急診危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識課件

急診危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識

——標準化分級轉(zhuǎn)運方案contents死亡

康

復重癥監(jiān)護-危重病診療流程大手術(shù)多發(fā)傷并發(fā)癥普通(病房)】

康復(身體功能)

不穩(wěn)定業(yè)重癥監(jiān)護急診科

創(chuàng)傷急救室，手術(shù)室，病房器官功能

障礙PHEM緊急醫(yī)療教護危重病損傷炎癥救援和轉(zhuǎn)運醫(yī)學野外醫(yī)學院前救護輔助醫(yī)學災難醫(yī)學良好的醫(yī)療實踐牛佳，徐建萍，王樂護理研究2016,30(4)。提供院前緊急

醫(yī)療教護患者安全轉(zhuǎn)

運支持救援和脫困

支持緊急準備和響應支持使用院前急

救裝備團隊資源管理EMS

的工作指南PK:評估·(1)澳、中、英3份指南都指出要在轉(zhuǎn)運前評估病人狀態(tài)，包括病史、當前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。通常，轉(zhuǎn)運前需使通氣和血流動力學保持穩(wěn)定。英國指南MEWS

見表2。聯(lián)合SpO?

、GCS

及堿缺失等指標評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、

高3個轉(zhuǎn)運風險等級(見表3)。轉(zhuǎn)運前應重新評估病人狀態(tài)，尤其是在配置好轉(zhuǎn)運設(shè)備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人基礎(chǔ)護理。指南PK:評估·(2)轉(zhuǎn)運決策●4國指南都強調(diào)每次轉(zhuǎn)運要權(quán)衡利弊，由轉(zhuǎn)運方和接收方主管醫(yī)師共同決定并對病人負責，需特別關(guān)注轉(zhuǎn)運的風險，如將要進行的檢查和治療

與預后無密切關(guān)系，則為此而進行轉(zhuǎn)運是沒有意義的?！褶D(zhuǎn)運前應將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險告知病人及其家屬，獲得其知情同

意并簽字?！衿渲校绹改咸岢鰬舍t(yī)院多部門人員共同制定全面的、切實可行的

轉(zhuǎn)運方案。指南PK:評估·

(3)轉(zhuǎn)運人員●成立一支專業(yè)的轉(zhuǎn)運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發(fā)生率。1998

年密歇根大學醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門的緊急轉(zhuǎn)運小組(SWAT)并

運用至今，減少了轉(zhuǎn)運途中不良事件的發(fā)生，保障了病人安全?！?份指南都建議，至少由2名以上熟悉轉(zhuǎn)運設(shè)備，有豐富急救經(jīng)驗的專

業(yè)人員進行護送。其中1名是護士，

要具備重癥護理資格，并經(jīng)過基礎(chǔ)

培訓和專項訓練；另1名可以是接受過重癥急救培訓的呼吸治療師、注

冊護士或其他專業(yè)人員?！裼改咸貏e指出，轉(zhuǎn)運人員的配置需根據(jù)病人病情進行調(diào)整，低風險

的病人只需由1名護士和1名輔助科室人員護送；中度風險的病人需要由1名護士和1名當前負責病人的醫(yī)生護送；高風險的病人則需要1名護

士和1名有麻醉或重癥治療背景的醫(yī)生護送，在指南后的附表中明確列

出了每個風險等級病人護送人員具體所需的核心能力。指南PK:評估·

(4)轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品●4國指南都提出需攜帶一定的專用轉(zhuǎn)運設(shè)備。其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設(shè)備核查清單。轉(zhuǎn)運途中生命體征的監(jiān)護水平應

等同于ICU

監(jiān)護水平。●至少要有適用于所有病人的基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護設(shè)備，包括持續(xù)心率、呼

吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護?！窀呒壍谋O(jiān)護包括有創(chuàng)血壓、肺動脈楔壓、顱內(nèi)壓和二氧化碳濃度監(jiān)護

監(jiān)護儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉(zhuǎn)運途中病人的病情變化，報

警設(shè)置應合理?！裢庠O(shè)備包括便攜的呼吸機、簡

易呼吸器等，氧氣應能滿足轉(zhuǎn)運途中所

需并余30min

以上?！襁€需攜帶尺寸合適的氣道管理設(shè)備、吸引設(shè)備、除顫儀等。指南PK:評估●中國、澳大利亞指南強調(diào)設(shè)備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用

可手推設(shè)備，能夠在遠距離、特殊區(qū)域(例如核磁室)使用，不能放置

在病人身上，可設(shè)計專用的容器或轉(zhuǎn)運車。所有電子設(shè)備都應能電池驅(qū)

動，保證充足的電量并準備備用電池?！?國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品，可根

據(jù)病情攜帶其他藥品，如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠

的液體和靜脈輸注藥物。●其中，美國指南還特別指出可定點放置在轉(zhuǎn)運路線或接收科室的藥品車

中以備隨時可取?！裼改线€特別強調(diào)了轉(zhuǎn)運人員的裝備問題，需穿戴可保暖的防護裝備

攜帶移動通訊設(shè)施。指南PK:評估·

(5)轉(zhuǎn)運前溝通●4國指南都強調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通的重要性?！耠p方應協(xié)調(diào)好出發(fā)和到達時間，接收科室要保證可以立即對病人進行治

療或檢查，保障病人治療的連續(xù)性。指南PK:

監(jiān)測·院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為3.7%,其中35%發(fā)生在轉(zhuǎn)運前，50%發(fā)生在

轉(zhuǎn)運中，15%發(fā)生在轉(zhuǎn)運后。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最多?！ひ虼耍杼貏e注意轉(zhuǎn)運途中對病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護?！ぐ拇罄麃喼改线€特別強調(diào)轉(zhuǎn)運應提前計劃最佳路線，保障電梯的正常運

行。指南PK:交接·4國指南都強調(diào)到達接收科室后，轉(zhuǎn)運人員應與接收科室負責接收的醫(yī)

務(wù)人員進行口頭和書面交接，交接的內(nèi)容包括病人病史、重要體征、實

驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽

字確認。指南PK:文書·4國指南都強調(diào)了轉(zhuǎn)運前后的文書記錄，病歷資料由原治療科室送出，

內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運指證以及轉(zhuǎn)運全過程中病人的狀況?！び改显诟戒浿忻鞔_列出了需記錄的資料?！arden

等根據(jù)指南和各種標準制定了適于臨床使用的病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運表

單，更適于臨床實際使用。指南PK:

質(zhì)控·澳大利亞、中國指南指出，應制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)量控制標準，以保證重癥病

人的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。·另外，中國指南指出了應特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉(zhuǎn)運。小結(jié)·《危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最低標準》是澳大利亞急救醫(yī)學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協(xié)會相關(guān)專家的共識意見，并未交代回顧文獻的相關(guān)

信息，是只針對院內(nèi)轉(zhuǎn)運的1份指南。·《危重癥病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南》是美國重癥醫(yī)學院和重癥醫(yī)學會通

過回顧1986年～2001年10月在pubmed《

醫(yī)學索引》上收錄的文獻

并采納專家意見制定的。·《中國重癥病人轉(zhuǎn)運指南(2010)》(草案)是由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)

學分會組織相關(guān)專家，根據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐制定的?！ぁ段Ｖ匕Y病人轉(zhuǎn)運指南(2011年第3版)》由英國重癥醫(yī)學會對發(fā)表

于2000年~2009年9月的英文文獻進行了系統(tǒng)評價，其1997、2002及2011版都是基于文獻證據(jù)和專家共識，但未列出參考文獻?！び改献隽讼嚓P(guān)系統(tǒng)評價，文獻量更廣泛，內(nèi)容更細致，循證依據(jù)較

強，轉(zhuǎn)運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。contents引言·根據(jù)急診危重癥患者的特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運的臨床實踐，《急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識》協(xié)作組制定了“降階梯預案、

充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、動態(tài)評估”為原則的分級轉(zhuǎn)

運方案，以保證轉(zhuǎn)運安全。1分級轉(zhuǎn)運原則·降階梯預案●關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出

現(xiàn)的最高風險，按相應分級進行轉(zhuǎn)運人員和裝備的準備，并

選用充分有效的應對手段，以保證患者轉(zhuǎn)運安全。1分級轉(zhuǎn)運原則·充分評估●轉(zhuǎn)運評估是轉(zhuǎn)運過程中的重要舉措，充分評估有利于：①準確了解轉(zhuǎn)運風險；②確定可行轉(zhuǎn)運方案；③合理選擇風險應對措施?！裨簝?nèi)轉(zhuǎn)運評估包括患者、轉(zhuǎn)運人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境

和時間，并告知轉(zhuǎn)運風險；●管理者應對所有轉(zhuǎn)運人員進行崗前培訓；●醫(yī)護人員要充分評估轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。1分級轉(zhuǎn)運原則·優(yōu)化分級●轉(zhuǎn)運數(shù)量和病危程度的不確定性，決定了資源配置難度及資

源優(yōu)化的重要性，因此強調(diào)動態(tài)、快捷、優(yōu)效配置?！褶D(zhuǎn)運時間在分級評估中作為次要指標，轉(zhuǎn)運時間的延長會導

致轉(zhuǎn)運風險的增加?！褶D(zhuǎn)運人員包括醫(yī)生和護士，依據(jù)急診工作時間、崗位勝任能

力配置相應的轉(zhuǎn)運級別?！褶D(zhuǎn)運裝備包括轉(zhuǎn)運藥品和儀器設(shè)備。分級轉(zhuǎn)運既保證了患者

的轉(zhuǎn)運安全，又進行了急診資源的優(yōu)化分配。1分級轉(zhuǎn)運原則最佳路徑●

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多學科專業(yè)人員共同參與，實施過程中充分評估、實時監(jiān)測、積極應對，而最終形成的標準化轉(zhuǎn)運流程。p

:轉(zhuǎn)運前，充分評估患者、有效溝通、按分級標準安排相應

的人、材、物；p轉(zhuǎn)運中，實時評估與監(jiān)測，并做好應對突發(fā)事件的準備，為保證轉(zhuǎn)運路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運專梯及一卡通等設(shè)備；p轉(zhuǎn)運后，醫(yī)務(wù)人員再次評估患者的病情及醫(yī)療措施，并進行評價，確保醫(yī)療護理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進。1分級轉(zhuǎn)運原則·動態(tài)評估·急診危重癥患者病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預見性，應將動態(tài)評估貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，將轉(zhuǎn)運方案形成閉合回路，將“結(jié)果導向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導向”,注重轉(zhuǎn)運流

程每個階段的持續(xù)評估?！まD(zhuǎn)運過程中因短暫缺乏的治療資源及外周環(huán)境的突然改變，

其往往存在難以預知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運風險。因此，

在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員要對轉(zhuǎn)運流程進行多環(huán)節(jié)、多方面、

無縫隙的動態(tài)評估，力求將轉(zhuǎn)運風險降至最低。例如，轉(zhuǎn)運前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后；轉(zhuǎn)運中

保證監(jiān)測、治療措施的連續(xù)性；轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評估。表

1轉(zhuǎn)

運

分

級

標

準轉(zhuǎn)運分級評估項目

I級

Ⅱ

級

Ⅲ級生命體征情況意識狀態(tài)(CCS評分)呼吸支持情況循環(huán)支持情況臨床主要問題轉(zhuǎn)運時間在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)在生命支持條件下，生命體征相對穩(wěn)定無需生命支持條件下，生命體征尚平穩(wěn)CCS評分>12分無人工氣道，可自主咳痰無需血管活性藥物昏迷，CCS評分<9分輕度昏迷，GCS評分9~12分人工氣道，呼吸支條件高，人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP<8PEEP≥8

cmH?O,FiO?

≥60%cmH?O,FiO?<60%泵人2種及以上血管活性藥物

泵入1種及以上血管活性藥物急性心肌梗死、嚴重心律失常、

嚴重呼吸困難、反復抽搐、致命

創(chuàng)傷、夾層、主動脈瘤等≥20

minECG懷疑心肌梗死、非COPD患者SaO?<90%、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴重骨折、慢性病癥持續(xù)高熱等≥10min且<20min

<10

min注：前5項為主要評估項目，依據(jù)5項中的最高級別進行分級；轉(zhuǎn)運時間為次要指標，可依據(jù)實際情況進行相應調(diào)整；1cmH?O=

0.098

kPa2分級標準裝備I級轉(zhuǎn)運分級Ⅱ

級Ⅲ級儀器設(shè)備儀器設(shè)備包括氧氣2瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護

儀、轉(zhuǎn)運呼吸機或PEEP簡易呼吸

器、口咽氣道、微量泵2個、AED

除顫儀、便攜式吸痰器、插管用

物、穿刺用物括氧氣1瓶、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、簡易呼吸器、咽氣道、微量泵1個、AED除顫儀(必要

時)、穿刺用物口氧氣1瓶、指夾式脈搏血

氧儀、簡易呼吸器(必要

時)、穿刺用物藥品腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪達唑倉、利多卡因、阿托品、生理鹽

腎上腺素、咪達唑倉、生理鹽水

水生理鹽水注：以上分級標準為推薦配備標準，各醫(yī)院可根據(jù)自身實際情況按照推薦原則進行調(diào)整2分級標準表

2

轉(zhuǎn)

運

人

員

配

備

標

準轉(zhuǎn)運分級人員I級

Ⅱ

級

Ⅲ級急診工作時間≥2年；急診住院醫(yī)師培訓1階段第三年；掌握急救技能：胸外按壓、氣管插

管、除顫、電復律N3能級護士；取得急診專科護士證書；熟練

體

用

拾數(shù)

儀

裂急診工作時間≥2年；急診住院醫(yī)師培訓1階段第二年；

掌握基本急救技能N2能級護士；熟練使用搶救儀器急診工作時間≥1年；急診住院醫(yī)師培訓1階段

第一年：掌握基本急救技能N1能級護士；基本使用搶救儀器表

3轉(zhuǎn)

運

裝

備

配

備

標

準醫(yī)生護士3標準化分級轉(zhuǎn)運流程標準化分級轉(zhuǎn)運流程，是確保轉(zhuǎn)運操作規(guī)范和有效的關(guān)鍵，

可大幅降低轉(zhuǎn)運風險，進一步優(yōu)化急診資源，同時也是檢查和評價轉(zhuǎn)運效果的標準?！?/p>

ACCEPTANCE標準化分級轉(zhuǎn)運流程p評估分級(assessment&classification)p溝通解釋(communication&explanation)p

充分準備(preparation)p

正常轉(zhuǎn)運(transportation)p應對管理標準化(administration&normalization)p總結(jié)評價(conclusion&evaluation)3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·評估分級(assessment&classification)●評估分級由轉(zhuǎn)運決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生)負責，從患

者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項)和預計轉(zhuǎn)運時間進行評估，確定轉(zhuǎn)運分級?！穹旨墭藴拾凑辙D(zhuǎn)運風險由高到低分為

I、

Ⅱ、Ⅲ級，按照所

有評估項目對應的最高風險等級確定分級等級(例：患者生命

體征Ⅱ級、呼吸支持情況|級、意識情況為Ⅲ級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為

I

級)。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·溝通解釋(communication&explanation)●根據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進行有效溝通。①與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運風險，獲取家屬的知情同意及配

合；②與團隊內(nèi)部溝通：明確職責，相互配合；③與接收部門溝通：詳細告知患者病情及預計轉(zhuǎn)運時間，做好

相應準備工作。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·充分準備(preparation)●包括轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方的準備。①轉(zhuǎn)運人員準備。一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配備標準要求選定相應的醫(yī)護人員；二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責，根據(jù)急診的特殊性，護士

群體相對固定，熟悉工作流程以及應急方案，由轉(zhuǎn)運護士來

擔當領(lǐng)隊，負責轉(zhuǎn)運過程中的協(xié)調(diào)管理工作。②轉(zhuǎn)運裝備準備。一是按照轉(zhuǎn)運分級裝備配備標準要求配備儀器設(shè)備和藥品；二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·充分準備(preparation)③患者準備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運分級再次評估病情(主要包括生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等),并檢查各種管路及引流

固定妥當，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運。④接收方準備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器

設(shè)備、用藥情況及到達時間等，使其做好充分接收患者的準備。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·正常轉(zhuǎn)運(transportation)●正常轉(zhuǎn)運要確?；颊甙踩搬t(yī)護人員安全。①為確?；颊甙踩t(yī)護人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中持

續(xù)監(jiān)測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接的有效性，避免牽拉松脫；保證儀器正常工作；力求在

最短時間完成轉(zhuǎn)運工作。②為確保醫(yī)護人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸

傷；同時，在轉(zhuǎn)運途中也要特別注意行人，避免不必要的意外事件。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·應對管理標準化(administration&normalization)●主要是轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件的應對與控制。①患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運級別，按如下原則處理：轉(zhuǎn)運

分級為|級的患者就地搶救；轉(zhuǎn)運分級為Ⅱ級的患者進行初

步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，否則須盡快返回病室搶救

轉(zhuǎn)運分級為Ⅲ級的患者須盡快返回病室處理。②未能檢查需要等待的患者，

一般處理原則如下：>轉(zhuǎn)運分級為

I

級的患者允許等待時間不得超過5min

;>轉(zhuǎn)運分級為Ⅱ級的患者允許等待時間不得超過10min

;

>轉(zhuǎn)運分級為Ⅲ級的患者允許等待時間不得超過20min。3標準化分級轉(zhuǎn)運流程·總結(jié)評價(conclusion&evaluation)●轉(zhuǎn)運完成后，對整體轉(zhuǎn)運工作進行綜合評價，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)

運方案及患者治療決策提供依據(jù)?！裨俅卧u價患者轉(zhuǎn)運的獲益與風險，評估病情是否穩(wěn)定，并對

轉(zhuǎn)運人員組成的合理性、計劃措施的針對性和預見性、溝通

的有效性進行評價。病情評告

估轉(zhuǎn)運時間評估亞

√

立呼吸支持

酒環(huán)支持

主要臨床問題V