第四臨床醫(yī)學(xué)院結(jié)腸癌

第四臨床醫(yī)學(xué)院

結(jié)腸癌

(-)病因，病理和分期

1、各段結(jié)腸均可發(fā)生，且可在不同段結(jié)腸發(fā)生2個(gè)以上癌灶。好發(fā)

部位：乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)

腸、橫結(jié)腸和脾曲。2、可分為三種類型：

(1)腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸；

(2)潰瘍型：腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移

早。結(jié)腸癌中最常見(jiàn)，多發(fā)于左半結(jié)腸；潰瘍型最常見(jiàn)的病理學(xué)類型

1、⑶浸潤(rùn)型：好發(fā)于左側(cè)。腫瘤向腸壁彌漫性浸潤(rùn)，累及腸管全

周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。

①腫塊型一一右半結(jié)腸

②潰瘍型一一左半結(jié)腸③浸潤(rùn)型一一左半結(jié)腸

只有腫塊型是右側(cè)的，其余都是左側(cè)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師ZYYS+茄子(qz)3、

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)淋巴管，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。4、結(jié)腸癌

最常見(jiàn)的類型是腺癌。5、結(jié)腸癌分期：

A期分0；1；2；都沒(méi)有穿過(guò)漿膜層。

0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌層。但都沒(méi)有穿

透漿膜層。

B期穿過(guò)漿膜層，穿過(guò)腸壁。

AB的最大特點(diǎn)是：沒(méi)有穿過(guò)漿膜層為A期。B期穿過(guò)漿膜層了。BC

的最大特點(diǎn)是：是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，B沒(méi)有轉(zhuǎn)移但C期轉(zhuǎn)移了。C期又分

為C1和C2。他們的轉(zhuǎn)移的部位不同，C1轉(zhuǎn)移到腸壁附近淋巴結(jié)；C2轉(zhuǎn)移

到系膜根部淋巴結(jié)。D期：腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。歌訣；

結(jié)腸癌012；粘膜粘膜下肌層；

BC穿壁后琳轉(zhuǎn)；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D；（-）臨床表現(xiàn)

和診斷1、臨床表現(xiàn)

主要是持續(xù)性腹痛，大便次數(shù)多、帶粘液，全身營(yíng)養(yǎng)障礙，貧血、消

瘦。下腹?？捎|及腫塊。也可表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或粘液血便，

可發(fā)生結(jié)腸梗阻。

結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是排便習(xí)慣和糞便性狀的改變；排便習(xí)慣

指腹瀉，便秘；便性狀的改變是指便血。結(jié)腸癌分左側(cè)和右側(cè)。

右半結(jié)腸是以全身癥狀為主；包括腹部腫塊，貧血，消瘦等左側(cè)結(jié)

腸是以局部癥狀為主包括腸梗阻，便血，腹瀉等。2、診斷

以下五中表現(xiàn)具有兩項(xiàng)以上者：黏液血便，慢性腹瀉，慢性便秘，慢

性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。（1）右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）以全身癥狀、貧血、

腹部腫塊為主要表現(xiàn)。左側(cè)降結(jié)腸多為（浸潤(rùn)型，潰瘍型），容易引起腸

腔狹窄，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀顯著。（2）纖維結(jié)腸鏡活檢

可確診；（3）血清癌胚抗原（CEA）,60%結(jié)腸癌病人高于正常，但其特異性

不高（對(duì)診斷和判斷預(yù)后有意義）。AFP對(duì)原發(fā)性肝癌有診斷和判斷預(yù)后有

意義。

（三））治療及預(yù)后：以手術(shù)切除為主的綜合治療。

1、根治性手術(shù)：①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝

曲的癌;

②橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌；

③左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸；④

乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌；

⑤切除范圍除癌腫所在腸神外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。

2、姑息性手術(shù)：主要是作癌灶以上結(jié)腸造口術(shù)。適用于伴有完全性

腸梗阻、病人情況差不允許作根治性切除術(shù)。有的是暫時(shí)性的，待病情好

轉(zhuǎn)可再作根治術(shù)；也有的是永久性的，是一種姑息治療。3、手術(shù)前準(zhǔn)備：

結(jié)腸手術(shù)術(shù)前最重要的是胃腸道準(zhǔn)備，

（1）清潔腸道，目的是盡量減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。

（2）抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術(shù)前二日開(kāi)始進(jìn)流食，服抗

菌藥物和硫酸鎂等，術(shù)前晚作清潔灌腸。

4、結(jié)腸癌療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率

分別為80%、65%和30%,預(yù)后較好。（歌訣：5年生存率：A8B65C30）

術(shù)后化療的用藥：AF4（奧沙利鉗；氟尿喀咤；四氫葉酸鈣）

闌尾炎

一、急性闌尾炎

（一）闌尾的解剖與生理1.闌尾解剖

（1）闌尾的體表投影在臍與右骸前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥

氏點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）麥?zhǔn)宵c(diǎn)作用是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。

（2）闌尾有6個(gè)方位：①回腸前位（最常見(jiàn)）；②盆位；

③盲腸后位（這種闌尾炎體征最輕，易誤診，手術(shù)切除有困難）；④

盲腸下位；⑤盲腸外側(cè)位，⑥回腸后位

（3）闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈分支，無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)出現(xiàn)血運(yùn)

障礙時(shí)易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終匯入門靜脈，闌

尾炎癥菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫及黃疸。（4）支配闌尾

的神經(jīng)是交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)，其傳入的脊髓神經(jīng)節(jié)段在

第10、11胸節(jié)，所以闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為臍周牽涉痛。

知識(shí)回顧：闌尾炎可引起臍周牽涉痛，膽道疾病可引起右肩痛，冠心

病可引起左肩背痛。2、闌尾生理

（1）30歲以后的闌尾淋巴濾泡開(kāi)始減少，失去作用，所以切除成人

的闌尾，無(wú)損于機(jī)體的免疫功能。

（2）闌尾粘膜的深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾炎類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。

一般闌尾不好發(fā)腫瘤。

如果發(fā)生，那么它就是就是類癌。類癌好發(fā)于闌尾部。類癌的組織學(xué)

基礎(chǔ)是闌尾粘膜的深部有嗜銀細(xì)胞（二）闌尾炎的病因和病理類型

1、闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)（最主要）的原因，約60%的病人是由

于淋巴濾泡的增生引起阻塞。結(jié)石，糞食及大量淋巴內(nèi)泡增生都可以

阻塞，但是最主要的是淋巴濾泡細(xì)胞增生。引起闌尾穿孔最常見(jiàn)的原因

也是闌尾管腔阻塞。

2、細(xì)菌入侵：闌尾管腔阻塞然后細(xì)菌才入侵，多為革蘭陰性桿菌及

厭氧菌。

3、病理分型可分為4型：①急性單純性闌尾炎②急性化膿性闌尾

炎

③壞疽性及穿孔性闌尾炎：穿孔常見(jiàn)部位是闌尾根部和近端。④闌

尾周圍膿腫：闌尾炎穿孔以后，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成

粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。（三）臨床表現(xiàn)闌尾炎沒(méi)有明

顯誘因

1、癥狀一想到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹痛

（1）腹痛：為轉(zhuǎn)移性的腹痛。但是剛開(kāi)始沒(méi)有轉(zhuǎn)移，開(kāi)始時(shí)腹痛出

現(xiàn)在上腹或臍周（牽涉痛），數(shù)小時(shí)后才轉(zhuǎn)移并固定在右下腹。70%-80%

有這種轉(zhuǎn)移性腹痛，并不是所有的都有。

?①特殊疼痛部位：盲腸后位一一右側(cè)腰部，盆腔位一一恥骨上區(qū)，

高位——右上腹。②疼痛的性質(zhì)：

?急性單純性闌尾炎一一輕度隱痛

?急性化膿性闌尾炎一一陣發(fā)性脹痛和劇痛?急性壞疽性闌尾炎一

一持續(xù)性劇烈腹痛

?闌尾穿孔：穿孔后，壓力驟減，腹痛暫時(shí)減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，又

加劇

（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘程度較輕。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)可有全身感染中

毒癥狀。腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。2、

體征

（1）右下腹壓痛，是急性闌尾炎的最重要和常見(jiàn)的體征。

（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，那就

提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。

（3）右下腹飽滿包塊：如果在闌尾炎患者的右下腹摸到一包塊，就

提示為闌尾周圍膿腫。

（4）可作為輔助檢查的其他體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：

用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部

痛感者為陽(yáng)性；可以間接證實(shí)闌尾炎的存在。②腰大肌試驗(yàn)（psosa征）：

陽(yáng)性提示闌尾位置偏后。腰大肌伸右腿③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征）:

陽(yáng)性提示闌尾位置較低。閉孔屈酸屈大腿④直腸指診（闌尾位于盆腔或

炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前

壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動(dòng)感）。

（四）診斷與鑒別診斷

診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對(duì)診斷有一定幫助。急性闌尾炎的

診斷一般不難，主要是看鑒別診斷（1）胃，十二指腸潰瘍并穿孔：胸

腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有

游離氣體，有潰瘍病史，發(fā)病突然，腹痛劇烈。

（2）與其他病的鑒別。

典型的胃潰瘍的癥狀特點(diǎn)進(jìn)餐后上腹痛，至下一餐前緩解。

典型的胃食管返流的癥狀反酸，伴胸骨后燒灼樣痛。典型的十二指

腸潰瘍的癥狀空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后可緩解。

典型的食道癌癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。

（五）闌尾炎的并發(fā)癥

1、闌尾周圍膿腫最常見(jiàn)，表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，壓痛性

包塊和全身感染中毒癥狀。應(yīng)該及時(shí)引流，否則會(huì)形成內(nèi)漏和外漏。

2、內(nèi)、外瘦形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，膿腫可向小腸或大

腸內(nèi)穿破亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘦或外瘦。3、門

靜脈炎：出現(xiàn)了肝大，黃疸、高熱等（六）治療

1、手術(shù)治療：確診后就要早期實(shí)行手術(shù)治療

（1）急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫合

（2）急性化膿性或壞疽性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿

液，清除膿液后關(guān)腹。切口一期縫合。

（3）穿孔性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，要清除膿

液和清洗腹腔。

（4）闌尾周圍膿腫：一經(jīng)診斷應(yīng)穿刺抽膿，必要時(shí)切開(kāi)引流抗生

素中藥等先保守治療3個(gè)月后擇期手術(shù)。

如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情穩(wěn)定，不要強(qiáng)制做闌尾

切除手術(shù)。易用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收。如闌尾顯露

方便應(yīng)切除闌尾。

如闌尾根部壞蛆穿孔，可縫合或者關(guān)閉闌尾開(kāi)口的盲腸壁。術(shù)后積極

治療，合理使用抗生素。2、術(shù)后并發(fā)癥

（1）切口感染：最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多見(jiàn)于化膿穿孔性闌尾炎。

表現(xiàn)為闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)紅腫熱痛。

（2）腹膜炎，腹腔膿腫可以闌尾及其周圍炎癥的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，

或由于公離粘連后滲血并發(fā)感染。（3）出血（4）糞瘦

（5）闌尾殘株炎（6）粘連性腸梗阻

（七）特殊類型闌尾炎

（特殊類型闌尾炎在癥狀不明顯，不特意，容易延誤，只要題目中出

現(xiàn)“？?明顯”就是錯(cuò)的）1、嬰幼兒急性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：病情發(fā)展較快且較重，早期即可出現(xiàn)高熱、嘔吐等；

右下腹體征不明顯，不典型；穿孔率、并發(fā)癥及死亡率均較高。兒童

急性闌尾炎穿孔容易形成彌漫性腹膜炎。穿孔率高達(dá)80%,并發(fā)癥和死亡

率也較高。

（2）處理原則：早期手術(shù)配合輸液，糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素。2、

老年人急性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：癥狀隱匿，體征不典型，易延誤治療；穿孔和并發(fā)癥

發(fā)生率高；常伴其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等，病情復(fù)雜嚴(yán)重。

（2）處理原則：及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。嬰幼

兒和老年人的闌尾炎癥狀全部不典型，這個(gè)一定要記住。3、妊娠期急

性闌尾炎

（1）特點(diǎn)：盲腸闌尾被子宮推擠至右上腹，壓痛部位偏上；腹肌被

拉伸，所以壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯；腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)

散；易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。

（2）處理原則：以闌尾切除為主，妊娠后感染難以控制，應(yīng)早期手

術(shù)；手術(shù)切口須偏高，動(dòng)作要輕，減少對(duì)子宮的刺激，盡量不用腹腔引流；

臨產(chǎn)期病變較重者，可行剖宮產(chǎn)，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。二、慢性闌尾炎

1、主要的本征：是右下腹如麥?zhǔn)宵c(diǎn)，Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)的局限性

深壓痛。壓痛經(jīng)常出現(xiàn)，位置固定。2、診斷：72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍

有鋼劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎。

（1）有急性性闌尾炎發(fā)作史；（2）右下腹痛反復(fù)發(fā)作；（3）劇烈運(yùn)

動(dòng)或飲食不當(dāng)可誘發(fā)；（4）局限固定的壓痛點(diǎn)；（5）72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍

有領(lǐng)劑殘留手術(shù)治療：一經(jīng)確診應(yīng)手術(shù)切除闌尾，并進(jìn)行病理檢查確定

此判斷。慢性闌尾炎粘聯(lián)較嚴(yán)重，手術(shù)是要注意。注意：

1.闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直

腸指診。

腸梗阻

一.病因和分類分類：

按病因分類：

（1）機(jī)械性腸梗阻，最常見(jiàn)，因器質(zhì)性原因引起腸腔狹小而使腸內(nèi)

容物通過(guò)障礙。

（2）動(dòng)力性腸梗阻，主要是腸麻痹（低鉀）而無(wú)器質(zhì)性腸狹窄，十

分多見(jiàn)，其次是腸痙攣（鉛中毒），為陣發(fā)性，只要記住，功能性腸梗阻

要么是神經(jīng)性的，要么是肌肉性的。

1.按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙分：最大的區(qū)別就是有沒(méi)有血運(yùn)障礙。（1）

單純性腸梗阻：有腸梗阻存在而無(wú)腸管血運(yùn)障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙，腸管失去活力，甚

至腸管缺血壞死。2.按梗阻部位分：

（1）高位梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段。

（2）低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸。4.按梗阻程度分：

（1）完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸神兩端完全阻塞，則

稱閉神性腸梗阻;

（2）不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過(guò)。粘連性腸梗阻阻就是

不完全性腸梗阻，一般保守治療。

各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉(zhuǎn)變。如單純性可轉(zhuǎn)化為絞窄性,

不完全性可轉(zhuǎn)為完全性梗阻。二.病理機(jī)制和病理生理變化1.腸道的病

理變化（略過(guò)）

2.全身病理生理變化這里主要知道體液丟失主要表現(xiàn)為：

缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒（十二指腸第一段梗阻）或代謝性酸

中毒等。注意不是代謝性堿中毒啊。三.臨床表現(xiàn)和診斷（一）癥狀

1.腹痛

機(jī)械性腸梗阻多表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，如腹痛發(fā)展為劇烈持續(xù)性腹痛,

應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻的可能。

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛或不適。2.嘔吐

高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐頻繁，嘔吐物主要為胃十二指腸內(nèi)

容物。

低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，靜止期較長(zhǎng)，初為胃內(nèi)容物，后期嘔吐

糞樣腸內(nèi)容物。

結(jié)腸梗阻晚期方出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物呈棕褐色或血性。3.腹脹

高位小腸梗阻腹脹不明顯，有時(shí)可見(jiàn)胃型。

低位小腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹，可見(jiàn)腸型。4.

排氣排便停止

完全性腸梗阻，表現(xiàn)為停止排氣排便。（二）體征1.全身情況

單純性：晚期可因嘔吐，脫水，電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)唇舌干燥、眼窩凹陷、

皮膚彈性減退，脈搏細(xì)弱等。

絞窄性：可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克。2.腹部查體

視診：腹部膨隆，可見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波。

觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻

可有固定壓痛和腹膜刺激征。

叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。

聽(tīng)診：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音；麻痹性

腸梗阻時(shí)，腸鳴音減弱或消失。

1.提到腸梗阻的臨床表現(xiàn)，我們馬上要想到四個(gè)字：痛、吐、脹、閉+

腹部體征

這四個(gè)字的意思就是腹痛、嘔吐、腹脹、便閉這是各類腸梗阻的共

同表現(xiàn)。

2體征機(jī)械性與麻痹性腸梗阻體征不同。

機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型、逆蠕動(dòng)波、有壓痛。若為絞窄性則有腹膜刺

激征，可觸及腫塊，腸鳴音不亢進(jìn)等。

麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，腸鳴音亢進(jìn)減弱或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢

查嘔吐物和大便作隱血試驗(yàn)，陽(yáng)性者考慮為腸管有血運(yùn)障礙。

4.X線檢查可以看到氣液平面?？漳c粘膜環(huán)狀皺裳可顯示“魚(yú)骨刺”

狀。

四.各種類型腸梗阻的特點(diǎn)

1.跟據(jù)腸梗阻的四大癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、便閉和腹部腹部可見(jiàn)

腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。腸梗阻的診斷中最重

要的是確定腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙。

2.盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方

面分析。

（1）在臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生在以往有過(guò)腹部手術(shù)、

損傷或炎癥史的病人。

（2）嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見(jiàn)的腸梗阻原因，（3）結(jié)腸梗阻

多系腫瘤所致，需特別提高警惕。

（4）新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見(jiàn)。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多

見(jiàn)，腸套疊的三大典型臨床表現(xiàn)腹痛、血便、腹部腫塊。呈果醬樣大便，

X線杯口狀改變。

（5）蛔蟲(chóng)團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊

低位小腸（回腸）：階梯狀液平結(jié)腸：結(jié)腸袋補(bǔ)充內(nèi)容：

腸扭轉(zhuǎn)分為小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

小腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)于青壯年，飽餐后運(yùn)動(dòng)后容易導(dǎo)致。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)見(jiàn)于老年男性，有便密史，X線表現(xiàn)有一個(gè)鳥(niǎo)嘴樣或馬

蹄樣改變。

下面是網(wǎng)友提供的口決，非常好：共同癥狀：痛吐脹閉四大癥

腸鳴蠕動(dòng)見(jiàn)腸型機(jī)械性：陣發(fā)絞痛伴腸鳴痛吐脹閉見(jiàn)腸型麻

痹性：麻痹梗阻無(wú)絞痛腹脹均勻不蠕動(dòng)絞窄性：陣發(fā)加劇持續(xù)

痛

嘔吐頻頻早期癥腹脹不均腹膜征排出物液為血

性早期休克難糾正分類:

常見(jiàn)病因：機(jī)械動(dòng)力血運(yùn)阻根據(jù)血運(yùn)：?jiǎn)渭児Ｗ栌醒\(yùn)

絞窄梗阻血運(yùn)無(wú)根據(jù)部位：空腸上段為高位根據(jù)程度：完全梗阻或不全

五.治療

1.原則改善全身情況、解除腸梗阻。

2.基本處理一一無(wú)論非手術(shù)或手術(shù)治療均需要。包括：

（1）胃腸減壓（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（3）防治感染

（4）對(duì)癥處理

3.解除梗阻非手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃哉尺B性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全

性腸梗阻；蛔蟲(chóng)或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。

（2）方法：主要同基本處理。針對(duì)腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物

油驅(qū)蟲(chóng)、做低壓空氣或車貝劑灌腸使腸套疊復(fù)位。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)

械性、有絞窄危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：

（1）適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；

非手術(shù)治療無(wú)效者。

（2）方法：根據(jù)病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇不同的手術(shù)。大

苗老師2月18日第13講

第七節(jié)直腸肛管疾病

一、解剖

（一）直腸的解剖

1、直腸全長(zhǎng)約12?15cm。

2、直腸下端粘膜有8?10條縱行皺裳稱肛柱。

3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皺裳相連，這些皺裳稱為肛瓣4、

直腸后肛管交界處由肛柱和肛瓣形成一個(gè)齒狀環(huán)稱齒狀線。如果腸系膜上

動(dòng)脈起始部發(fā)生血栓栓塞，造成血運(yùn)障礙的所有腸段為全部小腸，盲腸和

升結(jié)腸。（二）肛管的解剖1、肛管

起自齒狀線，止于肛門緣，全長(zhǎng)3?4cm。齒狀線是一個(gè)分界線，是

直腸與肛管的分界線，齒狀線以上的是往上往內(nèi)走，以下的是往下往內(nèi)走

的。

（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）支配，無(wú)疼痛感，

以下是皮膚，受體神經(jīng)（陰部?jī)?nèi)神經(jīng)）支配，痛覺(jué)敏銳；（2）齒狀線以

上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)；（3）齒狀線以上是直

腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈叢經(jīng)肛門靜脈

回流至腔靜脈；

（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動(dòng)脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀

線以下則引流到腹股溝及骼外淋巴結(jié)。

腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)障礙造成全部的小腸，盲腸，升結(jié)腸都會(huì)發(fā)生血運(yùn)

障礙的。2、直腸肛管肌

（1）包括肛管內(nèi)括約肌、肛管外括約肌和肛提肌。肛管的括約肌功

能主要依靠肛管直腸環(huán)。

（2）肛管直腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括

約肌深部和部分鄰近的肛提肌纖維共同構(gòu)成的肛管直腸環(huán)，是括約肛管的

重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引起大便失禁。3、檢查方法直腸指檢的意義

簡(jiǎn)單而重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸各種疾患，尤其是癌

癥意義重大。直腸指檢可使約75%的直腸癌在早期被發(fā)現(xiàn)。直腸癌延誤診

斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。肛裂我們不能用直腸指檢。

（1）左側(cè)臥位：是直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查常用的體位。（2）胸

膝位是直腸肛管檢查最常用的體位。（3）截石位

（4）蹲位適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。

二、肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛疹、痔和直腸息肉（一）概念

1、肛裂：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經(jīng)

久不愈。

2、直腸肛管周圍膿腫：是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)

生的急性化膿性感染，并形成膿腫。

3、肛瘦：是與肛周皮膚相通的感染性管道，由內(nèi)口、疹管、外口三

部分組成?？梢砸粋€(gè)或多個(gè)。

4、痔：是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而

形成的柔軟靜脈團(tuán)，并可此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。5、直腸息肉：

泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變，分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，

腫瘤性息肉有惡變傾向。（二）肛裂診斷

1、肛裂的三大臨床表現(xiàn)：劇烈疼痛、便秘、出鮮紅血，在糞便表面

或者便紙上可減少量血跡。最容易發(fā)生的部位是后正中線。肛裂好發(fā)部

位可發(fā)生于截石位的6點(diǎn)，12點(diǎn)。

2、檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：①肛裂②前哨痔③乳頭肥大即可確

診。

3、排便時(shí)和便后有肛門劇烈疼痛是肛裂最突出的表現(xiàn)。便時(shí)和便后

之間有間歇期。4、治療：

①溫水坐?。虎诳诜彏a劑或石蠟油；③多吃蔬菜水果糾正便秘；④

局部普魯卡因麻醉后擴(kuò)張肛管。對(duì)于經(jīng)久不愈的肛裂可采用手術(shù)治療。

診斷一旦明確需手術(shù)切開(kāi)引流。

（三）直腸肛管周圍膿腫：

直腸肛管周圍膿腫=肛門周圍的持續(xù)疼痛+波動(dòng)感肛裂=肛門部疼痛+

便后鮮血肛疹=有個(gè)口+口里有分泌物排出外痔=肛門疼痛+肛門口腫物。

內(nèi)痔=不疼+便后出血，內(nèi)痔的息肉能出能進(jìn)。

1、肛門周圍皮下膿腫：最常見(jiàn)。主要癥狀為肛周持續(xù)性跳痛，排

便，咳嗽時(shí)加重。全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)

和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，跳動(dòng)，穿刺時(shí)抽出膿液?？梢郧虚_(kāi)引流，

引流后的并發(fā)癥：肛瘦。

2、坐骨肛管間隙膿腫：較常見(jiàn)。表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼

而為持續(xù)性跳痛。全身感染癥狀明顯，頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡

心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱。

肛門指診患側(cè)有深壓痛或有波動(dòng)感。

3、骨盆直腸間隙膿腫：少見(jiàn)，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期

即有全身中毒癥狀，中毒感染最重。如發(fā)熱、寒顫、全身不適。局部表現(xiàn)

為直腸墜脹感，里急后重，排便不適，常伴排尿困難。4、診斷主要依靠：

穿刺抽膿

5、手術(shù)治療：診斷一旦明確手術(shù)切開(kāi)引流，如果引流不徹底會(huì)形成

肛屢。

（四）肛瘦瘦是2個(gè)口，竇是1個(gè)口。

1、在肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘦口，并不斷有少量膿性、血性、粘液性分

泌物排出，疹管造影發(fā)現(xiàn)有竇道存在即可確診。肛瘦不能自行愈合，必需

手術(shù)。好發(fā)于3,9點(diǎn)。

2、肛疹最佳的治療方法是掛線療法。（五）痔

1、齒狀線以上的是內(nèi)痔，以下的是外痔，內(nèi)痔不痛，外痔痛。內(nèi)痔

是無(wú)痛性，間歇性便后出血典型表現(xiàn)

內(nèi)痔的好發(fā)部位截石位的3711點(diǎn)。內(nèi)痔的脫出壞死表面不光滑。而

直腸息肉脫出可還納。

血栓性外痔是最為常見(jiàn)的外痔。外痔沒(méi)有便后出血。血栓性外痔的表

現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫。

外痔的臨場(chǎng)表現(xiàn)肛門不適，潮濕不潔，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫

則有劇痛。好發(fā)于3.9點(diǎn)位置。

疼痛+無(wú)便血，去掉肛裂。觸痛明顯（有痛）一外痔。2、診斷首選直

腸指檢（六）直腸息肉

1、最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸。

2、主要癥狀是大便外裹鮮血或便后出血，指診可觸到質(zhì)軟、活動(dòng)、

表面光滑的腫物。三、直腸癌

直腸癌發(fā)病率，在我國(guó)排第二位。胃癌〉直腸癌＞結(jié)腸癌（一）臨

床表現(xiàn)

1、早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習(xí)慣改變（指腹瀉，便

秘）。在癌種局限于直腸粘膜時(shí)便血作為唯一的早期癥狀占85%。要記住

一個(gè)最主要的表現(xiàn)：大便變形變細(xì)（由于腸壁狹窄）。一個(gè)老年男性大便

變形變細(xì)那就是直腸癌

只要出現(xiàn)大便變形變細(xì)一-直腸癌（一一對(duì)應(yīng)的）

老人，消瘦，便血3個(gè)月，診斷是直腸癌。因?yàn)椋褐蹦c癌和結(jié)腸癌同

時(shí)出現(xiàn)選直腸癌，因?yàn)樗l(fā)病率高。

便血80%—90%便頻60%—70%便細(xì)40%粘液便35%肛門痛20%

便秘10%（二）診斷

大便隱血試驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。直腸癌我們首選直腸

指診，確診用直腸鏡活檢。

直腸鏡是金標(biāo)準(zhǔn)。直腸指檢為銀標(biāo)準(zhǔn)。大便隱血實(shí)驗(yàn)是銅標(biāo)準(zhǔn)。（三）

手術(shù)方法及適應(yīng)證

根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。凡能切除的直腸癌如無(wú)手術(shù)禁

忌癥，都應(yīng)盡早實(shí)施直腸癌根治手術(shù)。臨床上將直腸癌分為：

低位直腸癌：距肛門5cm以內(nèi)中位直腸癌：距肛門5—10cm高位直

腸癌：距肛門10cm以上1、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：

癌腫距肛門緣在7cm

以內(nèi)。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。2、經(jīng)腹腔直腸癌切除

術(shù)（Dixon手術(shù)）：應(yīng)用最多，又叫直腸低位

前切除術(shù)。適用于癌腫下緣距肛門緣10cm以上或距齒狀線5cm以上

者。

3、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：

若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon

手術(shù)的直腸癌病人?？尚薪?jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸

左人工肛門。

4、拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣距肛門7?10cm之間的病

人。

5、全直腸系膜切除（TME）:大腸梗阻是直腸癌病人最少見(jiàn)的并發(fā)癥。

歌訣：奇脈--小于7的用麥?zhǔn)?/p>

是的一大于10的dixon氣死了--7—10的拉下式。盲腸癌很少發(fā)生

大腸梗阻。

（四）綜合治療

放療：術(shù)前提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療適用于晚期或者手術(shù)未達(dá)到根

治效果的病人。

化療：術(shù)前提高手術(shù)切除率，方案均以5-fu為基礎(chǔ)藥。

第八節(jié)消化道大出血

一、上消化道大出血（一）概念

1、上消化道：Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、空腸上段

和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢H式）的空腸病變出血亦屬此范圍。下消

化道：Treitz韌帶以下。

2、上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)

血容量的20%,其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減

少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見(jiàn)的急癥。（二）病因

1、上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍，急性胃

粘膜損害，食管、胃底靜脈曲張和胃癌。出血也是消化性潰瘍最常見(jiàn)

的并發(fā)癥。

2、食管賁門粘膜撕裂綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫

瘤、上胃腸道鄰近器官或組織的病變累及或破入上胃腸道以及全身性

疾病引起上胃腸道的損害或出血傾向等也都可以導(dǎo)致上消化道大出血。3、

一個(gè)病人服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道出血一一

急性胃炎；一個(gè)病人有上腹痛，進(jìn)食緩解，然后引起出血一一十二指

腸潰瘍引起的出血；一個(gè)病人有肝病史，現(xiàn)在出現(xiàn)了出血一一食管胃底靜

脈曲張引起的出血；（三）臨床表現(xiàn)

只要看見(jiàn)嘔血與黑便―-上消化道出血（一一對(duì)應(yīng)關(guān)系）

1.上消化道出血最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)這

取決于出血的量和速度.

2.可以出現(xiàn)發(fā)熱。

3.氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為

腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24?48小

時(shí)可達(dá)高峰，3?4天后才降至正常。當(dāng)BUN>8.5mmol/L,而血肌醉正

常時(shí)，提示出血量可能已在1000ml以上。

氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道出血的鑒別點(diǎn)。也是用來(lái)鑒別上下消

化道出血的首選檢查。

4.血象：上消化道出血3?4小時(shí)才出現(xiàn)貧血和血細(xì)胞比容下降，但是

白細(xì)胞是增高的；肝硬化胃底靜脈曲張破裂，如同時(shí)有脾亢，則白細(xì)胞計(jì)

數(shù)可增高。（四）診斷

1、上消化道大量出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)

衰竭的臨床表現(xiàn)。如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出現(xiàn)嘔血。

2、出血量的估計(jì)：出血量估計(jì)?：最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)則是血容量減少所

導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭定的臨床表現(xiàn)。

出血嚴(yán)震程度和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：1）量少是黑便，量大是嘔血。

2）大便潛血陽(yáng)性:5-103）黑便：50-1004）嘔血:250-300

5）循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力）：400-5006）休克（或者昏迷）：

800-1000

急性上消化道出血檢查首選急診胃鏡，急性上消化道的病人早期不能

用X線鋼餐。

X線領(lǐng)餐主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查的。（五）

治療

1、首先要補(bǔ)充血容量，糾正休克。緊急輸血的指征：①患者改變體

位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血

壓下降25%）；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%o

輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考

指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或

老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。肝硬化患者宜用新鮮血。

2、止血措施

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：1）藥物首選血管

加壓素（垂體后葉素）。是常用藥物，作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮

作用，減少門靜脈血流量，作用機(jī)制收縮內(nèi)臟血管，導(dǎo)致高血壓，冠心病。

降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。由于

它有收縮血管的作用，所以同時(shí)還要使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引

起的不良反應(yīng)。高血壓冠心病的病人不能用血管加壓素。食管胃底靜脈

曲張治療首先用急診內(nèi)鏡，沒(méi)有內(nèi)鏡用生長(zhǎng)抑素和血管加壓素，但生長(zhǎng)抑

素常用。如果都沒(méi)有，用三腔二囊管生長(zhǎng)抑素近年用于治療食管胃底靜

脈曲張出血效果很好。沒(méi)有血管加壓素收縮血管的副作用。適用于高血壓

和冠心病的病人。

2）三腔二囊管：持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，由于并發(fā)癥太

多，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。

3）內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲

張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早

期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。4）外科

手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高,

因此應(yīng)盡量避免

（2）消化性潰瘍所致上消化道大量出血的止血措施：和靜脈曲張破

裂出血不一樣。

導(dǎo)致消化道出血最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。少量出血用質(zhì)子泵抑

制劑ppi。但有內(nèi)鏡選內(nèi)鏡。

大量出血用急診胃鏡。沒(méi)有胃鏡選著三腔二囊管。大于400以上的為

大量出血。

首先選擇質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的

止血作用需在pH>；6.0時(shí)才能有效發(fā)揮

內(nèi)經(jīng)治療:內(nèi)經(jīng)如見(jiàn)有活動(dòng)性出血或者暴漏血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡

±.ifn.o

肝硬化病人輸血輸新鮮血。

外科急腹癥

病因與分類

（一）炎癥性急腹癥

起病慢，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局

部，體溫及白細(xì)胞升高。（二）穿孔性急腹癥

腹痛多突然發(fā)生或加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征明

顯，可有氣腹和腹腔滲出液。（三）梗阻性或絞窄性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，絞痛性，陣發(fā)性加重伴嘔吐、腹脹，早期無(wú)腹膜刺激

征。膽道梗阻時(shí)有梗阻性黃疸。（四）臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重，早

期無(wú)腹膜刺激征。可捫及有明顯疼痛的包塊。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中

毒性休克。（五）出血性急腹癥指實(shí)質(zhì)性臟器、血

管自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛輕、持續(xù)性，腹膜刺激征輕，有失血性

休克表現(xiàn)。腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血液。（六）

損傷性急腹癥

包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷?？涨慌K器損傷，其內(nèi)容物流入腹腔常

引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。

外科急腹癥診斷

（一）病史

包括性別、年齡、現(xiàn)病史和既往史。

1、腹痛發(fā)生的誘因腹痛的發(fā)生率與飲食有關(guān)。如飲食不當(dāng)可引起膽

囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔等。腹痛發(fā)生與體位改變有關(guān)。如就餐后劇烈

運(yùn)動(dòng)可引起小腸扭轉(zhuǎn)。

2、腹痛發(fā)生的緩急逐漸加重者多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，多

見(jiàn)于臟器破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)等。

3、腹痛的部位腹痛開(kāi)始部位或疼痛最顯著部位，往往與病變部位一

致。

4、腹痛的性質(zhì)

（1）持續(xù)性腹痛：一般是炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液刺激

腹膜所致。

（2）陣發(fā)性腹痛：多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腔臟器

梗阻或痙攣。

（3）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存。

5、腹痛的程度可反映腹內(nèi)病變的輕重。功能性疾病腹痛往往表現(xiàn)比

較劇烈，但缺乏明顯器質(zhì)性改變體征；在病變組織壞死時(shí)，腹痛反而可以

不重。6、腹痛的放射由于病變的刺激，通過(guò)腹腔神經(jīng)

和相應(yīng)的脊髓端反射在于病變器官有一定的體表。外科疾病的腹痛，一般

先有腹痛而后有發(fā)熱、惡心；內(nèi)科疾病引起的腹痛多先有發(fā)熱、嘔吐。

7、腹痛與發(fā)熱的關(guān)系

8、其他伴隨癥狀惡心、嘔吐的時(shí)間和性狀，排便情況的改變，有元

發(fā)熱、黃疸、排尿及經(jīng)期的改變。（二）體格檢查

包括全身情況，重點(diǎn)是腹部。必要時(shí)應(yīng)行直腸或陰道的指診。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血生化檢查，尿液檢查，大便檢查。（四）影像學(xué)

檢查

x線檢查，B超檢查，CT、MRI檢查，血管造影檢查。（五）

內(nèi)鏡檢查

纖維胃、結(jié)腸鏡檢查，腹腔鏡檢查，ERCP檢查。（六）診斷

性腹腔穿刺術(shù)

對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷病人及病史不清楚難于明

確診斷者更為適用。但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法。

外科急腹癥治療

（-）炎癥性或穿孔性急腹癥

應(yīng)早期手術(shù)。如發(fā)病已超過(guò)48小時(shí)，病灶已局限包裹，全身狀態(tài)較

好者，可行非手術(shù)療法。

（二）梗阻性、絞窄性和扭轉(zhuǎn)性急腹癥

應(yīng)早期手術(shù)。如病人已處于休克，則邊抗休克邊緊急手術(shù)治療。

（三）出血性急腹癥

對(duì)腹腔內(nèi)臟器破裂出血病人應(yīng)緊急手術(shù)治療。消化道出血，如一般情

況允許，可先采用非手術(shù)療法；尤其對(duì)出血病因不清，部位不確定者，如

出血量大，經(jīng)非手術(shù)療法不能維持血壓，則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查。

（四）損傷性急腹癥

對(duì)腹部閉合性損傷，無(wú)明顯腹膜炎和內(nèi)出血表現(xiàn)，可行非手術(shù)療法。

如已證實(shí)有

臟器破裂、穿孔或內(nèi)出血，則應(yīng)及早手術(shù)探查。

病例分析：化膿梗阻膽管炎分析

病例摘要：男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、

皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘦術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)

后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，

無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前

右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感

右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既

往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃,P88次/分，BP100/70mmHgo神清合作，皮膚鞏膜黃染,

腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上

腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，

膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正

常范圍，Hb150g/L,WBC29.7X109/L,PLT246X109/Lo一、診斷及診斷依

據(jù)（8分）（一）診斷1.膽總管結(jié)石2分

2.并發(fā)：化膿性膽管炎1分梗阻性黃疸1分（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2分2.DBIL（直膽）

及WBC升高1分3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史1分二、鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻3分2.膽道下端腫瘤2分三、進(jìn)一步

檢查（4分）1.B超、CT2分

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC2分四、治療原則（3分）1.抗感染措施1

分

2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流2分

病例分析：急性胰腺炎

病例摘要：男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右

呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向

后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并

且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)

煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從

無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分，R32次/分。急病容，

右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺卜），全腹膨隆，伴明顯肌

緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在

右第六肋間，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,

TBIL30?mol/L,DBIL12?mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)

張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm

大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,

胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，

胰管增粗。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎3分2.膽囊炎、膽石癥

1分（二）診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒1分2.全腹肌緊

張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分3.WBC升高，血鈣下降1分

4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片1分二、鑒別診斷(5分)1.消化道

穿孔2分2.急性膽囊炎2分3.急性腸梗阻1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.

血尿淀粉酶2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定1分3.腹部CT1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓1分

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑1分

3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查1分

病例摘要：男性，35歲，農(nóng)民，因間斷上腹痛5年、加重I周來(lái)診。

患者自5年前開(kāi)始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后可自行緩解,

有時(shí)夜間痛醒，無(wú)放射痛，有曖氣和反酸，常因進(jìn)食不當(dāng)或生氣誘發(fā)，每

年冬春季節(jié)易發(fā)病，曾看過(guò)中醫(yī)好轉(zhuǎn)，未系統(tǒng)檢查過(guò)。1周前因吃涼白薯

后再犯，腹痛較前重，但部位和規(guī)律同前，自服中藥后無(wú)明顯減輕來(lái)診。

發(fā)病以來(lái)無(wú)惡心、嘔吐和嘔血，飲食好，二便正常，無(wú)便血和黑便，體重

無(wú)明顯變化。

既往體健，無(wú)肝腎疾病及膽囊炎和膽石癥病史，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物

過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好。

查體：次/分，次/分，一般

T36.7℃,P80R18BP120/80mmHgo

狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心肺(-),腹平軟，

上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，

Murphy征(-),移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl32g/L,WBC5,5X109

/L,N70%,L30%,

PLT250x109

/Lo題解：分析步驟：

1.診斷及診斷依據(jù)：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍）。診斷依據(jù)是：

（1）中年男性，慢性病程。

（2）間斷上腹痛5年，再發(fā)1周。疼痛具有周期性，節(jié)律性，好發(fā)

于冬春季，空腹痛，夜間痛，進(jìn)食可緩解。（3）既往體健。

（4）查體上腹中有壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛。（5）輔助檢查：

血常規(guī)正常。2.鑒別診斷

（1）慢性胃炎：患者間斷上腹痛5年，伴反酸，曖氣，應(yīng)注意本病

可能，但本病腹痛無(wú)規(guī)律，于進(jìn)食后更明顯，與患者不符，可查胃鏡以除

外。

（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應(yīng)注意本病

可能。但本病疼痛一般無(wú)明確規(guī)律，可查胃鏡以除外。（3）胃癌：患

者慢性腹痛，伴反酸，曖氣，應(yīng)注意本病可能，但該病一般病程較短，有

上腹痛，但無(wú)規(guī)律，多以上腹飽脹為主要表現(xiàn)，進(jìn)食后加重，常伴消瘦。

可查上消化道造影，胃鏡等以除外。（4）慢性膽囊炎、膽石癥：患者

慢性上腹痛，應(yīng)考慮本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放

射，常伴有發(fā)熱，Mushy征陽(yáng)性，與患者不符?？刹楦共緽超以進(jìn)一步除

外。3.進(jìn)一步檢查

（1）X線用貝餐檢查：可見(jiàn)龕影或十二指腸球部激惹和變形。（2）

胃鏡：可直接見(jiàn)到潰瘍，并可取活檢和進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)查幽門螺桿菌

（Hp）o（3）糞便潛血試驗(yàn):若每日潰瘍部位少量出血（>5ml?10ml）,

可潛血陽(yáng)性而無(wú)黑便。

（4）腹部B超：可檢查肝、脾、膽囊和腹部有無(wú)包塊。4.治療原

則

（1）一般治療：包括勞逸結(jié)合和注意飲食。（2）抗?jié)儾∷幬?/p>

治療：1.根除Hp：三聯(lián)療法（一種PPI+兩種抗生素）、四聯(lián)療法（PPI+

膠體次枸椽酸例'+兩種抗生素）。2.抗酸分泌：H2-RAS、PPL

3.保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、膠體次枸椽酸秘、米索前列醇。4,預(yù)防潰

瘍復(fù)發(fā)。

5.定期復(fù)查，預(yù)防并發(fā)癥。

病例摘要：

女性，55歲，腹痛、腹脹、停止排便、排氣2天。

患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,呈絞痛樣。以右下腹為重，

同時(shí)腹脹，停止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽

汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約1000?2000ml,尿量

每日約500ml,于當(dāng)?shù)剌斠?，?duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往二便正常，3

年前曾作闌尾切除術(shù)。

查體：T37℃,P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHgo急性

病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，

心肺未見(jiàn)異常，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔

軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。

肛門指診：腸內(nèi)空虛，未觸及明確腫物，指套無(wú)血跡。

輔助檢查：Hb160g/L,WBC11.5X109/L,K+

3.Ommol/L,Na+135mmol/L,Cl-

105mmol/L°X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平面。分析步驟：

L初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：急性腸梗阻（機(jī)械性單純性低位小腸完全梗阻），低鉀

血癥診斷依據(jù)：

（1）中年女性，急性病程。

（2）腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便、排氣2天。腹痛為陣發(fā)性，嘔

吐物初為胃液及膽汁，后轉(zhuǎn)為糞臭味。（3）既往3年前曾作闌尾切除

術(shù)。

（4）查體急性病容，雙眼凹陷，全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，

彈性差，腹膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸

鳴音高亢。

（5）輔助檢查WBC11.5X109/L,K+

線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平面。.鑒別診斷

3.Ommol/LoX2

（1）急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便，且常有腹

瀉。結(jié)合便常規(guī)、便培養(yǎng)多可明確。

（2）右輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為下腹部輸尿管絞痛向會(huì)陰部放射，多

伴血尿，一般無(wú)腹脹，無(wú)停止排氣排便。

（3）消化道穿孔：多有潰瘍病史，為突發(fā)上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹，

腹膜炎體征明顯，X線可見(jiàn)膈下游離氣體。3.進(jìn)一步檢查（1）尿

便常規(guī)（2）腹部B超（3）復(fù)查腹平片（4）腹部CT

（5）血型、凝血，術(shù)前免疫。4.治療原則

（1）禁食水、胃腸減壓。

（2）補(bǔ)液維持血容量和水、電解質(zhì)、酸堿平衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀。（3）

抗感染。

（4）保守治療無(wú)效則手術(shù)治療。

消化道穿孔

消化道穿孔中最多見(jiàn)的是胃、十二指腸穿孔。本節(jié)主要討論胃、十二

指腸穿孔。大多為消化性