醫(yī)院不良事件上報及管理制度

醫(yī)院不良事件上報及管理制度（試行）1.目的為加強醫(yī)院不良事件的管理，規(guī)范醫(yī)院不良事件上報，提高醫(yī)院不良事件信息報告的質(zhì)量和效率，及時發(fā)現(xiàn)及排除醫(yī)院存在的質(zhì)量缺陷，推動持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，切實保障醫(yī)療安全，建立本制度。2.適用范圍醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)生的不良事件。3.支持性文件《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號，《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作指南》國食藥監(jiān)械（2008）766號《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法（衛(wèi)生部令81號）4.文件內(nèi)容是指在醫(yī)院運行，特別是臨床診療過程中，任何造成或可能造成患者非預期的人身傷害、痛苦和負擔增加的事件和因素，以及影響醫(yī)院正常運行和危害醫(yī)院工作人員人身安的事件和因素。醫(yī)院不良事件的種類醫(yī)療不良事件醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：醫(yī)療信息傳遞錯誤事件、治療錯誤事件、方法／術(shù)錯誤事件、藥物醫(yī)囑/使用錯誤（醫(yī)生、檢查事件、麻醉事件、診療記錄事件、知情意事件、非預期事件、手術(shù)事件、醫(yī)療投訴事件、產(chǎn)傷事件、呼吸機事件、擇期手術(shù)后發(fā)癥事件、醫(yī)源性氣胸事件、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷事件等。護理不良事件病人在住院期間發(fā)生的護理意外事件，包括：導管事件、跌倒／墜床事件、燒燙傷事件、給藥錯誤（護士、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食禁水事件、誤吸／誤咽事件、營養(yǎng)與飲食事件執(zhí)行消毒隔離事件、壓瘡事件、窒息事件、約束事件、靜脈炎事件、輸液藥物滲漏事件、患者自殺自傷事件、患者沖動傷人/損物事件、患者走失事件等。藥品不良事件誤（藥劑師、給藥階段錯誤（護士、傳送過程錯誤（運送、信息流轉(zhuǎn)錯誤（電腦、品召回事件、貴重藥品丟失及損毀事件、藥品監(jiān)測事件、藥物不良反應事件、輸液不良應事件等。院感不良事件在院內(nèi)發(fā)生的嚴重感染等事件。包括：院感疑似暴發(fā)/暴發(fā)事件、血液濾過/血液置感染事件、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測事件、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物事件等。醫(yī)療器械不良事件因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來損害等事件。包括：醫(yī)療器械良反應、醫(yī)療儀器設備的召回等。公共設施、公共設備、環(huán)境不良事件。包括：公共設施事件、設備設施使用事件、境事件、物品運送事件等。治安消防不良事件。包括：治安事件、危險品管理事件、消防安全事件、放射性（位素）物品管理、特殊藥物管制事件等。信息不良事件包括：軟件故障、電腦硬件故障、信息丟失、篡改、銷毀、黑客攻擊計算機病毒、內(nèi)部、外部泄密、網(wǎng)絡故障或癱瘓、員工跌倒、意外傷害、工傷等事件等。職業(yè)傷害事件。包括：職業(yè)暴露-針頭和銳器、職業(yè)暴露--體液和血液、職業(yè)暴露--放射線泄露、職業(yè)暴露--未行防護、職業(yè)暴露--誤照射、員工跌倒、員工意外傷害、工事件。食品安全不良事件。包括：食品安全事件、食品消毒事件等。輸血不良事件。在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件工程安全不良事件。包括：基建安全事件等。生物安全不良事件。包括：試劑與儀器事件、生化污染事件、生物安全突發(fā)事件等行政及其他不良事件。包括：不作為事件、其他安全（不良）事件、由管理流程、度或機制問題造成的事件、員工跌倒、意外傷害、工傷等事件醫(yī)院不良事件的分級一級不良事(警訊事件)：是指在診療服務和醫(yī)院工作過程中，患者或員工等非預期死亡，或是與疾病無關的四肢、器官等重要功能的永久性喪失。另外，還包括例如：外手術(shù)做錯部位、做錯操作、做錯患者；嬰兒被盜或被錯抱回家等。二級不良事(不良后果事件)：院工作而非疾病本身造成的患者或員工等機體與功能的損害。另外，還包括引起醫(yī)患糾的事件；患者或家屬對醫(yī)務人員發(fā)生實施了身體傷害的行為。三級不良事(未造成后果事件)：是指在診療服務和醫(yī)院工作過程中，雖然發(fā)生了錯誤的事實，但未對機體與功能造成任何損害，或僅有輕微后果，不需要任何處理可完全復。四級不良事(隱患事件)：是指在診療服務和醫(yī)院工作過程中，有錯誤，由于及時現(xiàn)而杜絕，未形成事實或有潛在風險，但無損害的事實，未造成后果。醫(yī)院不良事件上報的原則醫(yī)院不良事件上報采取強制上報與鼓勵上報相結(jié)合的原則。予以處罰。醫(yī)院鼓勵不良事件上報。醫(yī)院對員工主動不良事件上報予以獎勵。對主動不良事件上報消除醫(yī)院安全隱患、止安全事故發(fā)生給予獎勵。具體實施細則由分管部門制定。對不良事件報告采取保密性、非處罰性。保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非懲罰性：報告內(nèi)容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員部門處罰的依據(jù)。上報方式及時限對于一級、二級不良事件采取緊急電話報告與網(wǎng)絡報告的形式對發(fā)生一級、二級不良事件，當事人或知情人應到立即口頭報告科室主任、護士長，護士長或科室主任應當立即口頭上報相關職能科室；職能科室接報后，必要時，應當立口頭匯報主管院長。一級不良事件，科室應當在事件發(fā)生或科室負責人知道事件發(fā)生1個工作日內(nèi)完成絡報告，發(fā)送職能科室。二級不良事件，科室應當在事件發(fā)生或科室負責人知道事件發(fā)生2個工作日內(nèi)完成絡報告，發(fā)送職能科室。對于三級、四級不良事件采取網(wǎng)絡報告的形式。三級、四級不良事件科室應當在事件發(fā)生或科室負責人知道事件發(fā)生3個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡報告，發(fā)送職能科室。醫(yī)院不良事件網(wǎng)絡處理程序。我院醫(yī)院不良事件網(wǎng)絡上報分四級流程。第一級：發(fā)現(xiàn)不良事件的人員登錄醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)，填寫《不良事件報告表提交報告。第二級：系統(tǒng)根據(jù)不良事件報告表填寫的發(fā)生科室，發(fā)送到發(fā)生不良事件的科室主或護士長，科室主任或護士長收到報告后，簽署科室意見，提交報告。第三級：系統(tǒng)根據(jù)不良事件的種類發(fā)送到各類不良事件的分管職能部門，職能部門審核、簽署意見并追蹤不良事件的處理，一、二級不良事件5個工作日完成，二、三級不事件7個工作日完成。提交報告。第四級：質(zhì)量管理科匯總收集全院不良事件。不良事件發(fā)生在公共區(qū)域的，系統(tǒng)直接將報告發(fā)送第三級。需要上報上級主管部門的不良事件，由各自主管職能部門根據(jù)相應法律、法規(guī)上報醫(yī)院不良事件的處理科室處理科室發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不良事件時，應當立即采取有效措施，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量全事件可能引起的不良后果，防止損害擴大外，同時做好患者的安撫與解釋工作?？剖覒斨匾暡涣际录?，做好事件調(diào)查工作，組織討論，認清事件的性質(zhì)，查找事件原因，制定并落實有針對性的改進措施，填寫不良事件分析報告，上報相關職能部門完網(wǎng)絡報告。同時，將不良事件的分析改進情況，納入科室質(zhì)量持續(xù)改進工作，減少不良件的發(fā)生。主管職能部門處理避免糾紛。職能部門接報告后開展調(diào)查核實，審核科室提交的不良事件報告，針對不良事件提出處理意見，并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。必要時可組織專開展事件的調(diào)查處理，并按照規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告調(diào)查處理結(jié)果。各職能科室每