顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)配合

關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)配合臨床表現(xiàn)手術(shù)配合總結(jié)輔助檢查分類定義第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤（IntracranialAneurysm）是由于腦動脈局部異常改變，導(dǎo)致動脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。腫瘤第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月載瘤動脈小型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm1.5cm2.5cm分類第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月1右側(cè)大腦前動脈A12左側(cè)大腦前動脈A13前交通動脈4右側(cè)后交通動脈5左側(cè)后交通動脈6右側(cè)大腦后動脈P17左側(cè)大腦后動脈P18基底動脈頂端第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月前交通動脈大腦中動脈后交通動脈前循環(huán)（90%）后交通動脈前交通動脈大腦中動脈后循環(huán)（10%）椎動脈基底動脈大腦后動脈動眼神經(jīng)好發(fā)部位Willis動脈環(huán)第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月相關(guān)病理多呈囊性、球形，瘤壁極薄，僅存內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失，頂部最薄弱破裂后3周內(nèi)以纖維素網(wǎng)為主形成新壁，較稀疏、缺乏韌性第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血腦缺血及腦動脈痙攣局灶體征第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)出血劇烈頭痛惡心嘔吐癲癇發(fā)作腦膜刺激征意識障礙第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月腦缺血及腦動脈痙攣多出血后3～15天血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮多在載瘤動脈附近廣泛性血管痙攣可致腦梗死第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月局灶體征動眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤(眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降)視力視野障礙：前交通動脈瘤肢體偏癱、失語：大腦中動脈瘤第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月輔助檢查腦血管造影CTMRI第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月手術(shù)方式直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月動脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月囊性動脈瘤--電解可脫彈簧圈栓塞法巨大動脈瘤--可脫性球囊導(dǎo)管栓塞法寬頸動脈瘤--專用支架結(jié)合彈簧圈栓塞法血管內(nèi)介入治療第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月手術(shù)護(hù)理？第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月手術(shù)方法全身麻醉行氣管插管后，將患者置于右側(cè)臥位，頭俯屈，雙下肢屈曲于胸前。腰背部常規(guī)消毒鋪巾，穿刺第4、5腰椎間隙并于腰池置管引流腦脊液。再將患者置于仰臥位，頭左轉(zhuǎn)30度，左偏10度，后仰15度，三釘頭架固定頭部。經(jīng)左側(cè)翼點(diǎn)入路開顱。頭部常規(guī)消毒鋪巾，作左側(cè)額顳部弧形切口，皮瓣和肌瓣翻向眶側(cè)，游離骨瓣，磨除蝶骨嵴，于骨窗邊緣懸吊硬腦膜。舌形剪開硬腦膜并懸吊。切開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，分離側(cè)裂，吸取部分腦脊液，自動腦壓板輕抬額葉，暴露左側(cè)前床突、右側(cè)視神經(jīng)、右側(cè)頸內(nèi)動脈，打開頸動脈池及視交叉池進(jìn)一步釋放腦脊液，降低腦壓。沿右側(cè)頸內(nèi)動脈分離至交叉處。動脈瘤自頸內(nèi)動脈與后交通動脈起始部遠(yuǎn)側(cè)夾角處發(fā)出。取動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，術(shù)區(qū)止血，升高血壓至130mmhg反復(fù)沖洗檢查無滲血，于動脈瘤夾附近及側(cè)裂池敷貼浸泡罌粟堿的明膠海綿數(shù)塊，止血紗止血?？p合硬腦膜。安置腦科引流管于硬膜外，回納骨瓣，顳肌，頭皮下置腦科引流管。間斷縫合帽狀腱膜和頭皮。第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前訪視生理、心理、社會支持2、手術(shù)器械，物品準(zhǔn)備無菌包：大包、手術(shù)衣2、中單、持物鉗、腦外科普通器械包。導(dǎo)尿包一次性無菌物品：電刀、套針2、燈柄、顯微腦棉、明膠海綿、骨蠟、頭皮夾，普通薄膜、腦外薄膜、硬膜外穿刺包、雙吸引血液回收外帶無菌物品：顯微器械包，顱鉆、磨鉆、雙極電凝、蛇行撐開器、動脈瘤夾、鉗、顱骨螺釘、腰池引流套件、顯微保護(hù)套、橡皮筋儀器設(shè)備：單、雙極、顯微鏡、吸引器2、動力等，位置擺放合理。體位物品，褥瘡貼3、環(huán)境準(zhǔn)備手術(shù)間安排，面積較大第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月巡回護(hù)士配合1、術(shù)前準(zhǔn)備交接病人，評估（準(zhǔn)備中單，方便搬運(yùn)）核對。下肢開放18G留置針。合理布置各種儀器設(shè)備。協(xié)助麻醉，導(dǎo)尿。開放中心靜脈和動脈血壓監(jiān)測（備壓力包）。協(xié)助右側(cè)臥位（用硬膜外包），腰池套件，腰穿包，進(jìn)行腰池引流，貼褥瘡貼（手術(shù)時(shí)間長）仰臥，用繃帶妥善固定引流袋，密切觀察腦脊液至50ml后，遵醫(yī)囑關(guān)閉。防止脫落，腦脊液漏，至顱壓過度降低，血壓降低。協(xié)助手術(shù)體位擺放：一般翼點(diǎn)入路。患者仰臥位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45-50度，并下垂20-25度，使額骨顴突處手術(shù)中心的最高點(diǎn)。有利于顯微光進(jìn)入，重力使腦組織自然下垂，減少損害。用mayfield-kess頭架固定頭部（手術(shù)操作時(shí)任何細(xì)小的震動都可能造成鏡下操作的失誤，術(shù)中嚴(yán)禁移動手術(shù)床及顯微鏡，調(diào)整時(shí)，都應(yīng)暫停手術(shù)）清點(diǎn)（特別腦棉）第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月巡回護(hù)士配合三釘頭架組成：底座、連接器、頭夾、顱骨釘235第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月固定時(shí)保證三釘連線呈等腰三角形（雙釘側(cè)兩釘連線為底線第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月三釘位置均在止汗帶（雙耳上方繞頭一周寬約3cm）范圍內(nèi)第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月巡回護(hù)士配合術(shù)中觀察生命體征，尤其是血壓的變化，注意術(shù)中血壓的穩(wěn)定。過高，增加動脈瘤破裂的危險(xiǎn)；過低，出血過多。引流的觀察（尿量、腦脊液、出血量）暴露瘤體到夾閉動脈瘤期間，觀察手術(shù)進(jìn)展，動脈瘤破裂時(shí)能及時(shí)配合麻醉醫(yī)生搶救，并協(xié)助壓迫同側(cè)頸動脈減少出血。及時(shí)提供術(shù)中所需物品，控制參觀人員。抗生素的應(yīng)用，防止感染。植入物多，監(jiān)測并粘貼合格證術(shù)后護(hù)理清點(diǎn)、記錄、登記、轉(zhuǎn)移、交接（注意管路）第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月器械護(hù)士配合術(shù)前準(zhǔn)備提前上臺，備好腦棉（顯微腦棉，四分之一腦棉）明膠海綿，骨蠟等。動脈瘤不用腎水。清點(diǎn)（包括外帶器械，并分開放置）術(shù)中配合器械桌位于下方（同開腹）10ml生理鹽水注射腱膜，切開頭皮用頭皮夾，雙極止血，及時(shí)清除焦痂。分離帽狀腱膜，游離顳肌，用拉鉤牽引，打開骨瓣用骨蠟，小圓針1號線懸吊硬腦膜。尖刀切開硬腦膜，腦棉剪剪開，更換細(xì)吸引頭。助手同時(shí)套好顯微鏡，用小彎、剪刀、橡皮筋、鏡頭。撤開動力工具。固定好蛇形撐開器。在顯微鏡下游離動脈瘤，用20ml空針接去針頭皮針，輕輕沖洗。用顯微剝離子，小槍剪，彈簧剪逐步剝離，用腦棉保護(hù)暴露腦組織。游離載瘤動脈的近端和遠(yuǎn)端，暴露瘤頸，最好暴露瘤體，用微型鈍頭鉤子微型剝離子分離瘤頸，探出一個(gè)通路，利于動脈夾通過。傳遞動脈瘤夾時(shí)要沾水，握住施夾鉗頸部傳遞。當(dāng)動脈瘤術(shù)中破裂大出血時(shí)，及時(shí)遞給臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷載瘤動脈，然后再遞動脈瘤夾行瘤頸夾閉。用含3%罌粟堿溶液的小腦棉濕敷載瘤動脈5min，解除血管痙攣。放置明膠海綿，止血紗止血。清點(diǎn)、關(guān)閉。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月1、病情觀察

2、三高療法及護(hù)理

維持血壓、高血容量、高血液稀釋血壓控制在140-160／80-90mmHgCVP控制在12-15cmH20適當(dāng)增加靜脈輸液量術(shù)后護(hù)理第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月3、引流管護(hù)理

妥善固定，保持引流通暢觀察引流液色、質(zhì)、量控制引流速度及量監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化術(shù)后護(hù)理第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月4、用藥護(hù)理抗血管痙攣藥物監(jiān)測藥物反應(yīng)5、心理護(hù)理

環(huán)境安靜情緒穩(wěn)定術(shù)后護(hù)理第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月1、術(shù)后繼發(fā)出血神志瞳孔、生命體征保持血壓在正常水平遵醫(yī)囑使用脫水劑觀察引流液的色、質(zhì)、量動態(tài)觀察CT變化潛在并發(fā)癥護(hù)理第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月2、繼發(fā)性腦水腫術(shù)后2～4d持續(xù)吸氧，頭高15-30°記錄出入液量保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑使用脫水劑潛在并發(fā)癥護(hù)理第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月3、腦血管痙攣神志瞳孔、生命體征遵醫(yī)囑予尼莫同控制癲癇發(fā)作保持呼吸道通暢保持出入量平衡潛在并發(fā)癥護(hù)理第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月4、體溫升高

5、應(yīng)激性消化道出血

觀察胃液、大便顏色性狀術(shù)后早期進(jìn)食使用胃黏膜保護(hù)劑6、肺部并發(fā)癥

保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑予抗生素7、尿崩癥

監(jiān)測尿量潛在并發(fā)癥護(hù)理第33頁,共35頁，星期六，2024年，5