急診醫(yī)學(xué)-休克

玉門市第一人民醫(yī)院王磊急診醫(yī)學(xué)

---休克

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休克分類休克

病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

病理生理機(jī)制

病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制—分期原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細(xì)胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制－分期臨床特點(diǎn)—分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)—分級

休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg不典型原發(fā)病不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診斷－特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高診斷－特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早期表現(xiàn)休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則1

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度234治療－一般措施（1）5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療－一般措施（2）多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物糖皮質(zhì)激素感染性休克過敏性休克氫化可的松

300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮

0.4～

0.8mg靜注1.6mg＋500ml液靜滴治療－其他藥物低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克

Cardiacshock感染性休克

Septicshock

過敏性休克

Anaphylacticshock神經(jīng)源性休克

Neurogenicshock休克Shock第二節(jié)各類休克特點(diǎn)及急救低血容量性休克失血量估計(jì)低血容量性休克治療緊急治療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克

－補(bǔ)充血容量

先快后慢失血量的2－4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整

血壓脈搏尿量中心靜脈壓紅細(xì)胞比容等有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測灌注良好指標(biāo)尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克糾正:生命體征平穩(wěn)肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高

低血容量休克補(bǔ)液評價(jià)1心肌收縮力降低3心室充盈功能障礙

2心臟射血功能障礙心源性休克－病因24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克－治療

急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5感染性休克－病因革蘭陰性G-桿菌感染病毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真菌

常見病因感染性休克－分型1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復(fù)蘇3.輸注紅細(xì)胞

液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.補(bǔ)充血小板血小板＜5×109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液體復(fù)蘇常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類局麻藥化學(xué)試劑過敏性休克升壓藥:DA20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過敏性休克－治療123423藥物性者必須立即停藥

確診后必須注射腎上腺素

加速補(bǔ)液如肺水腫，減慢速度

急救處理（1）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維持氧合氣管插管