三級醫(yī)院評審資料準備-課件

三級醫(yī)院評審相關材料準備評審辦三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用三級醫(yī)院材料準備與評價標準操作方法深度演練第一章醫(yī)院的功能和任務第二章醫(yī)院服務第三章患者安全第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用醫(yī)院評審相關材料準備評審材料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題3評審材料目錄的編制

12

醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內容

4三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用評審材料目錄的編制評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

計劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等

各種制度以及相關文件能達到1400多個三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用無論各種計劃、流程、預案、評估報告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實性備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實了評估報告的真實性，要求手寫加打印

滿意度的調查，要求雙向性三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用臨床科室主要包括十大項關鍵性資料1、科室人員構成花名冊2、工作計劃3、工作總結4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責（前瞻性）7、技術水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關的護理和院感三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。

二個基本標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求：

1、以求真實、準確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內容詳細完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標準化、嚴把資料質量關

要求：各種資料的準備要求與科研成果鑒定的資料準備三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用四條具體關鍵性要求：

1、對所有紙質材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131)三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用一律要求準備原件的五項內容：

1、科研成果（論文）

2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表（三方簽字）3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務會議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用上報材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負責人簽字確認后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準確和完整。

2、進行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標準一、二、三類指標要求分別進行整理、分類、標示和組卷。三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用

4、對照不同指標材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列

5、盒脊背打印對應指標的標題和醫(yī)院院徽標記

6、盒內有材料目錄，并按目錄與內容要求逐項存放

總之：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽字、主管領導簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用評審過程中出現(xiàn)的問題常見的五個記錄和專家不同態(tài)度

1、不及時記錄（時間過長）

2、無內容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結是記錄）

4、突擊性記錄（應對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用要做到五個必須：

1、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領，準備資料也要有一個：認識—準備—再認識—再準備的過程。

2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。

3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。

4、因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用應對措施：健全組織、明確職責成立二級組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室2、各?？菩〗M具體職責：

創(chuàng)建辦成員：全程負責全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。

各?？菩〗M成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集。三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內容（一）

1、承擔質控中心或質控任務。2、承擔衛(wèi)生部專科培訓基地任務。3、承擔相關工作試點任務：一項以上試點任務4、國家臨床重點?？疲韩@得一個項目以上5、醫(yī)療質量萬里行活動效果明顯：總分在前25名三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用

6、優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前十名。（※※※）（70%）今年要全面鋪開。

7、實施臨床路徑

8、抗菌素臨床應用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無安全責任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故：有一起即為零分。

三級醫(yī)院評審資料準備-醫(yī)院通用醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內容（二）1、平安醫(yī)院2、完成重大醫(yī)療保障任務

3、醫(yī)院管理嚴格4、衛(wèi)生支農效果明顯（※※）

5、落實醫(yī)學檢查互認工作6、科學合理用血

7、推進預約掛號工作：增加50%