高血壓腦出血護理查房課件

概述誘因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病史護理問題護理措施出院指導(dǎo)老師講評++高血壓腦出血高血壓腦出血護理查房概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)高血壓腦出血護理查房誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季高血壓腦出血護理查房病理生理：

高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤（沒有患高血壓病的患者的腦動脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血高血壓腦出血護理查房發(fā)病機制及病理變化：

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑高血壓腦出血護理查房臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰高血壓腦出血護理查房輔助檢查：頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化高血壓腦出血護理查房診斷要點體力活動，情緒激動，突然發(fā)作迅速出現(xiàn)局部定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影響>50歲，高血壓患者高血壓腦出血護理查房防止再出血

治療要點應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制腦水腫血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。高血壓腦出血護理查房手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的高血壓腦出血護理查房高血壓腦出血護理查房高血壓腦出血護理查房分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大腦出血后意識狀況的分級高血壓腦出血護理查房病史：馬菊蓮，女，41歲，于2015年4月9日因突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體偏癱4小時。入我院急診科。急診測BP200/120mmHg,行頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)腦出血，考慮腦血管意外：腦出血，遂請我科會診以1.腦出血2.高血壓3級極高危收住我科?；颊呷朐簳r行CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血血常規(guī)示W(wǎng)BC9.82*109/L,N89.71%,L8.92%,血生化示TG2.06mmol/L，余未見明顯異常，凝血全套未見異常，尿常規(guī)示RBC389/ul,BLD+2,PRO+2

患者入院時無意識障礙，無嘔吐，無大小便失禁。

高血壓腦出血護理查房入院查體：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：168/100mmHg神志清楚，言語含糊不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm,對光反射靈敏口唇無青紫，口角無偏斜，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率89次/分，律齊，腹軟，無壓痛，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，右側(cè)共濟運動不能，右側(cè)巴氏征，Chaddock征（+）。既往史：高血壓病史四年過敏史：磺胺類藥物

高血壓腦出血護理查房體格檢查：T36.3℃P85次/分R16次/分BP170/114mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車推入病房，神清，言語含糊不清，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，輪廓外形無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻骨無塌陷，鼻孔通氣正常，無異常分泌物?？诖綗o青紫，口角無偏斜，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，咽無紅腫，雙扁桃體不大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。右側(cè)聳肩不能，胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸動度一致，觸覺語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起、凹陷，心尖搏動位與左鎖骨中線，第五肋間向內(nèi)0.5cm處，觸診無震顫，心界叩診不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊，叩診呈鼓音，移動性濁音（－），腸鳴音4次/分。脊柱呈生理彎曲，無叩痛，四肢關(guān)節(jié)活動無受限、畸形，各肢感覺、運動無障礙，右上肢肌力1級，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)腱反射對疲也喙布迷碩荒埽也喟褪險鰨Chaddock征（+）。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)出血高血壓腦出血護理查房住院治療：1.積極完善相關(guān)入院檢查（血、尿、糞常規(guī)、生化常規(guī)、胸片、心臟彩超，頭顱CT等），告病危，給予吸氧，心電監(jiān)護。

2.給予甘露醇，呋塞米脫水、降顱壓，奧拉西坦修復(fù)腦損傷，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，補液，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持等對癥治療。高血壓腦出血護理查房轉(zhuǎn)科：患者于1月14日3：30分轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)科診斷：1、

2、高血壓病3級極高危轉(zhuǎn)入時患者呈昏迷狀，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對光反射遲鈍，四肢肌力肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性。立即準(zhǔn)備在全麻下行“右側(cè)腦室外引流術(shù)”+氣管切開術(shù)”

高血壓腦出血護理查房目前情況：患者血壓平穩(wěn)，精神好，飲食、睡眠可，偶有咳嗽，咳少量白痰，四肢活動良好，右側(cè)肢體做精細(xì)動作欠佳，言語尚清晰，對答流利，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。查體：BP130/70mmHg，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干啰音，心率74次/分，律齊，腹平軟，無壓痛、反跳痛。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢肌力、肌張力正常，右側(cè)下肢肌力4級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，右側(cè)巴氏征，Chaddock征+-。高血壓腦出血護理查房目前診斷：1.腦出血2.高血壓3級極高危3.支氣管炎4.高脂血癥5.脂肪肝轉(zhuǎn)科目的及注意事項：現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，血壓在120-135/75-88mmHg之間，精神好，飲食，睡睡眠可，癥狀改善，言語尚清晰，對答如流，四肢活動可，患者及家屬要求轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，經(jīng)上級醫(yī)師查房查看患者后準(zhǔn)予轉(zhuǎn)入普通病房治療，囑1）建議繼續(xù)給予脫水，降顱壓，改善腦循返榷災(zāi)⒅瘟?2）監(jiān)測血壓，囑患者規(guī)律服藥，保持血壓穩(wěn)定，避免情緒激動.3）預(yù)防電解質(zhì)紊亂，鼓勵患者適當(dāng)功能鍛煉。高血壓腦出血護理查房護理問題：P1:有再出血的危險

P2:有感染的危險

P3：有窒息的危險

P4:電解質(zhì)紊亂

P5：有便秘的可能

P6:皮膚完整性受損

P7：肢體活動能力受限

P8：焦慮恐懼

高血壓腦出血護理查房P1:有再出血的危險與血壓升高有關(guān)I1：避免情緒波動

2：安排在安靜、光線柔和的病房

3：密切觀察患者意識、瞳孔、

生命體征的變化。

4：遵醫(yī)囑泵人硝酸甘油，保持血壓平穩(wěn)。

高血壓腦出血護理查房O1:患者2月3日CT提示：1.左側(cè)小腦出血吸收期，右側(cè)額葉出血，腦室積血。

2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶

3.腦室引流管拔除術(shù)后

高血壓腦出血護理查房P2:有感染的危險與手術(shù),侵入性管道及長期臥床有關(guān)

I1：嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離原則

2：做好管道護理.

（尿管，胃管）

3:減少探視，空氣消毒

4：勤翻身拍背

5：合理使用抗生素

6:清潔尿道口每日兩次

高血壓腦出血護理查房O2:

住院期間有間斷低熱，未出現(xiàn)感染高血壓腦出血護理查房P3:有窒息的危險清理呼吸道無效

I及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

高血壓腦出血護理查房O3:

患者呼吸道通暢，于2012年1月22日16：00拔出氣管套管.高血壓腦出血護理查房P4:I1:監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果

2：合理飲食

3：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充電解質(zhì)

4：胃管鼻飼

電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少有關(guān)高血壓腦出血護理查房O4:

2012年1月29日查電解質(zhì)結(jié)果正常

高血壓腦出血護理查房P5:有便秘的可能長期臥床致腸蠕動減弱I1:多吃含纖維素豐富的飲食

2：三天未解大便，可給予開塞露

3：按摩腹部，鼓勵病人多活動

高血壓腦出血護理查房O5:

患者除手術(shù)后前3天未解大便，后未出現(xiàn)便秘

高血壓腦出血護理查房O6:皮膚完整性受損的可能I1:應(yīng)用翻身枕頭翻身Q2H.2：受壓處皮膚涂抹賽膚潤

3：保持床單位清潔、干燥、平整無渣屑

4：注意觀察約束帶處皮膚，勿長時間使用約束帶高血壓腦出血護理查房O6:

住院期間未發(fā)生壓瘡高血壓腦出血護理查房P7:肢體活動能力受限長期臥床肢體活動能力下降有關(guān)

I1：指導(dǎo)患者先從坐起，再到床邊活動

2：家屬對患者進(jìn)行循環(huán)按