第七章　貧血及其細胞學檢驗

第七章貧血及其細胞學檢驗

一、貧血概論

二、鐵代謝障礙性貧血

三、DNA合成障礙性貧血

四、造血功能障礙性貧血

五、溶血性貧血概述

六、溶血性貧血檢驗的基本方法及應用

一、貧血概述

1.貧血的定義和分類

（1）貧血的定義

貧血由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）及血細胞比容（Het）

低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考值下限的一種癥狀。貧血可原發(fā)于造血器官疾病，也可能是某

些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。

（2）貧血的分類

1）形態(tài)學分類：根據(jù)平均紅細胞容積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細胞血紅蛋

白濃度（MCHC）分類,見表1；根據(jù)MCV和紅細胞體積分布寬度（RDW）分類,見表2。

表1貧血的MCV,MCH和MCHC分類

貧血類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)病因舉例

正常細胞性貧血80?10027?34320?360失血、急性溶血、再障、白血病

小細胞低色素性貧血<80<27<320缺鐵性貧血、慢性失血

單純小細胞性貧血<80<27320?360感染、中毒、尿毒癥

大細胞性貧血>100>34320?360維生素B*葉酸缺乏

表2貧血的MCV和RDW分類（Bessman分類）

RDW紅細胞MCV(fl)

(參考值11.5%~14.5%)增加、大細胞（＞100）正常（80?100）降低、小細胞（＜80）

巨幼細胞貧血早期缺鐵缺鐵性貧血

鐵粒幼細胞貧血免疫性溶血紅細胞碎片

增加

骨髓增生異常綜合征骨髓病性貧血

化療后混合型貧血

骨髓增生異常綜合征急性失血骨髓增生低下

正常再障前缺陷地中海貧血

肝臟病急性溶血

2）病因?qū)W分類：紅細胞生成減少:如骨髓造血功能障礙-再障；造血原料缺乏或失利用：如缺鐵性貧

血、巨幼細胞貧血、鐵粒幼細胞貧血；紅細胞破壞過多：如溶血性貧血；紅細胞丟失過多：如急、慢性失

血。見表3。

PrimarySite

ofEPOAction

表3根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機制對貧血的分類

貧血病因及發(fā)病機制常見疾病

紅細胞生成減少

骨髓造血功能障礙

干細胞增殖分化障礙再生障礙性貧血,純紅再障，骨髓增生異常綜合征等

骨髓被異常組織侵害骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化）

骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等）

造血物質(zhì)缺乏或利用障礙

鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵性貧型,鐵粒幼細胞性貧血等

維生素兒或葉酸缺乏巨幼細胞性貧血

紅細胞破壞過多

紅細胞內(nèi)在缺陷

紅細胞膜異常遺傳性球形、橢圓形、口形紅細胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

紅細胞酶異常葡萄糖-6-璘酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥等

血紅蛋白異常珠蛋臼生成障礙性貧血，異常血紅蛋白病，不穩(wěn)定血紅蛋白病

紅細胞外在異常

免疫溶血因素自身免疫性，藥物誘發(fā)，新生兒同種免疫性，血型不合輸血等

理化感染等因素微血管病性溶血性貧血，化學、物理、生物因素致溶血

其他脾功能亢進

失血急性失血性貧血，慢性失血性貧血

2.貧血的實驗診斷方法與步驟

（1）確定有無貧血：根據(jù)RBC、Hb和Het確定，以Hb和Het為最常用的指標。

1）成人診斷標準：見表4。

表4成人貧血的診斷標準

男女

血紅蛋白（g/L）<120<110（孕婦V100）

血細胞比容（Het）<0.40<0.35

紅細胞計數(shù)（XIO'7L）<4.0<3.5

2）小兒診斷標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料和1986年聯(lián)合國兒童基金會的建議為：出生10天內(nèi)新生兒

Hb小于145g/L；1個月以上Hb小于90g/L；4個月以上Hb小于100g/L；6個月?6歲者Hb小于U0g/L；6~

14歲者Hb小于120g/L,,

（2）確定貧血的嚴重程度：根據(jù)Hb濃度，成人貧血程度劃為4級。輕度：Hb參考值下限至91g/L,

癥狀輕微；中度：Hb90-60g/L,體力勞動時心慌氣短；重度：Hb60-31g/L,休息時感心慌氣短；極重度:

Hb<30g/L,常合并貧血性心臟病。小兒貧血程度的劃分為6個月以上小兒同成人標準，新生兒和6個月以

內(nèi)小兒不參照此標準。

（3）確定貧血的類型：進行血液學的一般檢查，根據(jù)檢查結果，分析確定貧血的類型。

（4）查明貧血的病因或原發(fā)?。盒枰M行詳細的患者病史調(diào)查和體格檢查，以及貧血的病因檢查。

1）詳細了解患者的病史：包括飲食習慣史，藥物史及有無接觸有毒有害物質(zhì)，有無出血史（女患者要

詢問其月經(jīng)史及有無月經(jīng)過多），有無其他慢性疾病，家庭成員貧血史，輸血史，地區(qū)流行性疾病等。

2）詳細的體格檢查：注意有無肝、脾、淋巴結腫大，注意皮膚、黏膜是否蒼白，有無紫瘢、黃疸等.

貧血的病因檢查，包括有溶血性貧血的實驗室檢查、有關臨床基礎檢驗、生化檢驗、微生物及免疫學

檢驗、寄生蟲學檢驗、組織病理學檢查、核素檢驗等實驗室檢查和其他相關檢查，如內(nèi)鏡檢查，B超、X線

檢查，CT、核磁共振檢查等。

二、鐵代謝障礙性貧血

1.鐵的代謝

（1）鐵的來源與吸收：每天的膳食，只有約10%的鐵（即hng）被吸收。鐵主要是在消化道的十二指

腸和空腸上段腸黏膜吸收。

（2）鐵的轉(zhuǎn)運及利用：進入血漿中的Fe",經(jīng)銅藍蛋白氧化作用變?yōu)镕e3+,與運鐵蛋白結合運行至身

體各組織中。

（3）鐵的貯存及排泄：鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯存。孕婦和兒童的排泄量高出成人數(shù)倍。

?入IdlSmg房

十二噸

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（肝.

MM）,ttfi

白與含鐵血黃累貯

存（12%）

置體臺鐵藥65%含鐵015%

鐵的代謝過程

2.鐵代謝檢測指標

（1）血清鐵測定

1）原理：血清鐵以Fe"形式與轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）結合成復合物，降低介質(zhì)pH及加入還原劑（如抗壞血酸、

羥胺鹽酸鹽等）能將Fe"還原為Fe”,則轉(zhuǎn)鐵蛋白對鐵離子的親和力降低而解離，解離出的F/與顯色劑（如

菲咯嗪和2,2'-聯(lián)毗咤等）反應，生成有色絡合物，同時作標準對照，計算出血清鐵的含量。

參考值：成年男性11.6~31.3umol/L,女性9.0?30.4umol/L,

2）臨床意義：血清鐵降低見于缺鐵性貧血、失血、營養(yǎng)缺乏、感染和慢性病。增高見于肝臟疾病、造

血不良、無效性增生、慢性溶血、反復輸血和鐵負荷過重。

（2）血清鐵蛋白測定：

1）原理：常采用固相放射免疫法，將血清鐵蛋白（待測抗原）和您I標記的鐵蛋白（標記抗原）與一

定量的抗鐵蛋白抗體（兔抗人鐵蛋白）混合溫育，使待測抗原與標記抗原共同競爭結合抗體，為了除去過

量未結合的同位素標記抗原，采用第二抗體（羊抗兔IgG抗體）和聚乙二醇（PEG）分離沉淀抗原抗體復合

物，并測定其放射性，對照所得競爭抑制曲線，即可查出待檢血清鐵蛋白的含量。

參考值：成人男性15?200Ng/L,女性12?150ug/L,小兒低于成人；青春期至中年，男性高于女性。

2）臨床意義：降低見于缺鐵性貧血早期、失血、營養(yǎng)缺乏和慢性貧血等。增高見于肝臟疾病、血色病、

急性感染和惡性腫瘤。

（3）血清總鐵結合力測定

1）原理：血清總鐵結合力（TIBC）通常情況下，僅有1/3的運鐵蛋白與鐵結合。在血清中加入已知過

量的鐵標準液，使血清中全部的Tf與鐵結合達到飽和狀態(tài)，再用吸附劑（輕質(zhì)碳酸鎂）除去多余的鐵?再

按上法測定血清鐵含量，其結果為總鐵結合力，如再減去先測的血清鐵，則為未飽和鐵結合力（UIBC）?

參考值:TIBC：男性50?77umol/L,女性54?77umol/L；UIBC：25.1?51.9Umol/L。

2）臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、紅細胞增多癥。降低或正常見于肝臟疾病、惡性腫瘤、感染性貧

血、血色病和溶血性貧血，顯著降低者見于腎病綜合征。

（4）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度測定

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）（%）=血清鐵/總鐵結合力X100%

1）參考值：20%?50%（均值男性34%,女性33%）。

2）臨床意義：降低見于缺鐵性貧血（TS小于15性、炎癥等；增高見于鐵利用障礙，如鐵粒幼細胞貧

血、再障；鐵負荷過重，如血色病早期，貯存鐵增加不顯著，但血清鐵已增加，TS>70%,這是診斷的可靠

指標。

（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白測定

1）原理：免疫散射比濁法：利用抗人轉(zhuǎn)鐵蛋白血清與待檢測的轉(zhuǎn)鐵蛋白結合形成抗原抗體復合物，其

光吸收和散射濁度增加，與標準曲線比較，可計算出轉(zhuǎn)鐵蛋白含量。目前還有放射免疫法和電泳免疫擴散

法。

參考值（免疫比濁法）：28.6?51.9umol/L（220?400mg/dl）。

2）臨床意義：增高見于缺鐵性貧血、妊娠；降低見于腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥。

3.缺鐵性貧血的病因、臨床特征和分期

（1）病因：見表5

表5缺鐵的原因

鐵攝入不足

膳食中鐵不足營養(yǎng)不良，偏食

需要量增加生長較快嬰幼兒，青春期婦女，婦女妊娠期、哺乳期

吸收障礙胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學藥物影響

鐵丟失過多

月經(jīng)過多，妊娠失血

泌尿系失血血尿，血紅蛋白尿

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

各種出血性疾病的出血

（2）臨床特征：

貧血+缺鐵的特殊表現(xiàn)+基礎疾病的臨床表現(xiàn)。

缺鐵的特殊表現(xiàn):各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化,如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞

咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤易斷；指甲無光澤脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。

萎縮性胃炎和月經(jīng)過多是缺鐵性貧血的結果，亦是缺鐵性貧血的原因。少數(shù)兒童患者可有精神行為方

面的異常，如異食癖、易激動、注意力不集中等。約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。

（3）缺鐵性貧血的分期臨床缺鐵分為三個階段：

①儲鐵缺乏期：貯存鐵下降，早期出現(xiàn)血清鐵蛋白下降;

②缺鐵性紅細胞生成期：貯存鐵更進一步減少，鐵蛋白減少，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降,總鐵結

合力增高和游離原嚇咻升高，出現(xiàn)一般癥狀；

③缺鐵性貧血期：除上述特點外，尚有明顯紅細胞和血紅蛋白減少，并出現(xiàn)多個系統(tǒng)癥狀。

4.缺鐵性貧血的實驗檢查及鑒別診斷

（1）血象：血紅蛋白、紅細胞均減少，以血紅蛋白減少更為明顯。白細胞計數(shù)及分類一般正常。血小

板計數(shù)一般正常。

輕度貧血時紅細胞形態(tài)無明顯異常，中度以上貧血時紅細胞體積減小，中心淡染區(qū)擴大，嚴重時紅細

胞可呈環(huán)狀,并有嗜多色性紅細胞及點彩紅細胞增多。網(wǎng)織紅細胞輕度增多或正常。

缺鐵性貧血血象：左為正常對照，右為缺鐵性貧血。

可見紅細胞體積減小，中心淡染區(qū)擴大。

(2)骨髓象：增生明顯活躍。粒紅比值降低。紅細胞系明顯增生，以中、晚幼紅細胞為主。幼紅細胞

體積小，邊緣不規(guī)整，胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。成熟紅細胞體積小，

中心淡染區(qū)擴大，嚴重時可呈環(huán)狀紅細胞。易見嗜多色性紅細胞。粒細胞系相對減少，但各階段比例及細

胞形態(tài)大致正常。巨核細胞系正常。

缺鐵性貧血骨髓象：左為正常對照；右為缺鐵性貧血。病變的幼紅細胞體積小，胞漿量少、邊緣不規(guī)

整，胞核小而致密，呈“核老漿幼”現(xiàn)象。

(3)鐵染色與鐵代謝的檢查特點：骨髓鐵染色顯示鐵消失，鐵粒幼細胞＜15%。

血清鐵蛋白(SF)＜14ug/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%,血清鐵＜8.95umol/L,總鐵結合力＞64.44u

mol/L,紅細胞游離原口卜咻＞0.9umol/L（全血）。

缺鐵性貧血骨髓鐵染色。左為正常對照：右為缺鐵性貧血。未見藍色鐵顆粒沉積在缺鐵性貧血骨髓小

粒處，故細胞外鐵為陰性。

■

缺鐵性貧血骨髓鐵染色。左為正常對照，可見細胞內(nèi)鐵；右為缺鐵性貧血，未見細胞內(nèi)鐵。

〈缺鐵性貧血實驗室檢查總結》

1.小細胞低色素貧血；

（MCV,MCH、MCHC降低，RDW增高；紅細胞體積減小，中心淡染區(qū)擴大；Ret輕度增多或正常）

2.骨髓幼紅細胞“核老漿幼”；

3.骨髓外鐵陰性，細胞內(nèi)鐵減少；

血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，總鐵結合力增高、紅細胞游離原嚇咻增高。

5.鐵粒幼細胞貧血的實驗檢查及鑒別診斷

（1）血象：貧血可輕可重，為正細胞低色素性貧血，血片上細胞大小正常或偏大，部分為低色素性,

部分為正色素性，即呈兩種紅細胞并存的“雙形性”，這是本病的特征之一。

亦可出現(xiàn)紅細胞大小不均、異形、碎片、靶形紅細胞或有核紅細胞等。點彩紅細胞可增多（特別是繼

發(fā)于鉛中毒者）。網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增高。

白細胞和血小板正?；驕p低。獲得性原發(fā)性者可出現(xiàn)中性粒細胞顆粒減少、Pelger樣核異常和少量幼

稚粒細胞。

（2）骨髓象：紅細胞系明顯增生，以中、晚幼紅，特別是中幼紅細胞為主，有的細胞呈巨幼樣改變、

雙核或核固縮，胞漿常缺少血紅蛋白或有空泡。粒細胞系相對減少，有的患者幼稚細胞偏高。巨核細胞系

一般正常。

（3）鐵染色與鐵代謝的檢查特點鐵染色顯示細胞外鐵增多，鐵粒幼細胞百分數(shù)增加、鐵顆粒增多變

粗；如幼紅細胞鐵顆粒在5個以上（正常少于4個），圍繞并靠近核排列半環(huán)（繞核1/3以上，如衣領狀），

稱此為環(huán)形鐵粒幼細胞。此種細胞常占幼紅細胞15%以上，為本病特征和重要診斷依據(jù)。在成熟紅細胞中也

常見鐵粒（鐵粒紅細胞）。

Roundnucleuswilh

nonudeous

IronStain

Irongranules

(5ormoreenardinQ

>1/3ofthenucleus

環(huán)形鐵粒幼紅細胞：左為示意圖，右為鐵粒幼細胞貧血骨髓鐵染色圖。

(4)鑒別診斷:

小細胞低色素貧血=缺鐵性貧血？

降蛋臼生成造肝性見面

鐵粒致配胞反血

恰ft和史住疾病芟面

由紅W白結構

小細胞低色素貧血的鑒別診斷

骨髓鐵

血清鐵鐵蛋白總鐵結合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血液學檢查

外鐵內(nèi)鐵

疾病\

缺鐵性貧血111t1

珠蛋白生成障礙性貧血ttttN/It靶形紅細胞

慢性系統(tǒng)性疾病貧血*11N/tN/IN/1

鐵粒幼細胞貧血tf\,t環(huán)形鐵粒幼紅細胞

血清鐵增高見于

A.失血

B.營養(yǎng)缺乏

C.慢性病

D.缺鐵性貧血

E.反復輸血

『正確答案』E

『答案解析』血清鐵增高見于肝臟疾病、造血不良、無效性增生、慢性溶血、反復輸血和鐵負荷過重。

環(huán)形鐵粒幼細胞指鐵顆粒幾個以上

A2個

B.5個

C.7個

D.8個

E.10個

『正確答案』B

『答案解析』幼紅細胞鐵顆粒在5個以上（正常少于4個），圍繞并靠近核排列半環(huán)（繞核1/3以上,

如衣領狀），稱此為環(huán)形鐵粒幼細胞。

血清鐵降低見于

A.肝臟疾病

B.感染

C.巨幼細胞性貧血

D.慢性溶血

E.鐵負荷過量

『正確答案』B

『答案解析』血清鐵降低見于缺鐵性貧血、失血、營養(yǎng)缺乏、感染和慢性病。

缺鐵性貧血發(fā)展過程中較早出現(xiàn)的是

A.僅有貯存鐵減少

B.血紅蛋白減少

C.血清鐵減少

D.紅細胞減少

E.血清總鐵結合力增高

『正確答案』A

『答案解析』缺鐵性貧血貯存鐵下降，早期出現(xiàn)血清鐵蛋白下降。

下列選項中不符合缺鐵性貧血的是

A.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%

B.鐵蛋白V14ug/L

C.血清鐵減低

D.血清總鐵結合力減低

E.紅細胞蒼白區(qū)擴大

『正確答案』D

『答案解析』血清總鐵結合力增高見于缺鐵性貧血、紅細胞增多癥。

缺鐵性貧血患者的實驗室檢查是

A.血清鐵降低，總鐵結合力降低

B.血清鐵降低，總鐵結合力正常

C.血清鐵正常，總鐵結合力降低

D.血清鐵降低，總鐵結合力增高

E.血清鐵和總鐵結合力增高

『正確答案』D

『答案解析』血清鐵降低見于缺鐵性貧血早期。血清總鐵結合力增高見于缺鐵性貧血。

三、DNA合成障礙性貧血

1.維生素和葉酸的代謝

2.巨幼細胞性貧血的病因、臨床特征

（1）病因：見下表。

巨幼細胞貧血的病因

葉酸缺乏

攝入不足營養(yǎng)不良（綠葉蔬菜缺乏或過分烹煮），酗酒，嬰兒未添加輔食

妊娠及哺乳，嬰幼兒生長及青少年發(fā)育期，甲亢，溶血性疾病，惡性腫

需要量增加

瘤，脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。?/p>

空腸手術，慢性腸炎，熱帶口炎性腹瀉，麥膠腸病及乳糜瀉，藥物干擾

吸收利用障礙（葉酸拮抗劑、抗驚厥藥物、抗瘧藥、抗結核藥），先天性酶缺陷（缺

乏5,10一甲酰基四氫葉酸還原酶等）

丟失過多血液透析

維生素以缺乏

攝入不足營養(yǎng)不良（素食者、肉類食品缺乏）

胃酸缺乏（萎縮性胃炎和胃切除后），內(nèi)因子缺乏（全胃切除、存在內(nèi)

因子抗體的惡性貧血、胃黏膜損傷和萎縮），慢性胰腺疾病，寄生蟲競

吸收利用障礙

爭（如絳蟲病），小腸細菌過度生長，回腸疾患（炎癥、手術切除、腫

瘤、結核，熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉）

先天性鉆胺素傳遞蛋白11缺乏

藥物抑制DNA合成

噂吟合成抑制藥甲氨蝶吟、疏喋吟、硫鳥喋吟等

喀呢合成抑制藥甲氨蝶嶺、6—氮雜尿昔等

胸腺喀咤合成抑制藥甲氨蝶吟、氟尿喀咤等

DNA合成抑制藥羥基胭、阿糖胞甘等

（2）臨床特征：在我國北方地區(qū)以缺乏葉酸所致的巨幼貧多見，而維生素也缺乏所致的巨幼貧在我國

少見，由于內(nèi)因子缺乏的惡性貧血在我國極為罕見（北歐多見）。

除貧血的一般臨床表現(xiàn)外，還可有：口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，舌面光滑如鏡面（俗稱牛肉舌）；

食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)的癥狀。

維生素限缺乏時，使血中丙酰輔酶A堆積而生成非生理性單鏈脂肪酸，影響神經(jīng)髓鞘磷脂的形成，造

成神經(jīng)的脫髓鞘改變，脊后側(cè)索和周圍神經(jīng)受損，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀。

3.巨幼細胞性貧血的實驗檢查及鑒別診斷

（1）血象與骨髓象特點

1）血象呈大細胞正色素性貧血,紅細胞呈卵圓形。白細胞計數(shù)正?；蚱停＜毎霈F(xiàn)巨形桿狀核

和核分葉過多，5葉者＞5%或6葉者＞1%。

巨幼細胞貧血血象：紅細胞大小不均，以大細胞為主，橢圓形和異形紅細胞增多，可見幼紅細胞及H-J

小體。中性粒細胞核分葉過多。

2）骨髓象主要表現(xiàn)三系細胞巨幼樣變,尤其是紅細胞系列出現(xiàn)早、中、晚巨幼紅細胞常＞10%,粒

細胞和巨核細胞系統(tǒng)亦有巨幼樣變。

巨幼細胞貧血骨髓象：左為正常對照，右為巨幼細胞貧血。病變的幼紅細胞胞體大，核染色質(zhì)細致疏

松。呈“核幼漿老”現(xiàn)象。

巨幼細胞貧血骨髓象：左圖視野中央為巨中幼紅細胞；右圖為分葉過多的顆粒型巨核細胞。

（2）維生素瓦和葉酸含量變化

1）維生素瓦缺乏癥：血清維生素B”檢測（放免法）＜74?103pmol/L；紅細胞葉酸檢測（放免法）V

227nmol/L＜＞

2）葉酸缺乏癥：血清葉酸檢測（放免法）＜6.91nmol/L（＜3ng/ml）：紅細胞葉酸檢測（放免法）W

227nmol/L（小于50?100ng/ml）。

（3）鑒別診斷：需與下列疾病進行鑒別

1）全血細胞減少性疾病:因部分巨幼細胞貧血患者外周血三系減少，所以需與其他全血細胞減少性疾

病進行鑒別，骨髓象檢查可有明顯區(qū)別。

2）急性紅白血?。t血病期）：骨髓中紅系極度增生，常大于50%,并有明顯的病態(tài)造血（如類巨幼

樣變等），同時還會有白細胞的異常增生。細胞化學過碘酸-雪夫反應，幼紅細胞陽性或強陽性。葉酸和維

生素以治療無效，隨著疾病的進展，轉(zhuǎn)為紅白血病期至白血病期。

3）骨髓增生異常綜合征（MDS）：部分MDS病例可有紅系細胞的顯著增生，多為中晚幼階段，有明顯

的病態(tài)造血（如類巨幼樣變等）。粒系細胞和巨核細胞也有病態(tài)造血。骨髓鐵染色異常（環(huán)形鐵粒幼細胞

常＞15%）。過碘酸-雪夫反應幼紅細胞可陽性。葉酸和維生素兒治療不能治愈。另外還可通過染色體檢查

及骨髓活檢鑒別。

4）無巨幼細胞改變的大細胞性貧血：如部分甲狀腺功能減退、肝臟疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病

及部分MDS患者等。這些疾病除有自身特點外，大紅細胞一般沒有巨幼細胞貧血明顯，中性粒細胞無分葉

過多現(xiàn)象。

患兒，10個月，母乳喂養(yǎng)，貧血外貌，腹瀉3個月，紅細胞3.2X10'2/L,血紅蛋白105g/L,血片中見

巨桿狀粒細胞和粒細胞分葉過多，屬何種貧血

A.巨幼細胞性貧血

B.單純小細胞性貧血

C.正常細胞性貧血

D.小細胞低色素性貧血

E.惡性貧血

『正確答案』A

『答案解析』巨幼紅細胞性貧血的中性粒細胞胞體較大，分葉過多的中性粒細胞與大紅細胞同時存在

可作為巨幼細胞貧血的篩選試驗。

四、造血功能障礙性貧血

1.再生障礙性貧血的概念、病因、發(fā)病機制和臨床特征

（1）概念：是由多種原因致造血干

細胞減少和（或）功能異常，從而引

起全血細胞減少的一種獲得性疾病。

再彈\產(chǎn)發(fā)住

叱住

APLASTICANEMIA

（2）病因

繼發(fā)性再障的病因主要有：

①藥物和化學因素如氯霉素、治療腫瘤的細胞毒藥物苯、殺蟲劑等;

②感染因素：如肝炎病毒、EB病毒等；

③電離輻射：如X線、放射性同位素等；

④內(nèi)分泌因素：如腺腦垂體功能減退癥及其他因素如妊娠并發(fā)AA。

（3）發(fā)病機制

目前公認的有：

①造血干細胞異常；

②造血微環(huán)境缺陷；

③免疫機制異常；

④遺傳傾向。

(4)臨床特征：

進行性貧血、出血和感染，而肝、脾、淋巴結不腫大。

急性AA：起病急，進展迅速，病程短。貧血呈進行性，常伴有嚴重出血，出血部位廣泛并常有內(nèi)臟出

血；半數(shù)以上病例起病時即有感染，嚴重者可發(fā)生敗血癥。此型又稱重型再障-I型。

慢性AA：起病緩慢，病程進展慢較平穩(wěn)，病程較長，一般在4年以上，有的可長達十余年。以貧血為

主，出血和感染較輕，此型又稱輕型再障。如病情惡化，轉(zhuǎn)為重型AA,稱為重型再障-H型。

再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)一感染。左為26歲女性患者感染綠膿桿菌，至口腔疼痛、腫脹，不能正常閉

合。右為另外一名患者，口腔發(fā)生嚴重的白色念珠菌感染。

2.再生障礙性貧血的實驗檢查及鑒別診斷

(1)血象與骨髓象特點：呈正細胞正色素性貧血,可有小細胞增多.網(wǎng)織紅細胞極低,血小板計數(shù)早

期減少。

骨髓各穿刺部位大多增生不良，但也有個別部位呈暫時增生，正常造血成分被脂肪組織取代。

三系減少,白細胞常低于2X10,/L,粒細胞顯著減少，多為淋巴細胞,骨髓巨核細胞減少，全片不見

或僅有數(shù)個。

dC.一i

再生障礙性貧血骨髓小粒：左為正常對照，有核細胞較多。右為再生障礙性貧血，有核細胞少見，近

似空網(wǎng)狀。

再生障礙性貧血骨髓象：左為正常對照，可見各系各階段的細胞增生。右為再生障礙性貧血，有核細

胞增生極度低下，視野中只見到一個淋巴細胞。

（2）骨髓病理組織學檢驗：骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細胞

減少（特別是巨核細胞減少），非造血細胞比例增加,并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髓活

檢對再障的診斷具有重要價值。

再生障礙性貧血骨髓活檢：左為正常對照，右為再生障礙性貧血?？梢娭窘M織增多，期間散布著少

量細胞。

（3）再障的診斷標準如下：

①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；

②一般無肝脾腫大；

③骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少）及淋巴細胞相對增

多，骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者應做骨髓活檢等檢查）；

④能除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征中的難

治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等；

⑤一般抗貧血藥物治療無效。

（4）急性與慢性再生障礙性貧血的鑒別診斷見下表。

急性與慢性再生障礙性貧血的鑒別診斷

急性慢性

發(fā)病急慢

<6個月，6?12個月為

病程>1年

亞急

全血細胞II111

網(wǎng)織紅細

<1%>1%

胞

絕對值<15X109/L>0.5X107L

粒細胞絕

<0.5X107L>0.5X107L

對值

血小板<20X109/L>20X107L

多部位增生減低，三系造三系或二系減少，至少一個部位增生不良或向心性萎縮，脂肪、

骨髓象

血細胞減少晚幼紅增多。巨核細胞明顯減少

非造血細

tt>70%tt<70%

胞

脂肪細胞tttt

HbFtttt

免疫功能受損重受損輕

EPOt不顯著顯著

（5）鑒別診斷

1）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）：AA與PNH不發(fā)作型鑒別較困難，但本病出血及感染均較輕，

中性粒細胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細胞絕對值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細胞內(nèi)、外

鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實驗室檢查可確診。

2）骨髓增生異常綜合征（MDS）：AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別也較困難。但RA以病態(tài)造血為

特征，外周血可見紅細胞大小不等，易見大紅細胞、有核紅細胞、幼稚白細胞及畸形血小板等。

3）再生障礙危象:是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，本病亦可稱為急性造血功能停滯。

血中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少。此病可在短期內(nèi)恢復。

4）其他疾?。汗撬枥w維化、急性白血病、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細胞貧血、脾功能亢進

等疾病都可有外周血的三系減少，但患者有脾腫大、淋巴結腫大、骨壓痛；外周血有幼稚紅細胞和幼稚白

細胞；骨髓象特征都與AA明顯不同。

3.單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）的實驗檢查

（1）血象：呈正細胞正色素性貧血，Hb小于100?120g/L,網(wǎng)織紅細胞小于1%,絕對值減少，Het下

降。MCV、MCH、MCHC多在正常范圍內(nèi)。白細胞和血小板形態(tài)正常。

（2）骨髓象：增生活躍，少數(shù)低下，紅細胞系成熟停滯在早幼紅細胞前階段，幼紅細胞極少或缺如,

粒紅比例明顯增加，少數(shù)巨核細胞增加。

關于再障的診斷標準，下列哪一項是錯誤的

A.全血細胞減少；網(wǎng)織紅細胞絕對值減少

B.骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血

細胞增多（有條件者應做骨髓活檢等檢查）

C.可有肝脾腫大

D.能除外引起全血細胞減少的其他疾病

E.一般抗貧血藥物治療無效

『正確答案』C

『答案解析』再生障礙性貧血一般無肝脾腫大。

紅細胞形態(tài)偏小，中心淡染區(qū)擴大，受色淺淡，骨髓鐵染色又能發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)、外鐵均消失，為進一步

確定貧血的病因，宜首選下列何項檢查

A.血清葉酸、維生素B”測定

B.Ham試驗

C.Coombs試驗

D.鐵代謝檢查

E.紅細胞壽命測定

『正確答案』D

『答案解析』紅細胞形態(tài)偏小，中心淡染區(qū)擴大，受色淺淡，骨髓鐵染色又能發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)、外鐵均消

失，懷疑為缺鐵性貧血。為進一步確定貧血的病因，宜首選鐵代謝檢查。

珠蛋白合成障礙性貧血與缺鐵性貧血的鑒別點是

A.Hb

B.MCV

C.MCH

D.MCHC

E.RDW

『正確答案』E

『答案解析』珠蛋白合成障礙性貧血與缺鐵性貧血的鑒別點是RDW。珠蛋白合成障礙性貧血RDW正常，

缺鐵性貧血RDW增加。

下列哪些不符合再障的特點

A.骨髓活檢脂肪細胞增多

B.骨髓涂片非造血細胞增多

C.WBC2X107L

D.PLT50X107L

E.RBC6.0X10'7L

『正確答案』E

『答案解析』再生障礙性貧血三個細胞系減少。

某女,30歲，乏力,四肢散在淤斑，肝脾不大,Hb：45g/L,RBC：1.06X107L,WBC：2.0X109/L,N：

32%,L：68%,PLT：25X109/L,骨髓增生低下，巨核缺如。可能診斷為

A.粒細胞減少癥

B.再生障礙性貧血

C.巨幼紅細胞貧血

D.急性白血病

E.珠蛋白生成障礙性貧血

『正確答案』B

『答案解析』再生障礙性貧血診斷標準如下：①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；②一般無肝

脾大：③骨髓至少有一個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），骨髓小

粒非造血細胞增多；④能除外引起全血細胞減少的其他疾病。

女性，45歲，診斷為子宮肌瘤，缺鐵性貧血。給予鐵劑治療后Hb上升至130g/L。為保證機體有足夠

的鐵儲存，需要繼續(xù)鐵治療。期間需選擇下列哪項指標檢測體內(nèi)儲存鐵的變化

A.血清鐵

B.轉(zhuǎn)鐵蛋白

C.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體

D.鐵蛋白

E.總鐵結合力

『正確答案』D

『答案解析』血清鐵蛋白（SF）含量能準確反映體內(nèi)貯存鐵情況。

女性，34歲，妊娠32周，平時有偏食習慣。檢驗：紅細胞1.6X1O'7L,血紅蛋白62g/L,MCV130fl,

中性粒細胞有分葉過多現(xiàn)象。疑為巨幼細胞貧血。下列何項最有診斷意義

A.紅細胞減少比血紅蛋白下降明顯

B.MCB、MCH增高

C.周圍血全血細胞減少伴中性粒細胞分葉過多

D.胃酸分泌量減少

E.骨髓幼紅細胞巨幼變

『正確答案』E

『答案解析』巨幼細胞貧血最有意義的診斷是骨髓幼紅細胞巨幼變。

A3/A4型題

某女,胃癌術后，發(fā)現(xiàn)貧血，MCV114fl,MCH38pg,MCHC332g/L,RDW18%。

1.該患者貧血類型是

A.大細胞均一性貧血

B.大細胞非均一性貧血

C.小細胞均一性貧血

D.小細胞非均一性貧血

E.正細胞正色素性貧血

『正確答案』B

『答案解析』貧血的MCV、MCH和MCHC分類（見下表）

貧血類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)病因

正常細胞性貧血80-10027?34320?360失血、急性溶血、再障、白血病

小細胞低色素性貧血<80<27<320缺鐵性貧血、慢性失血

單純小細胞性貧血<80<27320?360感染、中毒、尿毒癥

大細胞性貧血>100>34320?360維生素Bg葉酸缺乏

RDW參考值范圍為11.5%~14,5%,該患者RDW為18%,所以為非均一性的。

2.該患者紅細胞直方圖應表現(xiàn)為

A.峰左移，底部增寬

B.峰值不變

C.峰右移，底部增寬

D.峰左移，底部不變

E.峰右移，底部不變

『正確答案』C

『答案解析』RDW輕度增高：紅細胞峰右移，基底增寬，分布在75?150fl,波峰在105fl處，為大細

胞不均一性圖形，見于巨幼細胞性貧血。

3.該患者診斷應首先考慮

A.再生障礙性貧血

B.溶血性貧血

C.巨幼細胞性貧血

D.慢性失血性貧血

E.缺鐵性貧血

『正確答案』C

『答案解析』貧血的MCV、MCH和MCHC分類（見下表）

貧血類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)病因

正常細胞性貧血80-10027?34320?360失血、急性溶血、再障、白血病

小細胞低色素性貧血<80<27<320缺鐵性貧血、慢性失血

單純小細胞性貧血<80<27320?360感染、中毒、尿毒癥

大細胞性貧血>100>34320?360維生素B*葉酸缺乏

五、溶血性貧血概述

1.溶血性貧血的定義和分類

（1）定義

是由于某種原因使紅細胞存活期縮短，破壞增加，超過了骨髓代償能力所引起的一類貧血。

（2）分類

1）病因?qū)W分類，見下表。

2）按溶血發(fā)生的部位：血管內(nèi)及血管外溶血。

血液循環(huán)中的成熟紅細胞及紅細胞膜結構示意圖

血紅蛋白分子結構示意圖

一IUS構二1U8杓三0第構09吸結構

MlW。Httt多2HMM

主要溶血性貧血的病因分類

類型疾病名稱

紅細胞內(nèi)在缺陷所致的溶貧（遺傳性/先天性）

遺傳性球形紅細胞增多癥

膜缺陷遺傳性橢圓形紅細胞增多癥

遺傳性口形紅細胞增多癥

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥

丙酮酸激酶缺陷癥

酶缺陷

葡萄糖磷酸異構酶缺陷癥

喀咤5'-核甘酸酶缺陷癥

珠蛋白生成障礙性貧皿

血紅蛋白病鐮狀細胞貧血

不穩(wěn)定血紅蛋白病

紅細胞外來因素所致的溶貧（獲得性）

自身免疫性溶血性貧血

冷凝集素綜合征

陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥

免疫因素

藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血

新生兒同種免疫性溶血性貧血

溶血性輸血反應

膜缺陷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

紅細胞外來因素所致的溶貧（獲得性）

微血管病性溶血性貧血

物理因素心源性溶血性貧血

行軍性血紅蛋白尿癥

化學因素硅化物、硝基苯、苯明、蛇毒等中毒

感染因素溶血性鏈球菌、瘧原蟲、產(chǎn)氣莢膜桿菌等感染

其它脾功能亢進

血管內(nèi)和血管外溶血發(fā)生機制示意圖

2.溶血性貧血的實驗診斷步驟

（1）確定有無溶血：按下表實驗判斷。

溶血存在的實驗檢查

項目參考值溶血情況

網(wǎng)織紅細胞

計數(shù)0.5%?L5%t

絕對值(24?84)X109/Lt

異形紅細胞0-0.6%t

嗜多色性紅細胞0.2%?1%t

骨髓

紅系增生活躍tt,（間期分裂細胞增多，可見核染色質(zhì)小體及卡波環(huán)）

粒紅比例2-4：1縮小或倒置

溶血性貧血骨髓象示紅系增生旺盛

項目參考值溶血情況

膽紅素

總膽紅素5?1~17?1pmol/Ltt間接膽紅素為主

間接膽紅素1.7—10.2umol/L

血清游離Hb<40mg/L血管內(nèi)溶血t

血清結合珠蛋白0.5~1.5g/L1

高鐵血紅素白蛋白—+

血紅蛋白尿——+

Rous試驗—+

血清乳酸脫氫酶109~245U/Lt

紅細胞壽命（5'Cr”/2）25?35天縮短

〈血管內(nèi)溶血的結果》

血漿游離血紅蛋白增多

1.血紅蛋白血癥

2.血漿結合珠蛋白降低

3.血紅蛋白尿-快速的血管內(nèi)溶血

4.含鐵血黃素尿-慢性溶血

（尿含鐵血黃素試驗-Rous試驗）

左：正常尿液與血紅蛋白尿；

右：含有鐵顆粒的腎小管上皮細胞（普魯士藍染色）。

血紅蛋白代謝產(chǎn)物增多

1.總膽紅素？

2.間接膽紅素？

3.尿膽原排出？

4.糞膽原排出？

〈血管外溶血的結果》

膽紅素正常代謝示意圖

診斷溶血性貧血最根本直接的證據(jù)為

A.總膽紅素增高

B.血清乳酸脫氫酶增高

C.網(wǎng)織紅細胞增高

D.紅細胞壽命縮短

E.以上都不是

『正確答案』D

『答案解析』紅細胞壽命縮短是診斷溶血性貧血最根本直接的證據(jù)。

（2）確定血管內(nèi)與血管外溶血：見下表。

血管內(nèi)與血管外溶血的鑒別

特征血管內(nèi)溶也血管外溶也

紅細胞內(nèi)缺陷，紅細胞內(nèi)缺陷，

病因

外因素獲得性多見外因素遺傳性多見

紅細胞主要破壞場所血管內(nèi)單核吞噬細胞系統(tǒng)

病程急性多見常為慢性，可急性加重

貧血、黃疸常見常見

肝、脾腫大少見常見

紅細胞形態(tài)學改變少見常見

紅細胞脆性改變變化小多有改變

Hb血癥常>100mg/L輕度增高

Hb尿常見無或輕微

尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性

骨髓再障危象少見急性加重時可見

LDH增高輕度增高

血管外溶血的臨床表現(xiàn)

A.左為患者，眼瞼蒼白，右為正常對照；B.左為患者鞏膜黃染，右為正常對照；C.腫大的脾臟，質(zhì)硬;

D.膽囊結石

(3)確定溶血的原因：不同類型溶血性貧血的試驗選擇見下表。

不同類型溶血性貧血試驗選擇

主要溶血

疑及的溶血性貧血疾病名稱篩選/排除試驗確診試驗

部位

紅細胞形態(tài)檢查高滲冷溶血試驗

遺傳性球形紅細胞增多癥；遺傳性橢

滲透脆性試驗膜蛋白電泳分析膜脂質(zhì)

圓形紅細胞增多癥

酸化甘油溶血試驗分析

血管外

自身溶血試驗

遺傳性口形紅膜蛋白基因分析

紅細胞腺甘三磷酸活性

細胞增多癥家系調(diào)查

Coombs試驗

高鐵血紅蛋白還原試驗

紅細胞G-6-PD

葡萄糖6-磷酸G6PD熒光斑點試驗

活性測定；

血管外脫氫酶缺陷癥硝基四氮喋藍試驗

基因分析

Heinz小體生成試驗

丙酮酸激酶紅細胞形態(tài)檢查PK活性定量測定

缺乏癥PK熒光斑點試驗中間代謝產(chǎn)物測定

嗡咤-5'-核昔酶喀咤-5'-核昔酶

啥咤核甘酸比率

缺乏癥活性測定

紅細胞形態(tài)檢查紅細胞鐮變試驗

紅細胞包涵體試驗血紅蛋白電泳

珠蛋白生成障礙性貧血

異丙爵沉淀試驗珠蛋白肽鏈分析

血紅蛋白病

熱變性試驗基因分析

Heinz小體生成試驗吸收光譜測定

溫抗體型自身免疫性溶貧紅細胞形態(tài)檢查Coombs試驗

紅細胞形態(tài)檢查

冷凝集素綜合征冷凝集素試驗

血管外Coombs試驗

藥物致免疫性溶血性貧血（半抗原紅細胞形態(tài)檢查

加藥后IAGT

型、自身免疫型）Coombs試驗

紅細胞形態(tài)檢查；Coombs試驗：

新生兒同種

Ret；膽紅素代謝檢查；孕婦產(chǎn)前免疫性

免疫性溶血癥

血型鑒定抗體檢查

遲發(fā)性溶血性紅細胞形態(tài)檢查；Ret；Coombs試驗

輸血反應進一步的血型鑒定聚凝胺試驗