診斷學(xué)課件- 疼痛

疼痛疼痛的定義疼痛：損害性刺激作用于人體產(chǎn)生的一種復(fù)雜感覺，常伴有不愉快的情緒活動和機(jī)體的防衛(wèi)反應(yīng)。痛覺是機(jī)體避開或除去損傷的一種信號。強(qiáng)烈而持久的疼痛又會造成生理功能紊亂甚至休克。2疼痛分類皮膚痛：定位明確，雙重痛感刺痛——快痛燒灼樣痛——慢痛內(nèi)臟痛：定位不確切，慢而持久內(nèi)臟器官過度膨脹受到牽拉；平滑肌痙攣或強(qiáng)烈收縮，特別伴局部缺血時(shí)化學(xué)刺激和機(jī)械性刺激炎癥3疼痛分類牽涉痛：患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維與被牽涉部位的神經(jīng)傳入纖維由同一后根進(jìn)入脊髓。心絞痛——左上肢內(nèi)側(cè)/牙痛/上腹痛；膽囊疾病——右肩；腎絞痛——會陰部；闌尾炎——轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

4疼痛各論頭痛胸痛腹痛

5頭痛從眉毛以上向后到枕骨粗隆范圍的疼痛。包括額、頂、顳、枕部6分類

按緩急：急性頭痛（2周內(nèi)）亞急性頭痛（3月內(nèi)）慢性頭痛（大于3月）按病因：特發(fā)性頭痛（偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛）繼發(fā)性頭痛（外傷、感染、腫瘤）7發(fā)病機(jī)制頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內(nèi)外動脈擴(kuò)張\收縮&移位?腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等8病因顱腦病變顱外病變?nèi)砑膊∩窠?jīng)癥9病因顱腦病變感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等血管?。杭毙?、慢性、先天性占位：寄生蟲、腫瘤等顱腦外傷:腦震蕩、顱內(nèi)血腫其他：偏頭痛、叢集性頭痛等10病因顱外病變頸部疾病：頸椎病等五官科?。貉?、耳、鼻、牙等神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛等11病因全身疾病感染性疾?。撼０橛邪l(fā)熱；心血管疾病:高血壓中毒：外源性、內(nèi)源性其他：中暑、貧血、肺腦、SLE、經(jīng)期頭痛等。與內(nèi)分泌及代謝紊亂有關(guān)。12病因神經(jīng)癥癔病神經(jīng)衰弱13問診要點(diǎn)頭痛發(fā)生的緩急頭痛的部位頭痛的性質(zhì)頭痛的程度頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素頭痛的伴隨癥狀14問診要點(diǎn)頭痛發(fā)生的緩急急性頭痛：急性腦血管病、感染性疾病、急性青光眼等亞急性頭痛：腦外傷、亞急性腦膜炎、腦瘤等慢性頭痛：血管性、緊張性頭痛等，大多是良性的。15問診要點(diǎn)頭痛的部位全頭痛：顱內(nèi)或全身急性感染性疾病，常彌漫與深在；一側(cè)頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛等頸項(xiàng)痛：頸椎病、蛛網(wǎng)膜下腔出血等淺表性頭痛：三叉神經(jīng)痛、鼻竇炎等16偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點(diǎn)17問診要點(diǎn)頭痛的性質(zhì)脹痛、搏動性痛：高血壓、血管性疾病、偏頭痛活動后爆裂樣劇痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍痛：顱腦損傷重壓感、緊箍感：緊張性頭痛電擊樣或刺痛：三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛18問診要點(diǎn)頭痛的程度重：三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激征、偏頭痛、嚴(yán)重高血壓等中：鼻源性、耳源性、頸源性等輕：腦腫瘤初期與患者對痛覺的敏感性有關(guān)，與病情輕重并無平行關(guān)系19問診要點(diǎn)頭痛發(fā)生時(shí)間與規(guī)律清晨：顱內(nèi)占位、高血壓、鼻竇炎夜間：叢集性頭痛長時(shí)間閱讀后：眼源性經(jīng)期：女性偏頭痛慢性進(jìn)行性：腦腫瘤明顯的波動性與易變性：神經(jīng)性頭痛20問診要點(diǎn)激發(fā)、加重或緩解頭痛的因素?fù)u頭、噴嚏、用力排便后加重：顱內(nèi)病變精神緊張等誘發(fā)加重：神經(jīng)性頭痛頸部運(yùn)動加?。侯i部病變組胺實(shí)驗(yàn)誘發(fā)：叢集性頭痛麥角胺治療緩解：偏頭痛21問診要點(diǎn)頭痛的伴隨癥狀伴體溫升高：急性感染、中暑等伴劇烈嘔吐：顱內(nèi)感染、中風(fēng)、腦腫瘤伴劇烈眩暈：小腦腫瘤、椎基動脈供血不足伴意識障礙：顱內(nèi)感染、中風(fēng)、中毒等伴視力障礙：青光眼、腦腫瘤伴癲癇發(fā)作：腦腫瘤、寄生蟲、中風(fēng)伴腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等22檢查要點(diǎn)觀察病人一般情況：面容、意識狀態(tài)、氣味等；測量生命體征：BP、T、R、P內(nèi)科常規(guī)體檢：注意有無偏癱、腦膜刺激征、出血情況、齲齒、頸淋巴結(jié)腫大等神經(jīng)系統(tǒng)檢查與五官科檢查23檢查要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室與器械檢查血液檢查：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、血?dú)夥治瞿X脊液檢查免疫學(xué)檢查：腦寄生蟲病、SLE等腦電圖：癲癇、腦腫瘤等影像檢查：X-RAY、CT、MRI、造影、彩超病理檢查；腫瘤24問診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG■問診重點(diǎn)：①情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾?、軐θ粘Ｉ頫工作&社交的影響

頭痛的診斷25胸痛主要由胸部疾病所引起，有時(shí)腹腔疾病也可引起胸痛。26胸痛發(fā)生機(jī)制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動，引起胸痛。27胸痛的病因1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾?。?.呼吸系統(tǒng)疾?。?.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等縱隔疾?。?8胸痛的病因1.胸壁疾?。浩つw及皮下組織病變:蜂窩組織炎、乳腺炎肌肉病變:外傷、肌炎肋骨病變:肋軟骨炎、肋骨骨折肋間神經(jīng)病變:帶狀皰疹29胸痛的病因2.心臟與大血管疾病：冠心病心包、心肌病變血管病變心臟神經(jīng)癥30胸痛的病因3.呼吸系統(tǒng)疾病支氣管、肺部病變:肺癌、肺炎胸膜病變:胸膜炎、氣胸31胸痛的病因4.其他：食管疾病;食管炎、食管癌、食管裂孔疝縱隔疾病：腹部疾?。弘跸履撃[、膽囊炎32問診要點(diǎn)發(fā)病年齡與病史胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的持續(xù)時(shí)間胸痛的誘發(fā)與緩解因素胸痛的伴隨癥狀33發(fā)病年齡與病史青壯年：結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、流行性胸痛等40歲以上：心絞痛、心梗、肺癌等病史：吸煙、生活方式、糖尿病、高血壓、家族史等34胸痛的部位固定有壓痛：胸壁疾病沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布：帶狀皰疹等胸骨后或心前區(qū)：缺血性胸痛（可有牽涉痛）、食管、膈和縱隔腫瘤等患側(cè)腋前線、腋中線附近：氣胸、胸膜炎等35

帶狀皰疹36心絞痛37

心絞痛累及部位38胸痛的性質(zhì)陣發(fā)性的灼痛或刺痛：帶狀皰疹酸痛：肌痛壓榨樣痛：心絞痛劇烈胸痛或絞痛、瀕死感：心梗、肺梗死、主動脈夾層悶痛：腫瘤39胸痛的持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：心絞痛持續(xù)性：心梗、炎癥、腫瘤、肺栓塞40胸痛的誘發(fā)與緩解因素體力活動后、緊張、寒冷、飽食后加重：心絞痛；體力活動后緩解：心臟神經(jīng)癥含服硝酸甘油緩解：心絞痛：無效：心肌梗死呼吸或咳嗽時(shí)明顯：胸膜炎、氣胸吞咽食物時(shí)出現(xiàn)：食道疾病服用抗酸劑后減輕：反流性食管炎41伴隨癥狀胸痛伴吞咽難者：食道疾病伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺結(jié)核或肺癌伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥大汗、低血壓：AMI，肺栓塞，主動脈夾層42檢查要點(diǎn)體格檢查四大生命體征胸、腹部詳細(xì)體查其他：如淋巴結(jié)、脊椎43檢查要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查心電圖、胸片血常規(guī)、血沉、心肌酶學(xué)（尤CK、CK-MB）、肌鈣蛋白必要時(shí)查心臟彩超、胸腹部B超、脊椎片、胸部CT介入及放射性核素檢查44檢查要點(diǎn)治療性診斷局部封閉——胸部局部病變硝酸甘油——心絞痛診斷性穿刺——?dú)庑兀ňo急狀態(tài)下使用）45急診常見胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣46急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征（AMI)高危非心源性疼痛：

主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸47早期識別高危胸痛識別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用疼痛中心：建立一系列胸痛診療程序48急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度49腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。50最常見癥狀之一是一種復(fù)雜的感覺，個(gè)體差異很大提示疾病的存在51

腹痛分類病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可能是功能性臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛52腹痛急性腹痛內(nèi)、外、婦、兒科均可引起。急腹癥：屬外科范圍的急性腹痛。發(fā)展急，進(jìn)展快，變化多，病情重；需要早期診斷和緊急處理；誤診、誤治會給病人帶來嚴(yán)重?fù)p害。53病因腹部疾病胸腔疾病的牽涉痛全身性疾病其他原因54病因腹部疾病腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。腹痛、腸鳴音減弱、膈下游離氣體腹腔臟器急性炎癥急性或慢性胃、腸、胰腺炎、出血壞死性腸炎、膽囊炎、盆腔炎、闌尾炎等。腹痛部位一般與其臟器體表投影相符。55胃肝、膽盲腸、闌尾病變臟器的體表投影（一）56腎臟輸尿管附件病變臟器的體表投影（二）57病因空腔臟器梗阻擴(kuò)張

如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞榨、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠破裂等劇烈的絞痛或持續(xù)性疼痛58病因腹膜或臟器包膜牽張如腸粘連、肝炎、肝瘀血、肝癌等腹腔內(nèi)血管梗阻如腸系膜上動脈栓塞、夾層動脈瘤化學(xué)性刺激：消化性潰瘍腫瘤壓迫與浸潤59病因胸腔疾病的牽涉痛如肺炎、肺梗阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎疾病等。60病因全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等61病因4其他如過敏性紫癜、蕁麻疹引起的胃腸水腫62腹痛性質(zhì)腹痛的程度轉(zhuǎn)移和放射痛腹痛的部位臨床特點(diǎn)輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛63急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛64炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張65臨床基本特點(diǎn)突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛66梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結(jié)石肝內(nèi)、外膽管結(jié)石

腸套疊67出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克膽道出血肝癌破裂出血腹主動脈瘤破裂出血異位妊娠破裂臨床特點(diǎn)常見病種68臨床基本特點(diǎn)

持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治腸系膜動脈栓塞癥缺血性腸病卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)缺血性腹痛69困難診斷臨床基本特點(diǎn)：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內(nèi)出血癥候群處理原則多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內(nèi)臟損傷損傷性腹痛損傷性腹痛70功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素71問診要點(diǎn)既往史及年齡腹痛部位腹痛的性質(zhì)與程度誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素腹痛的伴隨癥狀72問診要點(diǎn)既往史及年齡既往史：腹部臟器炎癥、結(jié)石、手術(shù)史等年齡易發(fā)疾病小兒：腸道蛔蟲癥、腸套疊青壯年：消化性潰瘍、闌尾炎老年：注意惡性腫瘤育齡女性：月經(jīng)史、性生活史73問診要點(diǎn)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位也可因病變刺激相應(yīng)脊髓節(jié)段的傳入神經(jīng)纖維出現(xiàn)牽涉性腹痛74胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定75問診要點(diǎn)疼痛的性質(zhì)與程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。76陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。77問診要點(diǎn)誘發(fā)、加劇或緩解腹痛的因素與飲食或外力的關(guān)系膽囊炎或膽石癥發(fā)作——進(jìn)油膩食物急性胰腺炎發(fā)作——