顱內(nèi)血腫穿刺定位法

關(guān)于顱內(nèi)血腫穿刺定位法2024/5/2012024/5/202顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)重點之一是血腫的準(zhǔn)確定位，定位方法也是微創(chuàng)術(shù)的難點，總結(jié)近八年來廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用較廣，穿刺成功最高、既簡捷，又方便使用的方法：A.CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法；B.CT片定位法；C.二點定位法等三種。為了確保穿刺成功，做到一針見血，積大家的臨床經(jīng)驗，我們特別強調(diào)還有條件的單位，都應(yīng)優(yōu)先考慮采用CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法，因該定位方法既適應(yīng)于顱內(nèi)任何部位的血腫，操作又簡便，穿刺成功率高，下面詳細(xì)介紹血腫定位的相關(guān)知識和這三種定位方法。

第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/203《血腫量的計算》

顱內(nèi)血腫體積

=（長經(jīng)×寬徑×層面數(shù)）×π/6。公式中長與寬系指CT掃描片中血腫最大層面長與寬，均以為cm單位，層面數(shù)為片中含血腫的層面，π為園周率（3.14）。第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/204《血腫穿刺平面（N）的選擇》原則上選擇既是血腫的最大CT層面，又是血腫中心的層面作為穿刺平面N。第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/205《血腫頭表穿刺點（G）的選擇原則》

（1）

避開頭皮顳淺動脈主干、靜脈竇（矢狀竇左、右旁開2cm和橫竇上、下2cm內(nèi)不能選作穿刺點）、側(cè)裂血管和腦重要功能區(qū)（如運動區(qū)等）等。（2）

在血腫穿刺平面上，頭表穿刺點距離顱內(nèi)血腫外側(cè)沿最近。（3）

硬膜外及硬膜下血腫穿刺點應(yīng)選擇在血腫最厚處。第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/206《血腫穿刺靶點（H）的選擇原則》（1）球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫穿刺平面的中心位置，當(dāng)血腫較大時，也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0.5-1.5cm處作為穿刺靶點，這樣做可能會更有利于血腫清除。第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/207（2）出血量超過80毫升以上的腦實質(zhì)內(nèi)大血腫，可同時選擇二個穿刺靶點，采用雙針穿刺。兩針的頭表穿刺點和穿刺靶點可同時選擇血腫穿刺平面的前、后位上，也可以酌情選擇在上、下兩個不同穿刺平面上，二穿刺針距離通常要大于2cm為宜。

第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/208（3）雙側(cè)腦室呈鑄型血腫，采用雙針同時穿刺雙側(cè)腦室前角或側(cè)腦室三角區(qū)。（4）基底節(jié)、丘腦、小腦出血并血腫破入腦室，靶點可直接選擇在基底節(jié)、丘腦、小腦血腫中心位，凡破入腦室血腫引起腦脊液循環(huán)梗阻者，都要另加打一微創(chuàng)針在積血較多的一側(cè)腦室，如血腫量過大，破入雙側(cè)腦室，且呈雙側(cè)腦室鑄型血腫，病情十分危重，則應(yīng)采用三針治療，雙側(cè)腦室都要各加打一微創(chuàng)針，以盡快排空血腫，挽救患者生命。

第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/209

（5）腦葉、硬膜下、硬膜外血腫穿刺靶點應(yīng)選擇在靠近顱骨內(nèi)板最近、血腫最厚、最大層面上。

第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2010《顱內(nèi)血腫穿刺定位法》

顱內(nèi)血腫穿刺定位是微創(chuàng)術(shù)治療的關(guān)鍵步驟，準(zhǔn)確的定位對提高血腫穿刺成功率起著決定性的作用，本節(jié)重點介紹三種臨床上常用的、簡易三維立體定位法。第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2011（一）CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2012該方法是在CT掃描的同時，按照三維立體定向的原理，對所穿刺的血腫進行準(zhǔn)確的定位。其原理是通過CT掃描的層面圖選擇血腫最大切層作穿刺層面，即確立穿刺針在水平（三維中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶點確定后，通過移動頭表標(biāo)志物擺放的前后方位，來確定頭表穿刺點的位置，頭表穿刺點和穿刺靶點的連線即是將來穿刺針在最大血腫穿刺平面（三維中的冠狀面）前后方位上位置；

第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2013通過CT機直接測量頭表穿刺點G到穿刺靶點H的直線距離（厘米），GH距離就是我們所要選擇穿刺針的長度，也就是確立穿刺針在左右方位上深度（三維中的左右方位，即矢狀面）；通過上述方法所確立的頭表穿刺點G、穿刺靶點H以及這二點的連線GH就是我們平時所說的穿刺針在顱內(nèi)水平面、冠狀面、矢狀面的具體方位，穿刺靶點H也就是上述三個面的交匯點，還是顱內(nèi)血腫簡易三維立體定位的基本原理。具體操作步驟如下：

第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2014（1）頭表擺放標(biāo)志物

第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2015第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2016（2）確定血腫穿刺層面

第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2017第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2018（3）確定血腫頭表穿刺點（G）

第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2019（4）確認(rèn)血腫穿刺平面、頭表穿刺點A)確定血腫穿刺的深度B)按定位原理穿刺血腫分以下四步進行：a.穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。b將選取好的穿刺針在頭表穿刺點G鉆透頭皮直達(dá)顱骨外板。c調(diào)整穿刺針尾上下方向，使穿刺針體始終保持在頭表水平標(biāo)記線平面上，即是讓穿刺針體保持在血腫最大穿刺平面上。d在上述基礎(chǔ)上再調(diào)整穿刺針前后方向，讓針尖直指穿刺靶點H，此時把持好電鉆和穿刺針穿刺方向，鉆透顱骨內(nèi)板和硬腦膜，穿刺血腫。

第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2020（二）CT片定位法

第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2021（1）.確定CT掃描基線

（2）.確定血腫穿刺平面

（3）確定頭表穿刺層面線

（4）在CT中血腫穿刺平面切層圖上確定頭表穿刺點（G）

第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2022第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2023第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2024（5）在患者頭表確定頭表穿刺點

按以下三步進行：

a.在頭表劃出正中矢狀線，在前額部正中矢狀線與血腫穿刺層面線必有一交匯點P（此點與CT片中P點同位）；

b.用一直角尺擺放在患者頭表血腫穿刺層面線上標(biāo)記，要求其中直角尺一條直尺擺放在患者前冠狀線方位上，另一條直尺擺放在最外側(cè)線方位上，兩直尺都要擺放在血腫穿刺層面頭表標(biāo)記線上，兩直尺內(nèi)側(cè)沿的交點相當(dāng)于CT片上O點；

第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2025第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2026第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2027c.調(diào)整擺放在前冠狀位直尺擺放位置，如上述舉例中某患者，應(yīng)使擺放在前冠狀位直尺6cm處正好落在正中矢狀線上（相當(dāng)于CT片上P點），在擺放在最外側(cè)矢狀線方位上直尺7cm處（相當(dāng)于CT片上R點），用一棉簽從此點R出發(fā)，平行于前冠狀位直尺，并向中線延伸，直達(dá)患者頭表，用龍膽紫在頭表點表記，此點即為頭表穿刺點G的確切位置。

第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2028（6）定血腫穿刺深度

（7）穿刺血腫

說明：1.凡采用CT片定位者，掃描基線一定要用標(biāo)準(zhǔn)的OM線、或EM線、或RB線，否側(cè)血腫定位不準(zhǔn)。

2.CT片定位法只適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、顳葉及額葉血腫。

3.CT片定位法必備工具有鉛筆、三角板，兩踋規(guī)和直角尺。

第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2029（三）兩點定位法

第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2030兩點定法適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦、額葉、枕葉及小腦深部血腫，如能與通過此原理專門設(shè)計的兩點定位血腫定向儀配套使用，血腫穿刺成功率幾乎為百分之百。兩點定位法的原理是兩點（頭表穿刺點G和穿刺描準(zhǔn)點L）引一條直線，要求GL線直接通過穿刺靶點H，即三（G、H、L）點一線的原理，具體操作如下：

第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月2024/5/2031

（1）確定血腫穿刺平面N、頭表穿刺點G、穿刺靶點H方法同上（略）（2）確定