一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理

一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理>>-2.討論目錄1.病例介紹一例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中急性肺損傷的麻醉處理1擴(kuò)張型心肌病(DCM)是以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、和附壁血栓為基本特征，并伴有不同程度的心肌肥厚、心室收縮功能減退的心臟疾患本病病死率較高，通常其癥狀出現(xiàn)后5年的存活率在40%左右21.病例介紹11.病例介紹T患者，女性，24歲，體重45kg，ASAⅢ級(jí)。因擴(kuò)張型心肌病、盆腔包塊于2011年12月28日在靜吸復(fù)合全麻下行剖腹探查術(shù)術(shù)前訪(fǎng)視：患者一般狀況差，無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，雙肺呼吸音清楚，左下肺可聞及濕啰音，右下肺呼吸音弱，心界大，心率(HR)102次/min，血壓(BP)：119/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：球蛋白(GLOB)7.0g/L，總蛋白(TP)48.9g/L，白蛋白(ALB)41.9g/L，電解質(zhì)及肝腎功能正常，血常規(guī)正常。動(dòng)脈血?dú)?鼻導(dǎo)管吸氧)：pH7.41，氧分壓(PO2)123mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)34mmHg胸片示：雙肺紋理增多，雙側(cè)胸腔積液，心包積液1.病例介紹1心電圖(ECG)示：竇性心動(dòng)過(guò)速102次/min，電軸左偏，左前分支傳導(dǎo)阻滯，T波改變，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位2心臟超聲示：心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)30%，左心、右房增大，左室收縮功能減低，二尖瓣返流(少-中量)，三尖瓣返流(中-大量)，主、肺動(dòng)脈瓣返流(少量)，心包腔積液(舒張期左室后壁外0.6cm液性暗區(qū))3婦科超聲示：盆腔囊性包塊5.3cm×6.8cm，其周可見(jiàn)深度3.3cm液性暗區(qū)4患者入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)給予地塞米松10mg靜滴，行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，HR：112次/min，BP111/89mmHg，5測(cè)血?dú)?未吸氧)pH7.43，PCO229mmHg，PO289mmHg，鈉(Na+)135mmol/L，鉀(K+)4.5mmol/L，鈣(Ca2+)1.19mmol/L，谷氨酸(GLU)5.4mmol/L，乳酸(Lac)0.8mmol/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)50%，碳酸根離子(HCO3-)19.2mmol/L，全血剩余堿(BE-)3.5，血紅蛋白(THbc)170g/L1.病例介紹手術(shù)開(kāi)始15min時(shí)，放腹水250ml，此時(shí)發(fā)現(xiàn)SpO2下降至90%，HR112次/min，BP100/50mmHg，Pmax33cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，CVP34cmH2O，聽(tīng)診雙上肺呼吸音清楚，雙下肺有濕啰音急查動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.24，PCO248mmHg，PO267mmHg，Na+138mmol/L，K+3.7mmol/L，Ca2+1.19mmol/L，GLU5.4mmol/L，Lac0.5mmol/L，Hct44%，HCO3-20.6mmol/L，BE-7.0，THbc150g/L立即靜脈給予5%碳酸氫鈉100ml，速尿20mg，呼吸機(jī)給予PEEP=10cmH2O正壓通氣，靜脈給予維生素C2g，烏司他丁50萬(wàn)VD，吸痰膨肺1h后，測(cè)量動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.35，PCO242mmHg，PO2388mmHg，Na+137mmol/L，K+4.3mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，GLU7.8mmol/L，Lac1.0mmol/L，HCO3-23.2mmol/L，Hct34%，BE-2.4，THbc143g/L1.病例介紹術(shù)后清醒，脫氧20min，動(dòng)脈血?dú)庹?，拔除氣管?dǎo)管送ICU。第二天患者生命體征平穩(wěn)送回普通病房2.討論22.討論ALI是以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)為病理改變，以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要癥狀的急性低氧性呼吸功能不全。如不及時(shí)有效的處理將直接影響患者的預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道ALI的病死率目前仍高達(dá)50%~70%[2]。此類(lèi)患者在術(shù)前往往存在一定程度的心肺功能不全，術(shù)中常常表現(xiàn)為進(jìn)行性的低氧血癥，對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)只有30%的擴(kuò)張型心肌病患者，術(shù)中發(fā)生了ALI，如不及時(shí)處理，將直接影響術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)存活率ALI還是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的表現(xiàn)，因此有效的抗炎、抑制炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)，也是改善患者的氧合的有效措施烏司他丁對(duì)炎癥因子的釋放有一定的抑制作用，能明顯減輕肺泡膜的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫以及出血癥狀。術(shù)中我們應(yīng)用50萬(wàn)U烏司他丁靜滴，能明顯的提高患者的PaO2及氧合指數(shù)(Oxygenationindex，OI)，使得PaO2接近正常水平，在患者的救治過(guò)程中起到了很重要的作用2.討論P(yáng)EEP使萎陷的小氣道、肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，減低生理無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流，降低呼吸功和氧耗量，改善換氣功能，提高動(dòng)脈血氧分壓多巴胺能興奮β受體，增強(qiáng)心肌收縮力。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，能夠使細(xì)胞內(nèi)cAMP降解受阻，cAMP水平增高，進(jìn)而使心肌細(xì)胞膜上蛋白激酶活性升高，Ca2+通道膜蛋白磷酸化及被激活，產(chǎn)生正性肌力作用術(shù)中持續(xù)泵入多巴胺(3~5μg·kg-·1min-1)和米力農(nóng)(0.5μg·kg-1·min-1)，使得患者心功能明顯改善，同時(shí)保證了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，控制補(bǔ)液量，使液體呈現(xiàn)負(fù)平衡狀態(tài)，既能改善氧合指數(shù)，減輕肺損傷。又能減輕心功能不全行非心臟手術(shù)時(shí)的容