醫(yī)院不良事件上報(bào)及管理制度

醫(yī)院不良事件上報(bào)及管理制度（試行）1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院不良事件的管理，規(guī)范醫(yī)院不良事件上報(bào)，提高醫(yī)院不良事件信息報(bào)告的質(zhì)量和效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及排除醫(yī)院存在的質(zhì)量缺陷，推動(dòng)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全，建立本制度。2.適用范圍醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)生的不良事件。3.支持性文件《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號(hào)，《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)工作指南》國(guó)食藥監(jiān)械（2008）766號(hào)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法（衛(wèi)生部令81號(hào)）4.文件內(nèi)容是指在醫(yī)院運(yùn)行，特別是臨床診療過程中，任何造成或可能造成患者非預(yù)期的人身傷害、痛苦和負(fù)擔(dān)增加的事件和因素，以及影響醫(yī)院正常運(yùn)行和危害醫(yī)院工作人員人身安的事件和因素。醫(yī)院不良事件的種類醫(yī)療不良事件醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等事件，包括：醫(yī)療信息傳遞錯(cuò)誤事件、治療錯(cuò)誤事件、方法／術(shù)錯(cuò)誤事件、藥物醫(yī)囑/使用錯(cuò)誤（醫(yī)生、檢查事件、麻醉事件、診療記錄事件、知情意事件、非預(yù)期事件、手術(shù)事件、醫(yī)療投訴事件、產(chǎn)傷事件、呼吸機(jī)事件、擇期手術(shù)后發(fā)癥事件、醫(yī)源性氣胸事件、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷事件等。護(hù)理不良事件病人在住院期間發(fā)生的護(hù)理意外事件，包括：導(dǎo)管事件、跌倒／墜床事件、燒燙傷事件、給藥錯(cuò)誤（護(hù)士、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食禁水事件、誤吸／誤咽事件、營(yíng)養(yǎng)與飲食事件執(zhí)行消毒隔離事件、壓瘡事件、窒息事件、約束事件、靜脈炎事件、輸液藥物滲漏事件、患者自殺自傷事件、患者沖動(dòng)傷人/損物事件、患者走失事件等。藥品不良事件誤（藥劑師、給藥階段錯(cuò)誤（護(hù)士、傳送過程錯(cuò)誤（運(yùn)送、信息流轉(zhuǎn)錯(cuò)誤（電腦、品召回事件、貴重藥品丟失及損毀事件、藥品監(jiān)測(cè)事件、藥物不良反應(yīng)事件、輸液不良應(yīng)事件等。院感不良事件在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。包括：院感疑似暴發(fā)/暴發(fā)事件、血液濾過/血液置感染事件、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)事件、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物事件等。醫(yī)療器械不良事件因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來損害等事件。包括：醫(yī)療器械良反應(yīng)、醫(yī)療儀器設(shè)備的召回等。公共設(shè)施、公共設(shè)備、環(huán)境不良事件。包括：公共設(shè)施事件、設(shè)備設(shè)施使用事件、境事件、物品運(yùn)送事件等。治安消防不良事件。包括：治安事件、危險(xiǎn)品管理事件、消防安全事件、放射性（位素）物品管理、特殊藥物管制事件等。信息不良事件包括：軟件故障、電腦硬件故障、信息丟失、篡改、銷毀、黑客攻擊計(jì)算機(jī)病毒、內(nèi)部、外部泄密、網(wǎng)絡(luò)故障或癱瘓、員工跌倒、意外傷害、工傷等事件等。職業(yè)傷害事件。包括：職業(yè)暴露-針頭和銳器、職業(yè)暴露--體液和血液、職業(yè)暴露--放射線泄露、職業(yè)暴露--未行防護(hù)、職業(yè)暴露--誤照射、員工跌倒、員工意外傷害、工事件。食品安全不良事件。包括：食品安全事件、食品消毒事件等。輸血不良事件。在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件工程安全不良事件。包括：基建安全事件等。生物安全不良事件。包括：試劑與儀器事件、生化污染事件、生物安全突發(fā)事件等行政及其他不良事件。包括：不作為事件、其他安全（不良）事件、由管理流程、度或機(jī)制問題造成的事件、員工跌倒、意外傷害、工傷等事件醫(yī)院不良事件的分級(jí)一級(jí)不良事(警訊事件)：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，患者或員工等非預(yù)期死亡，或是與疾病無關(guān)的四肢、器官等重要功能的永久性喪失。另外，還包括例如：外手術(shù)做錯(cuò)部位、做錯(cuò)操作、做錯(cuò)患者；嬰兒被盜或被錯(cuò)抱回家等。二級(jí)不良事(不良后果事件)：院工作而非疾病本身造成的患者或員工等機(jī)體與功能的損害。另外，還包括引起醫(yī)患糾的事件；患者或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生實(shí)施了身體傷害的行為。三級(jí)不良事(未造成后果事件)：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤的事實(shí)，但未對(duì)機(jī)體與功能造成任何損害，或僅有輕微后果，不需要任何處理可完全復(fù)。四級(jí)不良事(隱患事件)：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，有錯(cuò)誤，由于及時(shí)現(xiàn)而杜絕，未形成事實(shí)或有潛在風(fēng)險(xiǎn)，但無損害的事實(shí)，未造成后果。醫(yī)院不良事件上報(bào)的原則醫(yī)院不良事件上報(bào)采取強(qiáng)制上報(bào)與鼓勵(lì)上報(bào)相結(jié)合的原則。予以處罰。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。醫(yī)院對(duì)員工主動(dòng)不良事件上報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)主動(dòng)不良事件上報(bào)消除醫(yī)院安全隱患、止安全事故發(fā)生給予獎(jiǎng)勵(lì)。具體實(shí)施細(xì)則由分管部門制定。對(duì)不良事件報(bào)告采取保密性、非處罰性。保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員部門處罰的依據(jù)。上報(bào)方式及時(shí)限對(duì)于一級(jí)、二級(jí)不良事件采取緊急電話報(bào)告與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的形式對(duì)發(fā)生一級(jí)、二級(jí)不良事件，當(dāng)事人或知情人應(yīng)到立即口頭報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)或科室主任應(yīng)當(dāng)立即口頭上報(bào)相關(guān)職能科室；職能科室接報(bào)后，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)立口頭匯報(bào)主管院長(zhǎng)。一級(jí)不良事件，科室應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事件發(fā)生1個(gè)工作日內(nèi)完成絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。二級(jí)不良事件，科室應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事件發(fā)生2個(gè)工作日內(nèi)完成絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。對(duì)于三級(jí)、四級(jí)不良事件采取網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的形式。三級(jí)、四級(jí)不良事件科室應(yīng)當(dāng)在事件發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事件發(fā)生3個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。醫(yī)院不良事件網(wǎng)絡(luò)處理程序。我院醫(yī)院不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)分四級(jí)流程。第一級(jí)：發(fā)現(xiàn)不良事件的人員登錄醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，填寫《不良事件報(bào)告表提交報(bào)告。第二級(jí)：系統(tǒng)根據(jù)不良事件報(bào)告表填寫的發(fā)生科室，發(fā)送到發(fā)生不良事件的科室主或護(hù)士長(zhǎng)，科室主任或護(hù)士長(zhǎng)收到報(bào)告后，簽署科室意見，提交報(bào)告。第三級(jí)：系統(tǒng)根據(jù)不良事件的種類發(fā)送到各類不良事件的分管職能部門，職能部門審核、簽署意見并追蹤不良事件的處理，一、二級(jí)不良事件5個(gè)工作日完成，二、三級(jí)不事件7個(gè)工作日完成。提交報(bào)告。第四級(jí)：質(zhì)量管理科匯總收集全院不良事件。不良事件發(fā)生在公共區(qū)域的，系統(tǒng)直接將報(bào)告發(fā)送第三級(jí)。需要上報(bào)上級(jí)主管部門的不良事件，由各自主管職能部門根據(jù)相應(yīng)法律、法規(guī)上報(bào)醫(yī)院不良事件的處理科室處理科室發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不良事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取有效措施，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量全事件可能引起的不良后果，防止損害擴(kuò)大外，同時(shí)做好患者的安撫與解釋工作?？剖覒?yīng)當(dāng)重視不良事件，做好事件調(diào)查工作，組織討論，認(rèn)清事件的性質(zhì)，查找事件原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施，填寫不良事件分析報(bào)告，上報(bào)相關(guān)職能部門完網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。同時(shí)，將不良事件的分析改進(jìn)情況，納入科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，減少不良件的發(fā)生。主管職能部門處理避免糾紛。職能部門接報(bào)告后開展調(diào)查核實(shí)，審核科室提交的不良事件報(bào)告，針對(duì)不良事件提出處理意見，并將處理意見反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。必要時(shí)可組織專開展事件的調(diào)查處理，并按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告調(diào)查處理結(jié)果。各職能科室每