(dāng)疑有氣胸時(shí)，除雙肺聽診及叩診檢查外，需作X線胸部透視或攝片以明確診斷。依氣胸嚴(yán)重程度及發(fā)展情況不同，可行胸腔抽氣或行胸腔閉式引流。局麻藥毒性反應(yīng)：多因局麻藥用量大或誤入血管所致。膈神經(jīng)麻痹：發(fā)生于肌間溝法和鎖骨上法，可出現(xiàn)胸悶、氣短，通氣量減少，必要時(shí)吸氧或輔助呼吸。聲音嘶?。阂蚝矸瞪窠?jīng)被阻滯所致，可發(fā)生于肌間溝法及鎖骨上阻滯法。高位硬膜外阻滯或全脊麻：肌間溝法進(jìn)針過深，穿刺針從椎間孔進(jìn)入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙，使局麻藥注入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙。一旦發(fā)生全脊麻應(yīng)立即搶救?；艏{綜合征：多見于肌間溝法阻滯，為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯所致，不需處理，可自行恢復(fù)。【例題展示】臂叢神經(jīng)阻滯的方法有哪些和各自的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？【答題要點(diǎn)】臂叢阻滯一般選擇肌間溝、鎖骨上或腋窩進(jìn)行，須將局麻藥注入鞘膜內(nèi)才能見效。肌間溝為肩胛骨肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成的三角形，取三角形近底邊中點(diǎn)處為2厘米出的肌間溝為穿刺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：易掌握，小容量即可阻滯，不引起氣胸。缺點(diǎn)：尺神經(jīng)阻滯起效遲，有損傷椎動脈的可能，有誤入蛛網(wǎng)膜下隙及硬膜外間隙的危險(xiǎn)，不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。鎖骨上取鎖骨中點(diǎn)上1～1.5厘米處為穿刺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：簡單，對肌間溝不清楚的病人適用。缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率高。腋窩：先在腋窩處觸及腋動脈的搏動，再沿動脈走向向上觸及胸大肌下緣腋動脈消失處，稍向下取動脈搏動的最高點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：位置淺，易阻滯，不引起氣胸，無其他危險(xiǎn)。缺點(diǎn)：有上肢移動困難的不宜阻滯，毒性反應(yīng)發(fā)生率高，阻滯效果不確切。并發(fā)癥：局麻藥誤入腋動脈是最常見的并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯之后，應(yīng)該密切關(guān)注患者的情況，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后，及時(shí)處理。知識點(diǎn)４ 吸入全身麻醉（一）吸入麻醉基本概念肺泡氣最低有效濃度（MAC）指在一個(gè)大氣壓下，使50%的患者或動物對傷害性刺激（外科切皮）不再產(chǎn)生體動反應(yīng)時(shí)呼氣末潮氣（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。吸入麻醉藥的MAC值越小，表示該麻醉藥的效能越強(qiáng)。血/氣分配系數(shù)（λB/G）指正常體溫條件下，吸入麻醉藥在血和氣兩相中達(dá)到平衡時(shí)的濃度比值。λB/G與吸入麻醉藥的可控性有密切關(guān)系。時(shí)間常數(shù)=（麻醉回路容積+呼吸道容積）/（新鮮氣流量－體內(nèi)麻醉藥攝取量）可控性：吸入麻醉藥的可控性較靜脈麻醉藥好。麻醉強(qiáng)度：吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度與油/氣分配系數(shù)有關(guān)，系數(shù)越高，麻醉強(qiáng)度越大，MAC也越小。對心血管系統(tǒng)的抑制作用。對呼吸的影響。對運(yùn)動終板的影響：吸入麻醉藥有肌松作用，并且易于調(diào)節(jié)控制?？蓽p少肌松藥的使用，減少麻醉后呼吸抑制的發(fā)生。對顱內(nèi)壓和EEG的影響：所有吸入麻醉藥都會使顱內(nèi)壓增高，強(qiáng)效吸入麻醉藥均抑EEG。（三）理想吸入麻醉藥的的要求不燃燒、爆炸。在室溫容易揮發(fā)。麻醉強(qiáng)度大。血溶解度低，可控性好，誘導(dǎo)、蘇醒快速。體內(nèi)代謝少。不增加心肌的應(yīng)激性，能與腎上腺素同用；并能使肌肉松弛。能抑制過強(qiáng)的交感神經(jīng)活動。對呼吸道無刺激性，有支氣管擴(kuò)張作用。對心肌無明顯抑制；不致腦血管擴(kuò)張；對肝、腎無毒性。（四）常用吸入麻醉方法的特點(diǎn)常用的吸入麻醉方法有開放式、半開放式、半緊閉式、緊閉式、低流量吸入麻醉、吸入麻醉誘導(dǎo)。開放式麻醉：氣道易干燥、污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸，已不應(yīng)用。半開放式麻醉：易因高流量造成浪費(fèi)及手術(shù)室污染，長期通氣引起氣道干燥。半緊閉式麻醉：易于控制麻醉藥濃度，缺點(diǎn)是浪費(fèi)麻醉藥及污染手術(shù)室空氣，在低流量或吸氧濃度不夠時(shí)引起缺氧。緊閉式麻醉：優(yōu)點(diǎn)是二氧化碳可完全排除、吸入氣體的濕度正常、減少體熱喪失、一般維持MAC于1.3即可、麻醉深淺易控制、可隨時(shí)了解潮氣量大小及氣道阻力的變化、減少手術(shù)室污染。缺點(diǎn)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，接口連接較多，均有連接不良或漏氣的可能、導(dǎo)向活瓣較易失靈引起嚴(yán)重事件、體積較大。CO2（FGF）2L/min，即稱為低流量麻醉。優(yōu)點(diǎn)：減少手術(shù)室污染，節(jié)約吸入麻醉藥。保持濕度和溫度，由于吸入氣體的溫度及濕度高，起到保持體溫、減少隱性失水量及保護(hù)肺的作用。增加對病人情況的了解。較易發(fā)現(xiàn)回路故障。如麻醉中回路脫落，可立即發(fā)現(xiàn)貯氣囊突然變小，回路內(nèi)壓力降低。缺點(diǎn)：使用N2O時(shí)必須監(jiān)測氧濃度，因?yàn)榱髁坑?jì)的N2O/O2比與肺泡氣濃度之比不同，可引起缺氧。，故應(yīng)對回路內(nèi)麻醉氣體濃度進(jìn)行監(jiān)測。須有適當(dāng)?shù)穆樽頇C(jī)，例如適用于低流量的流量計(jì)、蒸發(fā)器、通氣機(jī)等?；芈穬?nèi)有麻醉氣體以外的氣體蓄積：①氮的蓄積；②一氧化碳的蓄積；③吸入麻醉藥代謝產(chǎn)物甲烷、丙酮等的蓄積?！纠}展示】常用吸入麻醉方法的特點(diǎn)？【答題要點(diǎn)】常用的吸入麻醉方法有開放式、半開放式、半緊閉式、緊閉式、低流量吸入麻醉、吸入麻醉誘導(dǎo)。開放式麻醉：氣道易干燥、污染手術(shù)室內(nèi)空氣，不能輔助呼吸，已不應(yīng)用。半開放式麻醉：易因高流量造成浪費(fèi)及手術(shù)室污染，長期通氣引起氣道干燥。半緊閉式麻醉：易于控制麻醉藥濃度，缺點(diǎn)是浪費(fèi)麻醉藥及污染手術(shù)室空氣，在低流量或吸氧濃度不夠時(shí)引起缺氧。緊閉式麻醉：優(yōu)點(diǎn)是二氧化碳可完全排除、吸入氣體的濕度正常、減少體熱喪失、一般維持MAC于1.3即可、麻醉深淺易控制、可隨時(shí)了解潮氣量大小及氣道阻力的變化、減少手術(shù)室污染。缺點(diǎn)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，接口連接較多，均有連接不良或漏氣的可能、導(dǎo)向活瓣較易失靈引起嚴(yán)重事件、體積較大。CO2（FGF）2L/min，即稱為低流量麻醉。知識點(diǎn)５ 高血壓及其防治（一）概念高血壓是指血壓升高超過麻醉前的20%或血壓升高達(dá)160/95mmHg以上，血壓過高是指血壓升高超過麻醉前30mmHg。血壓過高增加左室射血阻力，使左室舒張末期壓升高，當(dāng)其升高達(dá)15～20mmHg（正常為4～12mmHg）時(shí)，即可引起心內(nèi)膜下缺血，甚至梗死，這對冠心病心肌缺血者尤為明顯。此外，嚴(yán)重高血壓?？梢鹉X卒中（即腦出血、腦梗死、高血壓腦病）5倍。（二）原因麻醉因素氣管插管操作、缺O(jiān)2及CO2蓄積早期、麻醉淺、鎮(zhèn)痛不全、某些麻醉藥的作用。如氯胺酮。氯胺酮可以阻滯去甲腎上腺素的再攝取，同時(shí)還能引起交感神經(jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素，引起血壓升高，所以高血壓病人不能使用氯胺酮。手術(shù)因素顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ腦神經(jīng)可引起血壓升高。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)擠壓腫物時(shí)，可使血壓驟升。脾切除手術(shù)時(shí)擠壓脾臟，大量血液入血，循環(huán)血量劇增，可使血壓明顯升高。病人因素甲狀腺功能亢進(jìn)，嗜鉻細(xì)胞瘤；術(shù)前高度緊張；術(shù)前有高血壓病。（三）防治術(shù)前控制血壓、消除病人緊張情緒，給予足量術(shù)前藥。使用利血平應(yīng)停藥2周手術(shù)，使用其他口服降壓藥可一直到手術(shù)當(dāng)天。嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、甲亢病人充分術(shù)前準(zhǔn)備。誘導(dǎo)插管保持一定麻醉深度，必要時(shí)配合表面麻醉?；驊?yīng)用血管活性藥物。注意麻醉深度，對胸腹部手術(shù)可采用全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，更利于術(shù)中循環(huán)調(diào)控。術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，避免缺氧、CO2潴留。麻醉期間血壓一旦明顯升高，如為麻醉過淺，應(yīng)加深麻醉，如為明顯應(yīng)激反應(yīng)，可根據(jù)情況給予α、β受體阻滯劑或血管平滑肌松弛劑（如硝酸甘油）降低血壓。如為缺氧及CO2蓄積性高血壓，應(yīng)于加大通氣量同時(shí)提高吸入氣體氧濃度?！纠}展示】麻醉期間發(fā)生高血壓的常見原因有那些？如何處理？【答題要點(diǎn)】麻醉期間高血壓是指血壓升高超過麻醉前的20%或血壓升高達(dá)160/95mmHg