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??莆V鼗颊卟∏橛^察與護(hù)理危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理何為病情觀察?即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其情境的信息過(guò)程;觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等,這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器,如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀etc、AB危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理一般情況的觀察1面容與表情2皮膚與粘膜3姿勢(shì)與體位4排泄物、嘔吐物及引流液危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理面容與表情急性病容?慢性病容?二尖瓣面容?貧血面容?皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無(wú)出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí),患者彎腰捧腹,雙腿踡曲,借以減輕病痛;患有胸膜炎或胸腔積液的患者,往往取患側(cè)臥位,以減輕疼痛,有利呼吸

排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等,護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄,必要時(shí)收集標(biāo)本送檢,以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。

危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理生命體征的觀察ADDYOURTITLE體溫脈搏血壓應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重脈搏,應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說(shuō)明病情有變化。

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí),可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min,都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理意識(shí)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏睡是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡。意識(shí)障礙程度較嗜睡深,對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心,答話簡(jiǎn)短遲鈍,表情淡漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。接近不省人事的意識(shí)狀態(tài),病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答非所問(wèn),且很快又入睡淺昏迷:意識(shí)大部分喪失,無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化,可有大小便失禁或潴留。深昏迷:意識(shí)完全喪失,對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛,四肢癱軟,深淺反射均消失,偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn),機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán),但生命體征不穩(wěn)定,大小便失禁或潴留?;杳晕V夭∪说牟∏橛^察及搶救護(hù)理危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理瞳孔1.形狀、大小和對(duì)稱性2.對(duì)光反應(yīng)

正常人瞳孔雙側(cè)等大,呈圓形居中,邊緣整齊,在自然光線下直徑約為2.5~4mm。瞳孔散大(直徑>5mm),常見(jiàn)于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人;瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm),常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等;一側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。

正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏,若瞳孔大小不隨光線刺激而變化,稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失,常見(jiàn)于深度昏迷或?yàn)l死期病人。危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值,表示血容量正常

0.5為正常=1為輕度休克,失血20%-30%

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克,失血30%-50%

>2為重度休克,失血>50%心肌耗氧=心率×收縮壓的積<12000平均血壓:舒張壓+1/3脈壓=60-100MMHG中心靜脈壓(VCP)正常值:5-12CMH2O小于5右心充盈不佳,血容量不足大于15-20右心功能不良,負(fù)荷過(guò)大危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理呼吸功能監(jiān)測(cè)

肺泡通氣量:是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比比值大——灌注不足(無(wú)效通氣)比值小——通氣不足(無(wú)效灌注)氧飽和指數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌aO2(動(dòng)脈血氧分壓)

為80~100mmHg。危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理腦功能監(jiān)測(cè)——顱內(nèi)壓

臨床多用癥狀觀察法:腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等臨床多用癥狀觀察法:腦膜刺激癥狀、頭痛、嘔吐、球結(jié)膜水腫、視N乳頭水腫等危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理心理觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察社會(huì)狀況的觀察認(rèn)知能力的觀察危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理

特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查后的觀察:防止并發(fā)

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