燒傷患者的護(hù)理課件

燒傷患者的護(hù)理普外一科：熊秀娟燒傷患者的護(hù)理定義

指由各種致熱因子（熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線、電燒傷等）引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。燒傷患者的護(hù)理急性滲出期:2-3h最快,8h達(dá)高峰,48h開始回吸收。感染期:淺度——蜂窩織炎深度——全身性感染，2-3天/2-3周修復(fù)期：傷后5-8天開始，伴感染期。淺度—自行修復(fù)

深Ⅱ°—?dú)埓嫔掀u融合

Ⅲ°—植皮休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期臨床分期燒傷患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)和診斷1、燒傷面積：手掌法新九分法：

“三三三五六七，五七十三二十一，十三十三會(huì)陰一。”2、燒傷深度：三度四分法

3、燒傷嚴(yán)重程度4、吸入性損傷燒傷患者的護(hù)理頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）燒傷患者的護(hù)理燒傷患者的護(hù)理

傷勢程度？燒傷面積+燒傷深度+有無合并傷及其程度燒傷患者的護(hù)理燒傷患者的護(hù)理4、吸入性損傷病史——燃燒現(xiàn)場相對封閉；呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物5、其他部位損傷:顏面、手、關(guān)節(jié)、生殖器燒傷患者的護(hù)理一、傷后評估1、受傷史：時(shí)間、熱源、地點(diǎn)（密閉、煙霧吸入）等2、傷情評估休克期呼吸功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估血容量：意識(shí)、口渴、VS、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細(xì)胞比積↓燒傷面積和深度燒傷嚴(yán)重程度護(hù)理評估燒傷患者的護(hù)理感染期創(chuàng)面和全身感染創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VS、意識(shí)、血培養(yǎng)消化道并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、出血性胃炎、腹脹腸麻痹、急性胃擴(kuò)張。護(hù)理評估一、傷后評估燒傷患者的護(hù)理修復(fù)期營養(yǎng)狀況指標(biāo)：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量運(yùn)動(dòng)功能心理和社會(huì)支持狀況：認(rèn)知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況

護(hù)理評估一、傷后評估燒傷患者的護(hù)理二、治療后評估

康復(fù)狀況功能狀態(tài)：頭、頸、肢體心理、認(rèn)知狀況：心理承受、康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后判斷：自理能力護(hù)理評估燒傷患者的護(hù)理護(hù)理診斷疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)燒傷患者的護(hù)理急救處理：一、迅速脫離致熱源，保護(hù)受傷部位：

熱力、電擊傷、酸堿燒傷二、搶救生命：CPR等三、保持呼吸道通暢：吸入性損傷四、保護(hù)創(chuàng)面和保暖，防止二次污染、損傷五、其他救治：嚴(yán)重復(fù)合傷，糾正低血容量，鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過量，少輸庫存血4、無菌操作5、監(jiān)測呼吸功能

鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背霧化吸入及時(shí)清除分泌物必要時(shí)氣管插管、切開和機(jī)械輔助通氣護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理休克期護(hù)理：保證有效循環(huán)量一、嚴(yán)密觀察病情二、液體療法：1、早期補(bǔ)液方案：注：晶體：膠體

=中重度2：1，特重1：1；

種類：

晶體首選平衡鹽液，膠體首選血漿晶體、膠體、水交替輸入；成人—1.5ml

兒童—1.8ml

嬰兒—2.0ml。

護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理2、補(bǔ)液方法靜脈補(bǔ)液：

盡早實(shí)施、加強(qiáng)監(jiān)測

原則——先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢

心肺疾患防過速

暴露療法、炎熱—經(jīng)皮膚、肺的隱性失水護(hù)理措施休克期護(hù)理：神志清醒BP：收縮壓>90-100mmHgP

<100次/分CVP5-12cmH2OPCWP<18mmHg

尿量30-70ml/h血電解質(zhì)正常。靜脈補(bǔ)液評估標(biāo)準(zhǔn)燒傷患者的護(hù)理一般護(hù)理

溫度維持在28-32℃,濕度50%-60%；

迅速建立靜脈通道

吸氧定時(shí)翻身拍背變換體位

營養(yǎng)支持與護(hù)理

心理護(hù)理

護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理病情觀察：生命體征.尿量.中心靜脈壓、補(bǔ)液量、呼吸功能呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理管理：定時(shí)吸痰.濕氣道.加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理護(hù)理措施病情觀察護(hù)理燒傷患者的護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理目的：保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能。1、創(chuàng)面的初期處理（清創(chuàng)）輕度：燒傷治療以創(chuàng)面處理為主重度：原則上在復(fù)蘇、補(bǔ)液基礎(chǔ)上進(jìn)行步驟：剃凈創(chuàng)周毛發(fā)，清潔創(chuàng)周皮膚滅菌水沖洗水皰的處理護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理2、創(chuàng)面的包扎或暴露

包扎療法：適小面積或肢體的淺Ⅱ?燒傷。

保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、及時(shí)引流滲液。選擇吸水敷料，包扎壓力均勻抬高肢體，保持關(guān)節(jié)功能位檢查有無敷料松脫、臭味或疼痛觀察肢體血運(yùn)情況預(yù)防中暑護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理燒傷患者的護(hù)理

暴露療法：適大面積、頭、會(huì)陰燒傷

環(huán)境：溫度28-32℃、濕度50%-60%

及時(shí)吸凈創(chuàng)面滲液環(huán)形焦痂：切開減壓（胸部、四肢）創(chuàng)面不覆蓋任何敷料或被單護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理2、創(chuàng)面的包扎或暴露燒傷患者的護(hù)理3、去痂、植皮：適于深度燒傷，愈合緩慢或不能自愈者。去痂：脫痂、手術(shù)切痂削痂蠶食脫痂法

——待痂下組織自溶、分離時(shí)逐步減去痂殼。植皮：根本上防治創(chuàng)面感染、敗血癥的有效措施。4、感染創(chuàng)面的處理：濕敷、半暴露、局部浸潤5、重度燒傷病人的基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理、痂下感染、疼痛護(hù)理護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理燒傷患者的護(hù)理感染的護(hù)理嚴(yán)格消毒隔離嚴(yán)密觀察病情作好口腔、會(huì)陰部護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理無菌操作合理使用抗生素：盡早、足量、聯(lián)合交替用藥加強(qiáng)全身支持療法護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理感染

創(chuàng)面護(hù)理

翻身叩背

加強(qiáng)營養(yǎng)

消毒隔離寒戰(zhàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑高熱膿性分泌物并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)理措施燒傷患者的護(hù)理用藥飲食臥位觀察應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍：指在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的胃、十二指