急性胸痛的診治流程課件

急性胸痛的診治流程羅素新重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2017-1-16陜西渭南急性胸痛的診治流程胸痛概述急性胸痛的診治流程胸痛：是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛急性胸痛的診治流程

常見病因胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔、食道疾病其他肋骨骨折、帶狀皰疹、肋神經炎、肋軟骨炎...ACS、主動脈夾層、心肌炎、急性心包炎...肺栓塞、張力性氣胸、胸膜炎、肺癌...縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征...急性胸痛的診治流程疾病胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤胸骨后自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞患側的劇烈胸痛1、胸痛的部位

胸痛鑒別的臨床特點急性胸痛的診治流程

胸痛鑒別的臨床特點癥狀或疾病胸痛的性質肋間神經痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或錐痛食管炎、膈疝灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤胸部悶痛2、胸痛的性質急性胸痛的診治流程

胸痛鑒別的臨床特點癥狀或疾病影響胸痛的因素心絞痛常于體力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病常于吞咽食物時發(fā)作或加劇3、影響因素急性胸痛的診治流程

胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀癥狀或疾病伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致伴吞咽困難食管、縱隔疾病伴有咯血肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變伴有高血壓和(或)冠心病史心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等4、伴隨癥狀急性胸痛的診治流程

胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀癥狀或疾病伴有特定體位(坐位及前傾位)緩解心包炎伴有特定體位(立位)緩解食管裂孔疝伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張?zhí)崾局旅孕赝矗ㄐ陌钊?、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）伴起病急劇，胸痛迅速達高峰提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等急性胸痛的診治流程

急性胸痛常規(guī)急診診療路徑穩(wěn)定生命體征T、P、R、BP吸氧、保護氣道建立靜脈通道做好復蘇準備病史采集持續(xù)時間胸痛性質伴隨癥狀既往病史體格檢查心臟體征肺部體征頸靜脈腹部體征輔助檢查心電圖心肌損傷標志物D-二聚體血氣分析胸腹部影像學明確胸痛原因快快快！急性胸痛的診治流程

高危急性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層(AAS)急性肺栓塞(PE)張力性氣胸時間依賴性強診療不足可能致命急性胸痛的診治流程

急性胸痛降階梯診療思路降階梯病情：高?！臀r間窗：嚴格——不嚴格1.ACS（STEMI）：發(fā)病＜12h(有癥狀可24h)，D-B＜90min

orD-N＜30min

FMC-D≤90minorFMC-B≤120min

1小時內再灌注死亡率1.6%，6小時6%2.AAS（主動脈夾層）：發(fā)病48h內死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷張力性氣胸：死亡多在早期確診前心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛D-B門球時間D-N門針時間FMC首次醫(yī)療接觸時間STEMI

ST段抬高的心肌梗死時

間

就

是

生

命!!!急性胸痛的診治流程急性高危胸痛的識別和處理流程急性胸痛的診治流程高危胸痛的初步識別接診時胸痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上）近8周內反復發(fā)作或逐漸加重胸痛時伴有意識喪失、呼吸困難、乏力、惡心等癥狀懷疑高危胸痛加快診療進程急性胸痛的診治流程一、急性冠脈綜合征急性胸痛的診治流程持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高TnI(TnT)不升高STEMINSTEMIUA胸痛病史、體檢、心電圖急性冠脈綜合征（ACS）急性冠脈綜合征NSTEMI非ST段抬高的心肌梗死UA不穩(wěn)定性心絞痛急性胸痛的診治流程纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——易損斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)TnI(TnT)升高升高正常ECG急性胸痛的診治流程急性心肌梗死診斷要點胸痛癥狀特征心電圖（18導聯(lián)）心肌損傷標志物急性胸痛的診治流程典型癥狀胸痛性質：胸“痛”，但不一定痛，多被描述為壓迫感、發(fā)悶、緊迫感，可伴恐懼、瀕死感持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，一般超過20min伴隨癥狀：出現(xiàn)氣促、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、乏力、暈厥等，也有不痛的加重或緩解因素：常發(fā)生于安靜時或輕微活動后發(fā)作，多發(fā)生于清晨（交感興奮增高），休息或含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死急性胸痛的診治流程胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或位于腹部、頸部、咽部、下頜部（上牙以下，肚臍以上）急性心肌梗死急性胸痛的診治流程警惕不典型癥狀持續(xù)時間超過48h刺痛、灼痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)：

呼吸困難40%暈厥14%乏力7%眩暈5%中風4.5%急性心肌梗死急性胸痛的診治流程心電圖—評估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)任何胸痛均應盡快行心電圖檢查（18導聯(lián)）！《2015ESCNSTE-ACS指南》——建議患者就診后10min內迅速行12導聯(lián)ECG檢查《2013AHASTEMI指南》——所有STEMI患者在FMC10min內記錄ECG急性心肌梗死急性胸痛的診治流程

ST段抬高導聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6

前間壁前壁側壁下壁廣泛前壁急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）左主干V7-9后壁V3R-5R右室壁急性胸痛的診治流程12導聯(lián)ECG：5種AMI模式前壁：V1-V4前間壁：V1-V3廣泛前壁：V1-V6高側壁：I、AVL側壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、III導聯(lián)ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：R＞S，ST壓低，T直立STEMI急性胸痛的診治流程補充導聯(lián)普通12導聯(lián)可能漏診右室和后壁AMI右側（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易獲得的V4R可以診斷近80%的右室AMISTEMI急性胸痛的診治流程急性心肌梗塞的圖形演變STEMI急性胸痛的診治流程超急性期前壁心梗急性胸痛的診治流程急性期下壁、前壁、側壁心肌梗死急性胸痛的診治流程急性廣泛前壁心肌梗死急性胸痛的診治流程前壁心肌梗死（演變期）急性胸痛的診治流程陳舊性下壁心肌梗死急性胸痛的診治流程心肌損傷標志物—診斷心梗的重要指標（20min內完成）標志物最早升高峰值時間恢復正常肌紅蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI急性胸痛的診治流程缺血性胸痛心電圖改變心肌損傷標志物STEMI雙聯(lián)抗血小板負荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治療：直接PCI/溶栓

直接PCI：癥狀＜12h12h＜癥狀＜24h，仍有缺血證據(jù)心源性休克或嚴重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失敗

溶栓治療：FMC-D＞90minD-N＜30min非PCI醫(yī)院轉至PCI醫(yī)院：FMC-D≤90minDIDO（doorin-doorout）≤30minSTEMI處理流程急性胸痛的診治流程心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI/TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內無發(fā)作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內反復發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層不穩(wěn)定性心絞痛急性胸痛的診治流程二、主動脈夾層急性胸痛的診治流程

主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層。主動脈夾層急性胸痛的診治流程Ⅰ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠Ⅱ型夾層僅累及升主動脈Ⅲ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓

DeBakey分型主動脈夾層Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey急性胸痛的診治流程Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，包括了DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型；Ｂ型未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，為DeBakey的Ⅲ型。主動脈夾層A型A型B型38急性胸痛的診治流程診斷要點病史臨床表現(xiàn)影像學檢查主動脈夾層急性胸痛的診治流程主動脈夾層主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70-90%主動脈中層病變：Marfan綜合征內膜撕裂：二葉主動脈瓣，主動脈狹窄妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等急性胸痛的診治流程主動脈夾層臨床表現(xiàn)——多樣性、復雜性、易漏診、易誤診疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀急性胸痛的診治流程主動脈夾層疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位—胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ—腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ—胸痛伴腹部劇痛常見于Ⅰ型ＡＤ

急性胸痛的診治流程主動脈夾層高度傾向性指標：1.突發(fā)的，嚴重的，且常常是遷移性的胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部。2.疼痛開始發(fā)作時很劇烈，呈撕裂樣或刀割樣胸痛。3.疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早，極為劇烈，止痛藥常無效。急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并主動脈瓣關閉不全突發(fā)主動脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累,或撕裂的內膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并心包填塞

積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并神經系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。急性胸痛的診治流程主動脈夾層合并嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄,造成急性腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭急性胸痛的診治流程主動脈夾層聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等其它罕見的臨床表現(xiàn)急性胸痛的診治流程主動脈夾層影像學檢查主動脈造影CTAMRI胸片經胸壁或經食管超聲心動圖血管內超聲急性胸痛的診治流程主動脈夾層主動脈造影優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法,早期報道其敏感性和特異性為88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準備及操作費時,已少用于急診急性胸痛的診治流程主動脈夾層CTA其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%??急性胸痛的診治流程主動脈夾層MRI其敏感性和特異性均為98%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準真腔小，假腔大?急性胸痛的診治流程主動脈夾層胸片主動脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起急性胸痛的診治流程主動脈夾層TOE或TEE經胸腔超聲心動圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動圖(TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%急性胸痛的診治流程主動脈夾層超聲心動圖急性胸痛的診治流程主動脈夾層血管內超聲是最近發(fā)展的一項新技術,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內超聲急性胸痛的診治流程主動脈夾層高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正?；蛏越档?/p>

短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和

(或)二尖瓣關閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則

本病確診有賴于影像學診斷技術要點總結急性胸痛的診治流程三、急性肺栓塞急性胸痛的診治流程急性肺栓塞診斷要點臨床表現(xiàn)實驗室檢查心電圖影像學檢查急性胸痛的診治流程急性肺栓塞癥狀確診PE(n=1880)未確診PE(n=528)呼吸困難50%51%胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽23%23%胸骨后疼痛15%17%發(fā)熱10%10%咯血8%4%暈厥6%6%單側腿痛6%5%DVT特點（單側肢體腫脹）24%18%急診PE疑似患者臨床特征急性胸痛的診治流程急性肺栓塞修訂的Geneva評分原始版簡化版DVT或PE病史31心率75-94次/分≥95次/分35121個月內手術或骨折21咯血21活動性癌癥21單側下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛及單側下肢水腫41年齡>65歲11臨床可能性三級評分低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩級評分PE可能性低0-50-2PE可能性高≥6≥3PE臨床可能性評估新增修訂的Geneva評分簡化版急性胸痛的診治流程急性肺栓塞實驗室檢查D-D敏感性高，但特異性差對于懷疑急性肺栓塞的病人，快速檢測D-D是首選的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞

血氣分析PE通常伴有低氧血癥，但超過20%的患者PaO2正常多數(shù)病例伴有低碳酸血癥，敏感性高于PaO2肺泡-動脈血氧分壓差可增大，敏感性不比PaO2增加急性胸痛的診治流程急性肺栓塞心電圖竇性心動過速ISIIIQIIIT完全性或不完全性RBBB順鐘向轉位電軸左偏肺型P波肢體導聯(lián)低電壓急性胸痛的診治流程急性肺栓塞IIIIII典型ECG示SIQIIITIIIRBBB急性胸痛的診治流程心電圖檢查竇性心動過速ISIIIQIIIT急性胸痛的診治流程急性肺栓塞ECG示V1－V4導T波倒置V1V2V3V4急性胸痛的診治流程急性肺栓塞右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張超聲心動圖急性胸痛的診治流程急性肺栓塞肺動脈造影

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動脈截斷現(xiàn)象間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高急性胸痛的診治流程急性肺栓塞肺動脈造影急性胸痛的診治流程急性肺栓塞

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低

---直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

---間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈CT（CTPA）急性胸痛的診治流程急性肺栓塞CTPA主肺動脈內騎跨血栓

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸??急性胸痛的診治流程完全型充盈缺損急性肺栓塞急性胸痛的診治流程軌道征急性肺栓塞???75急性胸痛的診治流程急性肺栓塞MRI對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性較高適用于碘造影劑過敏的患者核素肺通氣-灌注顯像肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配急性胸痛的診治流程急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或15分鐘內血壓下降≥40mmHg(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶＜毙孕赝吹脑\治流程急性肺栓塞伴休克或低血壓的疑似PE

是否可立即CT肺動脈造影否a是超聲心動圖右室超負荷b否是可CT肺動脈造影且患者情況穩(wěn)定

CT肺動脈造影患者情況不穩(wěn)定或無其它檢查方法b陽性陰性尋找其它導致血流動力學不穩(wěn)定的原因PE特異性治療：初始再灌注治療c尋找其它導致血流動力學不穩(wěn)定的原因急性胸痛的診治流程急性肺栓塞不伴休克或低血壓的疑似PEPE可能性評估（臨床判斷或預測評分）a臨床低、中可能性或PE不可能臨床高度可能性或PE可能D二聚體檢測陰性陽性CT肺動脈造影陰性排除陽性確診c陰性排除陽性確診cCT血管造影不治療b治療b不治療b或進一步檢查d治療b急性胸痛的診治流程急性肺栓塞參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風險極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風險(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風險(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風險(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風險(10%-24.5%)0分：30天死亡風險1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風險10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)PE預后評估指標：PESI和簡化的PESI(sPESI)急性胸痛的診治流程四、張力性氣胸急性胸痛的診治流程張力性氣胸癥狀：突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥

80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，但胸痛癥狀不明顯體征：患者胸廓運動減弱，語顫減弱或消失，叩診成鼓音，呼吸音消失診斷要點急性胸痛的診治流程張力性氣胸胸部X片肺外周部分空氣，無肺紋理，縱隔心臟向健側移位處理：迅速排氣急性胸痛的診治流程急性胸痛的處理原則首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等最危險、最緊急的疾病對于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴重不良事件急性胸痛的診治流程胸痛病史、體征、ECG（10min）生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進入相應的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查、心肌損傷標志物（20min）、D-二聚體等心源性胸痛非心源性胸痛針對病因的處理急診胸痛處理流程圖急性胸痛的診治流程急性胸痛鑒別診斷