安全警示教育及不良事件上報(bào)

安全警示教育及不良事件上報(bào)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民目錄/Contents0102醫(yī)療安全（不良）事件安全警示教育誠(chéng)信為本敬業(yè)為民01醫(yī)療安全（不良）事件二一醫(yī)療安全不良事件解讀三醫(yī)療安全不良事件報(bào)告醫(yī)療安全不良事件處置誠(chéng)信為本敬業(yè)為民醫(yī)療安全（不良）事件解讀（一）不良事件的現(xiàn)狀（二）不良事件的概念、類別、分級(jí)誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）醫(yī)療安全（不良）事件的現(xiàn)狀最早在美國(guó)提出1999年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的一份叫《犯錯(cuò)是人之常情：構(gòu)建一個(gè)更安全的衛(wèi)生體系》的報(bào)告，經(jīng)統(tǒng)計(jì)：美國(guó)每年死于醫(yī)療疏忽的人數(shù)44000~98000，直接損失35億美元，額外費(fèi)用550億美元超過汽車意外、乳腺癌、艾滋病危險(xiǎn)性比攀巖、跳傘等高出許多誠(chéng)信為本敬業(yè)為民

美國(guó)

醫(yī)護(hù)：人數(shù)70萬(wàn)余人，每年造成的意外死亡約

12萬(wàn)件，

平均每人產(chǎn)生0.171

持槍者：8000萬(wàn)人，每年造成的意外死亡約1500件，

平均每人產(chǎn)生0.0000188。經(jīng)計(jì)算：一名醫(yī)護(hù)人員比持槍者具有9000倍的風(fēng)險(xiǎn)。所以你從事著一份高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，要隨時(shí)保持清醒的安全意識(shí)和高度的警惕性誠(chéng)信為本敬業(yè)為民2010年各國(guó)不良事件發(fā)生率

??%二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)A類20例/100床WHO資料顯示：各國(guó)住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%誠(chéng)信為本敬業(yè)為民序號(hào)國(guó)家系統(tǒng)名稱系統(tǒng)啟用時(shí)間報(bào)告性質(zhì)主管機(jī)構(gòu)覆蓋范圍1美國(guó)警訊事件數(shù)據(jù)庫(kù)SED1985年（26）部分強(qiáng)制聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO全國(guó)2澳大利亞國(guó)家差錯(cuò)事件報(bào)告系統(tǒng)AIMS1998年（13）部分強(qiáng)制病人安全基金會(huì)NPSF全國(guó)3加拿大國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全國(guó)4英國(guó)國(guó)家報(bào)告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)NRLS2003年（8）強(qiáng)制國(guó)家病人安全中心NPSA全國(guó)NHS機(jī)構(gòu)5中國(guó)醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告系統(tǒng)2011年部分強(qiáng)制中華醫(yī)學(xué)會(huì)--各國(guó)安全（不良）事件報(bào)告模式起步晚誠(chéng)信為本敬業(yè)為民誠(chéng)信為本敬業(yè)為民誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（二）不良事件的概念、類別、分級(jí)診療結(jié)果、增加痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故工作的正常運(yùn)行人身安全的因素和事件概念：不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中（非疾病本身導(dǎo)致的）任何可能影響患者任何影響醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信為本敬業(yè)為民醫(yī)院不良事件類別1、診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民醫(yī)院不良事件類別5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民醫(yī)院安全（不良）事件分級(jí)I級(jí)事件II級(jí)事件III級(jí)事件IV級(jí)事件警告事件：（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。也就是說(shuō)有錯(cuò)誤，但未實(shí)施于病人。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（一）報(bào)告的原則（二）監(jiān)管部門（三）報(bào)告形式（四）處理流程（五）獎(jiǎng)懲機(jī)制誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）報(bào)告的原則1、

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。2、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。（1）自愿性：醫(yī)院各科室和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）報(bào)告的原則（2）保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能科室將嚴(yán)格保密。（3）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員處罰的依據(jù)。（4）公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能科室公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（二）監(jiān)管部門醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)質(zhì)控辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床科室參與的管理體系院感辦等職能部門誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（二）監(jiān)管部門1、不良事件統(tǒng)一報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)不良事件的類型分發(fā)給相關(guān)部門調(diào)查處理。2、醫(yī)療不良事件由醫(yī)務(wù)科處理。3、護(hù)理不良事件交護(hù)理部。4、感染相關(guān)不良事件交院感科。5、藥品不良事件交藥劑科。6、器械不良事件交醫(yī)學(xué)裝備科。7、設(shè)施不良事件交總務(wù)科。8、服務(wù)及行風(fēng)不良事件交醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室或黨支部。9、治安不良事件交保衛(wèi)科。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（三）報(bào)告形式網(wǎng)絡(luò)報(bào)告電話報(bào)告書面報(bào)告通過OA系統(tǒng)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》傳送至醫(yī)務(wù)科。不良事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》交醫(yī)務(wù)科。僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急搶救情況使用。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（四）處理流程1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面（或OA系統(tǒng)填寫）《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)緊急電話上報(bào)告醫(yī)務(wù)科，非正常上班報(bào)告行政總值班，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（四）處理流程2、各職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將危害消滅在萌芽狀態(tài)。3、以上報(bào)告處理結(jié)果和《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》最后統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)科歸檔保存。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（五）獎(jiǎng)懲機(jī)制1、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，發(fā)生不良事件后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效書面報(bào)告者予以10元/例現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有效使用醫(yī)院OA系統(tǒng)報(bào)告者予以20元/例現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。2、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實(shí)情況。3、每半年由醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)通過。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民知識(shí)點(diǎn)回顧1、現(xiàn)狀2、概念及分級(jí)3、報(bào)告及處理誠(chéng)信為本敬業(yè)為民02安全警示教育誠(chéng)信為本敬業(yè)為民典型不良事件嚴(yán)重事件案例分享1嚴(yán)重事件案例分享2誠(chéng)信為本敬業(yè)為民（一）嚴(yán)重事件案例分享1溫州網(wǎng)報(bào)：2014年3月4日，樂清市人民醫(yī)院2位同名同姓不同病病人拿錯(cuò)報(bào)告，院方建議家屬盡快轉(zhuǎn)院手術(shù)，家屬遂將患者轉(zhuǎn)至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，并向醫(yī)院提供了這份錯(cuò)誤的報(bào)告單以及相關(guān)的病理切片，患者三分之二胃被誤切，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院稱是按正常流程走。報(bào)告單拿錯(cuò)一事，是樂清市人民醫(yī)院先發(fā)現(xiàn)的。院方稱，與陳女士同名同姓的真正患胃癌的病人來(lái)醫(yī)院拿病理切片時(shí)，院方才發(fā)現(xiàn)病理切片少了一份，由此追查下來(lái)發(fā)現(xiàn)有人拿錯(cuò)了病理報(bào)告單。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民此事中，兩張報(bào)告單除了姓名、性別、科室、診斷日期相同外，區(qū)別明顯的就是年齡，一位為73歲，一位為65歲，前者病理診斷為(胃竇)腺癌，后者病理診斷為(胃竇)黏膜慢性輕度淺表性胃炎。在這次事件發(fā)生之前，樂清市人民醫(yī)院的病理報(bào)告都是打印好后放在導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，而病患前去領(lǐng)取時(shí)，只要到導(dǎo)醫(yī)臺(tái)報(bào)上姓名，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)的護(hù)士會(huì)通過病患的名字找出病理報(bào)告單，交給病患。而兩位病患同名同姓并且在同一天做胃鏡檢查，這才出現(xiàn)了拿錯(cuò)的情況。（一）嚴(yán)重事件案例分享1誠(chéng)信為本敬業(yè)為民警示：我們?nèi)?bào)告的流程有沒有安全隱患？誠(chéng)信為本敬業(yè)為民大公報(bào)：2013-05-21香港伊利沙伯醫(yī)院一名中年男子病逝，其捐獻(xiàn)的心、肝、腎等器官移植給四名重癥病人。其中心臟器官5月21日被移植給一名末期心臟衰竭的危殆女病人，手術(shù)在瑪麗醫(yī)院進(jìn)行。接受換心手術(shù)的58歲女病人的血型為A型，而捐贈(zèng)者的血型為AB型。有護(hù)士發(fā)現(xiàn)捐贈(zèng)者與病人血型不吻合，但手術(shù)已接近尾聲，瑪麗醫(yī)院展開補(bǔ)救治療，包括洗血及處方抗排斥藥。（二）嚴(yán)重事件案例分享2誠(chéng)信為本敬業(yè)為民院方事后公開認(rèn)錯(cuò)及道歉，香港醫(yī)管局為此成立專責(zé)調(diào)查小組。調(diào)查報(bào)告揭露導(dǎo)致事故的四大因素，包括：無(wú)系統(tǒng)建立移植病人的資料庫(kù)、心臟移植團(tuán)隊(duì)人手緊絀及職責(zé)不清、缺乏專科培訓(xùn)、錯(cuò)失復(fù)核血型的時(shí)機(jī)。（二）嚴(yán)重事件案例分享2誠(chéng)信為本敬業(yè)為民警示：技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不到位查對(duì)制度執(zhí)行不到位誠(chéng)信為本敬業(yè)為民技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不到位查對(duì)制度執(zhí)行不到位案例：某患者，胸片提示右側(cè)胸腔積液，醫(yī)生誤以為左側(cè)進(jìn)行操作。誠(chéng)信為本敬業(yè)為民技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不到位案例：秦某，在婦產(chǎn)科門診安