醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)及解決措施

摘要：醫(yī)療改革的逐步深化，國(guó)民生活水平的不斷提升，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院綜合管理水平也提出了更高要求。全面預(yù)算管理的引進(jìn)，為提升醫(yī)院管理水平提供了新路徑，預(yù)算管理的嚴(yán)格落實(shí)、預(yù)算約束指導(dǎo)作用的進(jìn)一步強(qiáng)化，不僅能夠確保醫(yī)院各類資源的合理分配與高效利用，而且有助于醫(yī)院對(duì)外部環(huán)境的靈活應(yīng)對(duì)，確保醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。但目前，大多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院在落實(shí)全面預(yù)算管理過(guò)程中，仍面臨較多難題，這些難題若不及時(shí)解決，醫(yī)院全面預(yù)算管理將無(wú)法進(jìn)一步推進(jìn)，其作用也無(wú)法得以充分發(fā)揮?；诖?，本文首先就全面預(yù)算管理的概念及其重要意義進(jìn)行了簡(jiǎn)單闡述，然后主要從組織架構(gòu)、人才保障、預(yù)算編制與執(zhí)行、績(jī)效考核這幾個(gè)方面，深入分析了醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理所面臨的難點(diǎn)，并嘗試提出了相應(yīng)的優(yōu)化措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院解決相關(guān)問(wèn)題提供參考與幫助。關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全面預(yù)算管理；難點(diǎn)；解決措施在“十四五”規(guī)劃的大布局下，醫(yī)改進(jìn)一步深化，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡分布；加大基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)力度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，是此次改革深化的基本內(nèi)容。在順應(yīng)新醫(yī)改趨勢(shì)的過(guò)程中，醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)當(dāng)做出相應(yīng)調(diào)整。通過(guò)落實(shí)全面預(yù)算管理并對(duì)其加以改進(jìn)優(yōu)化，推動(dòng)醫(yī)院管理朝著更加精細(xì)化方向發(fā)展，從而促進(jìn)醫(yī)院管理水平的進(jìn)一步提升，使其為社會(huì)公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化奠定良好基礎(chǔ)。鑒于此，有效突破醫(yī)院全面預(yù)算管理難點(diǎn)的具體措施，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)院管理層及相關(guān)專業(yè)人士現(xiàn)階段的重點(diǎn)研究課題。一、全面預(yù)算管理相關(guān)概念闡述從醫(yī)院層面來(lái)看，全面預(yù)算管理，是指醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，通過(guò)預(yù)算，對(duì)內(nèi)部所有資源（財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)）進(jìn)行合理配置、嚴(yán)格管控以及動(dòng)態(tài)監(jiān)督考核，從而更好地統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的一種較為系統(tǒng)的管理模式。全面預(yù)算管理與傳統(tǒng)預(yù)算管理有著較大差別，其具有全面性、全員性、動(dòng)態(tài)性、權(quán)威性與適應(yīng)性等特征，主要發(fā)揮著規(guī)劃、控制與協(xié)調(diào)等職能。二、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要意義（一）有助于個(gè)體目標(biāo)與總體目標(biāo)的統(tǒng)一全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，制定預(yù)算總目標(biāo)，并對(duì)其加以細(xì)化分解，落實(shí)到各部門(mén)及其員工的日常工作當(dāng)中，所以各部門(mén)及其員工的預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)具有高度一致性。（二）有助于對(duì)各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的有效控制全面預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，是對(duì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)事前、事中、事后的全過(guò)程控制，并通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)管、系統(tǒng)評(píng)估，確保醫(yī)院資源的高效利用，從而避免資源的不必要浪費(fèi)，同時(shí)也有助于醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的靈活應(yīng)對(duì)，從而提升醫(yī)院管理水平。（三）有助于醫(yī)院內(nèi)部控制水平的提升全面預(yù)算管理的有效落實(shí)，不僅推動(dòng)著醫(yī)院各項(xiàng)流程的規(guī)范以及各類系統(tǒng)軟件的進(jìn)一步優(yōu)化，而且促使醫(yī)院全體員工共同參與、相互協(xié)作，從而在醫(yī)院內(nèi)部形成更加高效的溝通機(jī)制，改善醫(yī)院管理模式、增加醫(yī)院管理透明度，從而提升醫(yī)院內(nèi)部控制水平。三、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的難點(diǎn)分析（一）預(yù)算管理組織架構(gòu)不完善全面預(yù)算管理組織架構(gòu)的設(shè)立通常是從決策層與執(zhí)行層著手，所以大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有預(yù)算管理委員會(huì)以及基層預(yù)算科室，但隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展壯大、科室類型的不斷增加以及各類工作的不斷細(xì)化，僅憑這兩個(gè)層級(jí)已經(jīng)無(wú)法滿足全面預(yù)算管理需求，管理過(guò)于分散、管理力度與嚴(yán)謹(jǐn)性無(wú)法得到保障等問(wèn)題逐漸顯露。此外，各層級(jí)職責(zé)權(quán)限的劃分也是非常重要的，部分醫(yī)院還存在職責(zé)劃分不清晰的現(xiàn)象，致使各層級(jí)、各部門(mén)之間出現(xiàn)互相推諉等現(xiàn)象，從而阻礙了醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的順利開(kāi)展。（二）人才保障工作不到位全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的方方面面，再加之業(yè)財(cái)融合模式的逐步推進(jìn)，醫(yī)療專業(yè)知識(shí)成為了預(yù)算管理人員必須掌握的內(nèi)容。具備醫(yī)療專業(yè)知識(shí)與預(yù)算管理專業(yè)技能的復(fù)合型人才成為了人才市場(chǎng)上的稀缺資源，這類人才資源的供不應(yīng)求正是醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中人才保障不到位的客觀原因，要想改善這一現(xiàn)狀，醫(yī)院就必須做好人才培養(yǎng)工作。但就目前的情況來(lái)看，部分醫(yī)院在人才培養(yǎng)、引進(jìn)這一塊重視度不夠，培訓(xùn)內(nèi)容不全面、缺乏針對(duì)性，培訓(xùn)方式不靈活、缺乏創(chuàng)新性是最顯著的問(wèn)題。（三）預(yù)算編制質(zhì)量不高現(xiàn)階段，預(yù)算編制雖然受到了醫(yī)院管理層的普遍關(guān)注，但仍存在諸多不足之處，預(yù)算編制不切合實(shí)際、與戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)，是大多數(shù)醫(yī)院所面臨的問(wèn)題。這些問(wèn)題制約著醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的進(jìn)一步提升，而且也使得全面預(yù)算管理的指導(dǎo)約束作用無(wú)法得以充分體現(xiàn)，而此類問(wèn)題存在的原因主要有：一是未嚴(yán)格執(zhí)行“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的編制流程；二是在預(yù)算編制前，未對(duì)醫(yī)院當(dāng)前所處的環(huán)節(jié)、現(xiàn)階段的主要目標(biāo)予以全面掌握；三是預(yù)算編制方法過(guò)于單一，與預(yù)算項(xiàng)目特性不匹配，不利于后期的具體執(zhí)行。（四）預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管落實(shí)力度不夠預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管力度不夠是全面預(yù)算管理最致命的問(wèn)題，有了健全的預(yù)算管理組織體系、科學(xué)合理的預(yù)算目標(biāo)，接下來(lái)就是最為關(guān)鍵的預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。目前雖然大多數(shù)醫(yī)院都建立相應(yīng)的控制監(jiān)管機(jī)制，但仍有不完善的地方，比如：對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的綜合分析、共同探討的頻次較少，不利于問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與徹底解決；監(jiān)管機(jī)制的動(dòng)態(tài)化程度較低，無(wú)法落實(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，異常數(shù)據(jù)無(wú)法第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。這些問(wèn)題使得全面預(yù)算管理“流于表面”，無(wú)法對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行深入推進(jìn)。（五）預(yù)算績(jī)效考核體系不健全預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制的設(shè)立，一是為了對(duì)全面預(yù)算管理工作及時(shí)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，更好地指導(dǎo)下一階段的全面預(yù)算管理工作，二是為了激發(fā)員工工作積極性，提升其工作質(zhì)量。但是由于醫(yī)院各項(xiàng)工作較為復(fù)雜，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本身就存在一定難度，所以無(wú)法將更多精力投入于績(jī)效考核當(dāng)中，致使績(jī)效考核指標(biāo)體系不完善，考核結(jié)果客觀性與公平公正性無(wú)法得到保障。另外，考核結(jié)果的不充分應(yīng)用也是醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的較大問(wèn)題之一。四、醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的具體措施（一）建立健全全面預(yù)算管理組織體系，保障全面預(yù)算管理工作順利開(kāi)展預(yù)算管理組織體系是全面預(yù)算管理工作順利開(kāi)展的基本保障，所以醫(yī)院要想進(jìn)一步推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，建立健全全面預(yù)算管理組織體系是其首要任務(wù)。在完善組織體系的過(guò)程中，醫(yī)院一方面需要確保組織體系的完整性，及包含決策、管理、執(zhí)行這三個(gè)機(jī)構(gòu)，另一方面還要明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，同時(shí)建立與之相適應(yīng)的責(zé)任追究制，實(shí)現(xiàn)工作到人、責(zé)任到人的管理模式。以J醫(yī)院的預(yù)算組織架構(gòu)為例，J醫(yī)院將其分為三部分：決策機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)與基層執(zhí)行機(jī)構(gòu)，見(jiàn)表1。其中，預(yù)算管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)預(yù)算總目標(biāo)的確定、相關(guān)制度及預(yù)算方案的審議等；預(yù)算管理辦公室主要負(fù)責(zé)上傳下達(dá)、制度的起草修訂以及預(yù)算執(zhí)行的分析反饋與監(jiān)督等；預(yù)算歸口管理部門(mén)主要負(fù)責(zé)，各部門(mén)科室預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行情況的匯總、將問(wèn)題及時(shí)反饋至預(yù)算管理辦公室等；預(yù)算執(zhí)行部門(mén)主要負(fù)責(zé)本科室預(yù)算的編制與執(zhí)行，并將詳細(xì)情況以文件形式上報(bào)至預(yù)算歸口管理部門(mén)。表1

J醫(yī)院預(yù)算組織架構(gòu)詳情[機(jī)構(gòu)類型機(jī)構(gòu)組成具體人員/科室決策預(yù)算管理委員會(huì)院長(zhǎng)、科室主負(fù)責(zé)人及其他領(lǐng)導(dǎo)管理預(yù)算管理辦公室財(cái)務(wù)科預(yù)算歸口管理部門(mén)人事科、設(shè)備科、審計(jì)科等執(zhí)行預(yù)算執(zhí)行部門(mén)各臨床科室、輔助檢查科室等]（二）提升全員參與度，引進(jìn)培養(yǎng)專業(yè)人員，做好人才隊(duì)伍保障工作全員參與是全面預(yù)算管理的基本特性，人才保障是推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作進(jìn)一步發(fā)展的根本動(dòng)力，為此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極推動(dòng)全體員工主動(dòng)參與到全面預(yù)算管理工作當(dāng)中，并通過(guò)加大專業(yè)人員的引進(jìn)、培養(yǎng)力度，做好人才保障工作。要想提升全員參與度，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從思維意識(shí)、制度建設(shè)層面著手，通過(guò)加大宣傳力度、將全面預(yù)算管理提升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面、培養(yǎng)全面預(yù)算管理文化等手段，將預(yù)算管理滲透到每位員工的思維當(dāng)中，同時(shí)通過(guò)完善制度內(nèi)容、規(guī)范管理流程、細(xì)化相關(guān)規(guī)定等方法，加大制度約束力度。此外，由于醫(yī)院管理具有較強(qiáng)專業(yè)性，全面預(yù)算管理則要求相關(guān)工作人員既要具備一定預(yù)算管理能力，又要熟知各類醫(yī)療知識(shí)，所以在人才引進(jìn)與培養(yǎng)上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以足夠重視，一方面通過(guò)對(duì)崗位需求的系統(tǒng)分析、對(duì)招聘流程的優(yōu)化完善，確保人才引進(jìn)的高質(zhì)量性，同時(shí)通過(guò)加大福利待遇、擴(kuò)充晉升通道、提供更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、創(chuàng)造良好工作氛圍，降低高質(zhì)量人才的流失率；另一方面通過(guò)多維度培訓(xùn)內(nèi)容，以及多元化的培訓(xùn)方法，提升培訓(xùn)質(zhì)量，確保醫(yī)院人才隊(duì)伍的全面發(fā)展。其中培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)囊括預(yù)算管理理論知識(shí)、醫(yī)療基本知識(shí)、政策法規(guī)制度、職業(yè)道德等各種理論方法，以及管理、組織、策劃、溝通等軟能力。（三）立足實(shí)際，制定預(yù)算目標(biāo)，合理選擇預(yù)算編制方法預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的起點(diǎn)，編制的科學(xué)與否直接影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績(jī)效考核有效性，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡可能提升預(yù)算編制的科學(xué)性與可執(zhí)行性，具體可從預(yù)算目標(biāo)的確定、編制流程的規(guī)范以及編制方法的選取這三方面著手。1.目標(biāo)的確定在預(yù)算編制前期，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就外部環(huán)境、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀等進(jìn)行詳盡調(diào)研，然后基于戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，以醫(yī)院所面臨的實(shí)際情況為參考依據(jù)，設(shè)定年度計(jì)劃目標(biāo)，并根據(jù)年度計(jì)劃目標(biāo)，制定年度預(yù)算目標(biāo)。接下來(lái)，醫(yī)院需要從預(yù)算管理委員會(huì)到預(yù)算執(zhí)行基層（各科室及其員工），對(duì)年度預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，同時(shí)將年度預(yù)算目標(biāo)分解至季度、月度，乃至每周、每日的工作任務(wù)當(dāng)中，從而確保預(yù)算目標(biāo)的合理性與明確度。2.規(guī)范預(yù)算編制流程預(yù)算編制必須嚴(yán)格按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的編制流程，經(jīng)過(guò)多次溝通、協(xié)調(diào)、修正，至少需完成“兩上兩下”，才能編制出更切合實(shí)際、更加科學(xué)合理的預(yù)算方案。3.科學(xué)選取預(yù)算編制方法醫(yī)院需要對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行分類，然后針對(duì)不同類型的項(xiàng)目，將固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、零基預(yù)算等方法融合進(jìn)去，從而確保每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目都能匹配到與之相適應(yīng)的預(yù)算方法。其中，零基預(yù)算法不以往年數(shù)據(jù)作參考，而是建立在本年度實(shí)際目標(biāo)與實(shí)際情況的基礎(chǔ)之上，能夠有效指導(dǎo)約束醫(yī)院本年度的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。（四）建立預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算內(nèi)部控制，確保預(yù)算執(zhí)行到位預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理的核心階段，在該階段醫(yī)院由上至下都需要嚴(yán)格按照預(yù)算編制方案、預(yù)算管理制度，以及其他預(yù)算文件的指導(dǎo)，完成相應(yīng)工作。切勿隨意調(diào)整預(yù)算指標(biāo)、隨意挪動(dòng)預(yù)算資金，這樣才能確保醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。為了達(dá)到這一目的，實(shí)時(shí)跟蹤、監(jiān)管控制等工作是不可或缺的，為此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)警機(jī)制，加大控制監(jiān)管力度，盡可能縮小預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算目標(biāo)之間的差距。具體措施如下：一是指定專門(mén)的監(jiān)督人員，落實(shí)跟蹤調(diào)查工作，并將預(yù)算執(zhí)行情況上報(bào)至相應(yīng)管理層；二是借助信息技術(shù)，以預(yù)算指標(biāo)為基準(zhǔn)，增設(shè)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)偏離預(yù)算指標(biāo)正常范圍時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，相關(guān)人員接受到信號(hào)后，及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)調(diào)整措施；三是定期開(kāi)展相關(guān)會(huì)議，盡量維持在每月一次，主要針對(duì)預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步追查，并確定最佳解決方案，同時(shí)對(duì)已經(jīng)完成的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)盤(pán)，并對(duì)后續(xù)工作予以調(diào)整，確保預(yù)算執(zhí)行工作按期完成。此外，醫(yī)院還要考慮到預(yù)算調(diào)整，提前規(guī)范預(yù)算調(diào)整流程，對(duì)可能需要進(jìn)行預(yù)算調(diào)整的節(jié)點(diǎn)加以預(yù)測(cè)。比如說(shuō)，患者類型的變動(dòng)，由于季節(jié)性因素、突發(fā)性因素，患者類型變動(dòng)是醫(yī)院普遍面臨的問(wèn)題，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)算內(nèi)容及時(shí)做出調(diào)整，從而降低無(wú)預(yù)算支出、超預(yù)算支出等現(xiàn)象發(fā)生的可能性。（五）建立科學(xué)有效的預(yù)算績(jī)效考核體系績(jī)效考核是全面預(yù)算管理的重要組成部分，通過(guò)績(jī)效考核，不僅能夠充分調(diào)動(dòng)員工參與預(yù)算管理工作的積極性，提升全面預(yù)算管理工作效率及質(zhì)量，而且有助于全面預(yù)算管理問(wèn)題的充分暴露，確保問(wèn)題的及時(shí)徹底解決，為全面預(yù)算管理工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供保障。預(yù)算績(jī)效考核體系的科學(xué)有效性與指標(biāo)的設(shè)定密切相關(guān)，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)考核指標(biāo)設(shè)定予以足夠重視。具體而言，醫(yī)院一方面需要確保指標(biāo)的多元化程度，將財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合、動(dòng)態(tài)與靜態(tài)指標(biāo)相結(jié)合、定性與定量指標(biāo)相結(jié)合，另一方面需要確保指標(biāo)的針對(duì)性，例如：人事科將人力資源的使用情況作為考核的主要指標(biāo)；財(cái)務(wù)科將資產(chǎn)、資金的使用情況作為考核的主要指標(biāo)；藥劑科將藥物的使用情況作為考核的主要指標(biāo)等等。此外，為了確?？?jī)效考核作用的充分發(fā)揮，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)建立與之相適應(yīng)的獎(jiǎng)罰激勵(lì)制度，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算管理目標(biāo)以及預(yù)算管理工作的完成情況與員工的個(gè)人利益相關(guān)聯(lián)，從而積極調(diào)動(dòng)員工工作積極性，確保其工作質(zhì)量。這里需要注意的是，在設(shè)置獎(jiǎng)罰項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以獎(jiǎng)勵(lì)為主、懲罰為輔，盡可能基于員工正向激勵(lì)。同時(shí)，醫(yī)院還需基于此次考核結(jié)果，對(duì)全面預(yù)算管理中存在的問(wèn)題予以進(jìn)一步改善優(yōu)化，從而更好地指導(dǎo)下一階段的全面預(yù)算管理工作。五、結(jié)束語(yǔ)綜上所述，在醫(yī)療改革如火如荼的形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視全面預(yù)算管理工作，積極結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，深入探析全面預(yù)算管理工作中所面臨的組織架構(gòu)不完善、人才保障工作不到位、預(yù)算編制質(zhì)量不高、預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管落實(shí)力度不夠、