第四章休克病人的護(hù)理

第四章休克病人的護(hù)理第四章休克病人的護(hù)理重點(diǎn):休克病人得臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護(hù)理措施、觀察指標(biāo)。難點(diǎn):1、休克病人得病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補(bǔ)液得關(guān)系。重點(diǎn)與難點(diǎn)指出休克得臨床表現(xiàn)

案例導(dǎo)入患者,男,31歲,農(nóng)民,以左側(cè)腹部外傷后,疼痛2小時(shí),急診入院。訴:入院前2小時(shí)在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部,即感疼痛劇烈,直腰困難。現(xiàn)面色蒼白,四肢濕冷,測(cè)BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查體:全腹均有壓痛,以左中上腹為重,反跳痛明顯,腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示:腹腔積液,脾臟破裂。血常規(guī):WBC11、8×109/L,RBC4、43×1012/L。提問(wèn):以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護(hù)理？第一節(jié)概述

[定義]就是機(jī)體受到多種致病因素侵襲后,導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起得以微循環(huán)障礙、代謝紊亂與細(xì)胞受損為共同特點(diǎn)得病理性綜合征。[機(jī)體維持足夠血液灌流得三大因素]充足得血容量有效得心排出量良好得周圍血管張力一、分類(一)按病因分類1、低血容量性休克:常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生(損傷性、失血性休克)2、感染性休克:由病毒、細(xì)菌感染引起(內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克)3、心源性休克:心功能不全引起4、神經(jīng)源性休克:劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5、過(guò)敏性休克:致敏物導(dǎo)致

1、低血容量性休克血容量

2、心源性休克心泵功能障礙4、分布性休克血管縮舒異常

3、心外阻塞性休克心臟后負(fù)荷加重(二)按始動(dòng)因素分類按血流動(dòng)力學(xué)

低排高阻型——低動(dòng)力型(冷休克)高排低阻型——高動(dòng)力型(暖休克)(三)按血流動(dòng)力學(xué)分類知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？毛細(xì)血管前阻力血管？毛細(xì)血管后阻力血管？為什么毛細(xì)血管前后阻力得比值增大,會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？微動(dòng)脈與微靜脈之間得血液循環(huán)毛細(xì)血管前阻力血管？指小動(dòng)脈與微動(dòng)脈其舒縮活動(dòng)改變其管徑大小,調(diào)節(jié)血流阻力,影響動(dòng)脈血壓與器官血流量。毛細(xì)血管后阻力血管？指微靜脈其舒縮活動(dòng)影響毛細(xì)血管前后阻力得比值,改變毛細(xì)血管得血壓。毛細(xì)血管前后阻力得比值增大,會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血容量減少,血管壁受壓力減小休克時(shí)得微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)微循環(huán)衰竭期(休克失代償期)二、病理生理(一)微循環(huán)障礙

收縮期:心跳加快,心排出量↑

擴(kuò)張期:大量乳酸堆積,血液滯留→血漿外滲,血液濃縮→心排出量↓,心腦灌注不足,休克加重。

衰竭期:血液濃縮,粘稠度↑,在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài),紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓,甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損,釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶,組織損傷→多器官功能受損。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期得變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流擴(kuò)張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”

“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+

，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。(二)代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損(三)炎癥介質(zhì)釋放與細(xì)胞損傷嚴(yán)重?fù)p傷、感染刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)

(四)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺:肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎:腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心:冠狀A(yù)血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死與心衰腦:腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓升高肝:合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙(四)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道:缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應(yīng)激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥三、休克時(shí)得臨床表現(xiàn)休克代償期:中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑,交感N活動(dòng)↑,表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安,面色蒼白、四肢濕冷,HR↑,R↑,BP正?；蛏愿?脈壓↓,尿量正?；颉?。休克抑制期:由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)為神志淡漠,反應(yīng)遲鈍,口唇及肢端發(fā)紺,四肢厥冷,P細(xì)速,BP↓至10、7kPa以下,脈壓↓↓,尿量↓↓。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變得表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向,可出現(xiàn)MODS。分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量得%(成人)色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦得表現(xiàn),精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常,發(fā)涼100次/分以下,有力收縮壓正常或稍有升高,舒張壓增高,脈壓縮小正常正常20%以下(800ml)以下休克抑制期中度神志尚清楚,表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓(90—70mmHg)脈壓小表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%(800—1600ml)重度意識(shí)模糊甚至昏迷非常口渴,但可能無(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷(肢端更明顯)速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上(1600ml以上)休克得臨床表現(xiàn)(一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)失血→RBC與Hb↓失水→血液濃縮,RBC↑紅細(xì)胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血(+)血生化了解肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況凝血機(jī)制了解出凝血功能,判斷有無(wú)DIC發(fā)生血?dú)夥治隽私馑釅A平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination(二)影像學(xué)檢查:X光、CT、B超檢查(三)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)5~12cmH2OCVP＜5cmH2O表示血容量不足;

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量(CO)與心排血指數(shù)(CI)四、輔助檢查

AssistantExamination尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況,要求每小時(shí)尿量多于20～30ml,若不到此數(shù),提示腎血流不足,腎功能趨于衰竭。贏得寶貴時(shí)機(jī)挽救生命就是急救護(hù)理得根本原則處理原則:

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)正常代謝五、處理措施【處理原則】

圍繞一個(gè)中心,抓住兩個(gè)關(guān)鍵,選擇與補(bǔ)充血容量為主得各項(xiàng)治療。一個(gè)中心:改善組織微循環(huán)灌注。兩個(gè)關(guān)鍵:消除病因,維持有效血液循環(huán)量。1、一般緊急措施:立即控制創(chuàng)傷所致得大出血急救:動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°,下肢抬高15-20°。其她:注意保暖,盡量減少搬動(dòng)。2、補(bǔ)充血容量—就是治療休克得根本措施

原則:及時(shí)、快速、足量;缺什么補(bǔ)什么,缺多少補(bǔ)多少;根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié),先晶后膠—晶體液擴(kuò)容迅速,膠體液擴(kuò)容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào):5、應(yīng)用血管活性藥物:在擴(kuò)容得基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期:立即用肝素晚期:氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素與其她藥物得應(yīng)用護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況二、護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關(guān)2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧與呼吸形態(tài)改變有關(guān)3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4、有感染得危險(xiǎn)與免疫力下降、侵入性治療有關(guān)5、有受傷害得危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹ｓw溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理未發(fā)生意外損傷四、護(hù)理措施

NursingImplementation(一)一般護(hù)理1、臥位:休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能下肢抬高15-20°

并可增加回心血量,改善腦血流2、使用抗休克褲3、改善缺氧狀況:鼻導(dǎo)管給氧氧濃度為40-50%,氧流量為6-8L/min。雙上肢運(yùn)動(dòng);必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi),并盡早使用呼吸機(jī)4、維持呼吸道通暢:予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進(jìn)行排痰;避免誤吸、窒息;四、護(hù)理措施

NursingImplementation5、正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫;禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病人進(jìn)行體表升溫。

6、及時(shí)降溫物理降溫為主,必要時(shí)藥物降溫7、預(yù)防壓瘡8、適當(dāng)約束防墜床;防管道脫出。9、專人護(hù)理四、護(hù)理措施

NursingImplementation(二)病情觀察及護(hù)理1、觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,及時(shí)了解休克有無(wú)改善。2、準(zhǔn)確記錄24h出入量3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量:尿量就是反映腎灌注就是否足夠最敏感得指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量,直到尿量超過(guò)30ml/h。四、護(hù)理措施

NursingImplementation(二)病情觀察及護(hù)理4、監(jiān)測(cè)呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重:R＞30次/分或R＜8次/分ARDS:進(jìn)行性呼吸困難(呼吸頻速與窘迫)吸入高濃度氧氣也不能糾正

,進(jìn)行性低氧血癥。

四、護(hù)理措施

NursingImplementation四、護(hù)理措施

NursingImplementation(三)用藥護(hù)理1、迅速建立靜脈通路:關(guān)鍵性措施2、合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌什么時(shí)候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇:周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇:頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量輕度不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液限制補(bǔ)液,強(qiáng)心藥舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液得關(guān)系3、血管活性藥物得應(yīng)用應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)BP變化,及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開(kāi)始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后,停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。4、庫(kù)存血得復(fù)溫四、護(hù)理措施

NursingImplementation四、護(hù)理措施

NursingImplementation(四)預(yù)防感染:嚴(yán)格無(wú)菌操作,嚴(yán)密空氣、物表消毒隔離遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助有效排痰,必要時(shí)予霧化吸入做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡,保持創(chuàng)面或傷口清潔作好一切管道護(hù)理,防止逆行感染五、護(hù)理評(píng)價(jià)NursingEvaluation病人體液就是否平衡,生命體征就是否平穩(wěn)、尿量正常病人能否維持正常得心排血量病人得微循環(huán)就是否改善,血?dú)庹２∪说媒M織灌注就是否改善就是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理就是否發(fā)生壓瘡或意外損傷第二節(jié)

低血容量性休克低血容量休克得類型失血性休克創(chuàng)傷性休克失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂,腹部損傷引起得肝脾破裂,胃十二指腸潰瘍出血,門脈高壓所致得食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過(guò)全身總血量得20%時(shí),即可發(fā)生休克。失血性休克得治療原則補(bǔ)