保險(xiǎn)Ⅱ行業(yè)專題報(bào)告-DRG／DIP醫(yī)保支付改革深度：重塑醫(yī)保支付格局健康險(xiǎn)開辟增長(zhǎng)新紀(jì)元

正文目錄、DRG/DIP施景老齡持加，保金支承壓 6齡持加，其他家度快 6命長(zhǎng)疾發(fā)率提升 7均療用年漲，府出力升 8貴療藥持萌芽 10、DRG/DIP施要：防過(guò)醫(yī)，解保潛壓力 10國(guó)保繳結(jié)與特點(diǎn) 10國(guó)保臨潛壓力 11從本保底我國(guó)保力 11醫(yī)基入端收入速緩繳人下降 12醫(yī)基出端醫(yī)患息對(duì)，度療帶費(fèi)亂象 14、DRG/DIP施穩(wěn)國(guó)談集地，進(jìn)療分級(jí) 17DGR：過(guò)的費(fèi)，現(xiàn)的院本 17DIP：更細(xì)的度，進(jìn)療級(jí) 19海經(jīng)看DRG/DIP：期能致療，患就體不佳 21、DRG化，險(xiǎn)司與業(yè)康將來(lái)二增曲線 22期更質(zhì)醫(yī)需求激，業(yè)康或迎價(jià)升 22長(zhǎng)：險(xiǎn)作間打，建保目錄 24、望來(lái)行新長(zhǎng)點(diǎn)什是康？ 26下業(yè)臨蓄產(chǎn)品來(lái)利損險(xiǎn) 26海經(jīng)看下健康是然選擇 28保付革化康險(xiǎn)續(xù)新 29、險(xiǎn)示 35圖表目錄圖表1:國(guó)2023年65歲及上齡口比達(dá)15.4，處中老化社會(huì) 6圖表2:國(guó)65以口比較他家現(xiàn)更加峭增曲線 7圖表3:國(guó)輕老社會(huì)入度齡會(huì)耗費(fèi)時(shí)更短 7圖表4:計(jì)2030年國(guó)60男平壽與健康命差為14.2 8圖表5:計(jì)2030年國(guó)60女平壽與健康命差為19.1 8圖表6:年增，病發(fā)率（CI4）續(xù)升 8圖表7:府生出速高社與人生出增速 9圖表8:生用占GDP比重人衛(wèi)費(fèi)逐提升 9圖表9:療術(shù)速展，貴療年不萌芽 10圖表10:1953年國(guó)結(jié)構(gòu)正角 11圖表11:2020年國(guó)結(jié)構(gòu)現(xiàn)三趨勢(shì) 11圖表12:日城職險(xiǎn)在1993年現(xiàn)字，2002出穿情況 11圖表13:當(dāng)我老程度本1992相聯(lián)合可口） 12圖表14:全基醫(yī)金運(yùn)較，收增放緩 13圖表15:基醫(yī)參數(shù)近出小下滑 13圖表16:城居醫(yī)人繳標(biāo)持提升 13圖表17:我公醫(yī)要收結(jié)構(gòu) 14圖表18:藥收、及衛(wèi)材收占超二、級(jí)立院入一半 14圖表19:全醫(yī)機(jī)入中保金算入其醫(yī)收比超80 14圖表20:醫(yī)的要來(lái)源基工資 15圖表21:醫(yī)收與高度鉤時(shí)成高 15圖表22:醫(yī)各段針對(duì)問與施 15圖表23:DRG關(guān)策布時(shí)與要容理 16圖表24:我醫(yī)支式改框與勢(shì) 17圖表25:DRG行付一體以打付費(fèi) 17圖表26:DRG付式醫(yī)院正運(yùn)中得收益要成決定 1827:DRG（）18圖表28:DIP我原，較DRG組細(xì)致 19圖表29:藥從市終集，格大下（實(shí)情極復(fù)，示中環(huán)均簡(jiǎn)） 20圖表30:DRG付式過(guò)促良循，固談與采位 20圖表31:DRG/DIP促醫(yī)療級(jí)提醫(yī)系效率 21圖表32:典國(guó)家DRG施背、效及施需要進(jìn)問題 21圖表33:我的層療保體范與度 22圖表34:醫(yī)險(xiǎn)比提升，2024健險(xiǎn)規(guī)模望萬(wàn)億 23圖表35:醫(yī)險(xiǎn)構(gòu)來(lái)變，高醫(yī)占將持提升 23圖表36:藥暫不醫(yī)保原及慮 24圖表37:多醫(yī)公創(chuàng)新胞法物擇商業(yè)險(xiǎn)作 25圖表38:2022年國(guó)保國(guó)創(chuàng)藥入量TOP10一覽 25圖表39:惠保品數(shù)量種近呈速長(zhǎng)趨勢(shì) 26圖表40:當(dāng)前TPA業(yè)療費(fèi)墊結(jié)構(gòu) 26圖表41:儲(chǔ)型險(xiǎn)近年續(xù)升 27圖表42:利下與市場(chǎng)動(dòng)壽行帶利差風(fēng)險(xiǎn) 27圖表43:日經(jīng)利破產(chǎn)加DRG實(shí)之，健險(xiǎn)比幅升 28圖表44:截至2022年本健險(xiǎn)比近4成醫(yī)療占超1/4 28圖表45:我醫(yī)費(fèi)付比中近半患自費(fèi)支結(jié)有進(jìn)步改善 29圖表46:上公在險(xiǎn)上產(chǎn)與務(wù)略 29圖表47:中端療年或維高增長(zhǎng) 30圖表48:人健康2024年聯(lián)螞保發(fā)“山在收入障險(xiǎn)” 31圖表49:稅健險(xiǎn)扣除為2400元年最高稅1080元年 31圖表50:上隨辦碼已線保賬康險(xiǎn) 32圖表51:長(zhǎng)險(xiǎn)關(guān)文件主內(nèi)梳理 32圖表52:中城地來(lái)長(zhǎng)護(hù)保缺可萬(wàn)億元 33圖表53:眾在推民護(hù)住護(hù)險(xiǎn)聚庭護(hù)服需求 34圖表54:太平洋財(cái)險(xiǎn)承保的樂城球藥險(xiǎn) 35、DRG/DIPDRG（DiagnosisRelatedGroups；DIP（BigDaaDignsis-Iterentonack，部門會(huì)根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保支付老齡化持續(xù)加深，較其他國(guó)家速度更快6010657；化社會(huì)：60歲上口總?cè)吮冗^(guò)20，或65歲上口重過(guò)14重度老齡化社會(huì)：6030，6521203560430圖表1:我國(guó)2023年65歲及以上老齡人口占比已達(dá)15.4，處于中度老齡化社會(huì)

65歲以上人口（億） 65歲以上人口占總?cè)丝诒戎兀ǎ?5.44.41815.44.41614121086420資料來(lái)源：，，195065口（8.2世界平5.1中5.日4.亞（4.2越4.2021（+.190.1965201820181614121086420世界水平歐洲美國(guó)高收入國(guó)家越南中國(guó)亞洲資料來(lái)源：聯(lián)合國(guó)，我國(guó)從輕度老齡化到中度老齡化僅用21年，遠(yuǎn)快于其他國(guó)家。從65歲以上人口比重過(guò)7的度齡到65歲上口重過(guò)14的度齡，本耗費(fèi)25年；歐洲所花時(shí)長(zhǎng)高于46年；高收入國(guó)家花費(fèi)超過(guò)52年；美國(guó)花費(fèi)超過(guò)6521圖表3:我國(guó)由輕度老齡社會(huì)進(jìn)入中度老齡社會(huì)所耗費(fèi)的時(shí)間更短（年）65+（年）65+52+46+21256050403020100中國(guó) 日本 歐洲 高收入國(guó)家 美國(guó)資料來(lái)源：聯(lián)合國(guó)，壽命延長(zhǎng)，疾病發(fā)生率提升20234203581.385.178.120306014.26019.1，圖表4203060康壽命的差值為14.260歲男性平均預(yù)期壽命 60歲男性平均健康壽差值

圖表5:預(yù)計(jì)2030年我國(guó)60歲女性平均壽命與平均健康壽命的差值為19.160歲女性平均預(yù)期壽命 60歲女性平均健康壽差值30 14.2 3025 14.2 2514.120 14.1 2015 14.0 1510 14.0 1013.95 13.9 50 13.8 0

19.219.018.818.618.418.218.0 資料來(lái)源：《中國(guó)老年人口健康預(yù)期壽命研究》，

資料來(lái)源：《中國(guó)老年人口健康預(yù)期壽命研究》，注：平均預(yù)期壽命指在一定的年齡時(shí)，能夠維持良好日常生活功能的平均年數(shù)2020（22202028圖表6:隨年齡增長(zhǎng)，疾病發(fā)生率（CI4）持續(xù)提升男女25男女201510504804812162024283236404448525660646872768084889296資料來(lái)源：國(guó)家金融監(jiān)督管理總局，人均醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，政府支出壓力提升投入不斷增加2022202284846.7支（）23,916元占為28.2社會(huì)衛(wèi)生社療保支商健險(xiǎn)22,91527.02022年府生出同增長(zhǎng)16.3支同增（9.7）8.2圖表7:政府衛(wèi)生支出增速高于社會(huì)與個(gè)人衛(wèi)生支出增速億元 政府衛(wèi)生支出 社會(huì)衛(wèi)生支出 個(gè)人衛(wèi)生支出0

政府支出增速 社會(huì)支出增速 個(gè)人支出增速50403020100-10資料來(lái)源：，GDP2022GDP比突破較其國(guó)仍一差，根世衛(wèi)組（WHO）的數(shù)我衛(wèi)總費(fèi)占GDP為6.69在WHO員中名第907.98.7.893.2國(guó)均生總為84.21美為世平水132.89美元的63.74論府衛(wèi)費(fèi)的入是人衛(wèi)費(fèi)支未提的空2022CAGR圖表8:衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重與人均衛(wèi)生費(fèi)用逐年提升7,0006,0005,0004,0003,0002,0001,0000

人均衛(wèi)生費(fèi)用（元） 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重（）20CAGR20CAGR7654資料來(lái)源：，1.4昂貴醫(yī)療與藥品持續(xù)萌芽（CAR-TT/T（圖表9:醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展，昂貴醫(yī)療近年來(lái)不斷萌芽藥品名稱 上市時(shí)間 適用癥 價(jià)格藥品名稱 上市時(shí)間 適用癥 價(jià)格質(zhì)子重子放療 2015年5月 中樞神系統(tǒng)瘤、腫瘤、頸部瘤等 27.8萬(wàn)元弈凱達(dá)（阿基侖賽注射液）倍諾達(dá)(瑞吉奧倫塞注射液)福可蘇(伊基奧侖賽)源瑞達(dá)（納基奧侖賽注射液）

2021年6月 復(fù)發(fā)或治性大B細(xì)巴瘤 120萬(wàn)元2021年9月 復(fù)發(fā)或治性大B細(xì)巴瘤 129萬(wàn)元2023年6月 復(fù)發(fā)或治性發(fā)性瘤 116.62023年11月 成人復(fù)或難性B急性淋細(xì)胞血病 99.9萬(wàn)治療由爾茨默病的輕度知障和侖卡奈抗 2024年1月

阿爾茨海默病輕度癡呆

~18萬(wàn)元/年資料來(lái)源：上海質(zhì)子重離子醫(yī)院，泰康在線保險(xiǎn)服務(wù)，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局等，、DRG/DIP我國(guó)醫(yī)保的繳費(fèi)結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)2020中人口普查數(shù)據(jù)顯示我國(guó)人口結(jié)構(gòu)較1953年已發(fā)生明顯變化。圖表10:1953年國(guó)口構(gòu)三角 圖表11:2020年國(guó)口構(gòu)倒三趨勢(shì)資料來(lái)源：中國(guó)人口普查， 資料來(lái)源：中國(guó)人口普查，195365角。至2020年七人普查，65及上年口占已達(dá)13.5，0-14歲我國(guó)醫(yī)保面臨的潛在壓力人口動(dòng)態(tài)19856514化社會(huì)，在之后的8年內(nèi)及1993年，日本城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)開始入不敷出。圖表12:日本城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)在1993年出現(xiàn)赤字，2002年出現(xiàn)穿底情況單年收支差（左軸） 準(zhǔn)備金殘高（右軸）

1993年入不敷出1993年入不敷出20092002年穿底再次穿底130008000

35,00028,00021,0003000

14,0007,000-2000

0-7,000-14,000-7000資料來(lái)源：厚生勞動(dòng)社，

-21,000日本城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)在單年入不敷出后不到十年出現(xiàn)穿底。1993年日本城鎮(zhèn)職工93520022003201013.08.4圖表13:當(dāng)前我國(guó)老齡化程度與日本1992年相當(dāng)（聯(lián)合國(guó)可比口徑）日本65歲以上老年人口占比中國(guó)65歲以上老年人口占比當(dāng)前我國(guó)老齡化程度與日本日本65歲以上老年人口占比中國(guó)65歲以上老年人口占比當(dāng)前我國(guó)老齡化程度與日本1992年的水平相當(dāng)302520151050資料來(lái)源：聯(lián)合國(guó)，19922021我國(guó)65歲以人占為13.1與日本1992的老化平當(dāng)雖我國(guó)醫(yī)保收支目前尚處于較為健康的狀態(tài)，2022年醫(yī)保累計(jì)結(jié)余/醫(yī)?？傊С鰹?.73醫(yī)保赤字至穿底僅用10年不到，拉長(zhǎng)周期來(lái)看我國(guó)的醫(yī)?；蛴幸欢▔毫Α?0262034102022202230,9227.624,5972.3圖表14:全國(guó)基本醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)較好，但收入增速放緩0

基金支出(億元） 基金收入(億元） 收入增

250200150100500資料來(lái)源：，圖表15:基本保保數(shù)年現(xiàn)小下滑 圖表16:城鄉(xiāng)民保人費(fèi)準(zhǔn)持提升基本醫(yī)保參保人數(shù)（億） 同-0.9-1.3-0.9-1.3141210864220092010200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023

706050403020100-10

500

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元） 同比1201008060402020062007200820062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212023資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局，數(shù)據(jù)GO， 資料來(lái)源：律臨，北京日?qǐng)?bào)，20222022134,5701727251720061020233802.2.3醫(yī)?；鸪隹诙耍横t(yī)患信息不對(duì)稱，過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)費(fèi)用亂象醫(yī)圖表17:我國(guó)公立醫(yī)院主要收入結(jié)構(gòu)資料來(lái)源：《衛(wèi)生軟科學(xué)》，《2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析》藥品收入、檢查及衛(wèi)生材料為二、三級(jí)醫(yī)院的重要收入來(lái)源。根據(jù)《2010-2020202058.8圖表18:藥品收入、檢查及衛(wèi)生材料收入占比超過(guò)二、三級(jí)公立醫(yī)院收入的一半藥品收入占比 醫(yī)療服務(wù)收入占比 檢查及衛(wèi)生材料占比2023202324 2627 27222121212324 244543 42 393332806040200201220132014201520162017201820192020資料來(lái)源：《2010-2020年公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化分析》，

圖表19:全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中醫(yī)?；鸾Y(jié)算收入占其醫(yī)療收入比重超80100醫(yī)療收入占醫(yī)院收入的比重（）醫(yī)保基金結(jié)算收入占醫(yī)療收入比重（）90醫(yī)療收入占醫(yī)院收入的比重（）醫(yī)?；鸾Y(jié)算收入占醫(yī)療收入比重（）8070605040302010020112012201320142015201620172018201920202021資料來(lái)源：醫(yī)學(xué)界，202146.384.6圖表20:醫(yī)生主收來(lái)為本工資 圖表21:醫(yī)生入學(xué)高掛，時(shí)成高年終獎(jiǎng),3.6福利/4.3科室獎(jiǎng)金,2.0基本工資,56.7醫(yī)院獎(jiǎng)金,18.6年終獎(jiǎng),3.6福利/4.3科室獎(jiǎng)金,2.0基本工資,56.7醫(yī)院獎(jiǎng)金,18.621.749.967.645.78（萬(wàn)元）博士碩士本科大專及以下0 10 20 30資料來(lái)源：《現(xiàn)代護(hù)理周刊》， 資料來(lái)源：《現(xiàn)代護(hù)理周刊》，醫(yī)生培養(yǎng)成本高，與患者信息不對(duì)稱程度極高。51-3圖表22:醫(yī)保各階段改革針對(duì)的問題與措施資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局，財(cái)政部，DRG2018，DRG圖表23:DRG相關(guān)政策發(fā)布時(shí)間與主要內(nèi)容梳理時(shí)間 文件名稱 文件主要內(nèi)容時(shí)間 文件名稱 文件主要內(nèi)容2017201820192020202120222023

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》2021《關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案的通知》《DRG/DIP劃》《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》

提出探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等多種方式的醫(yī)保支付方式。提出到2020年，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。DRGs公布了30個(gè)國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，標(biāo)志著DRG付費(fèi)改革進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段。提出要完善醫(yī)保支付方式，全面推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等多種支付方式。DRGDRG加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估考核，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等相關(guān)改革，完善激勵(lì)約束機(jī)制。20222024（DRG）/（DIP）2025，DRG/DIP拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場(chǎng)景，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)管。資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，DRGDRG/DIP20222024（RG/（DP）2025DRG/DIP、DRG/DIPDGR：過(guò)去的自費(fèi)盈利，現(xiàn)在的醫(yī)院成本DRG疾病DianossRelatdGoup,D圖表24:我國(guó)醫(yī)保支付方式改革框架與趨勢(shì)資料來(lái)源：知乎，《醫(yī)療保險(xiǎn)支付之"DRG和DIP"》，DRGDRG圖表25:DRG實(shí)行收付費(fèi)一體化以及打包付費(fèi)資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療保障局，DRGDRG圖表26:DRG支付方式下醫(yī)院在正常運(yùn)營(yíng)中獲得的收益主要由成本決定資料來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，DRG30000150400元200070DRG5000圖表27:按項(xiàng)目付費(fèi)與DRG支付模式下的案例對(duì)比（實(shí)際情況極其復(fù)雜，案例數(shù)據(jù)為便于理解均已簡(jiǎn)化）DRG案例信息某種手術(shù)在醫(yī)保目錄內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用手術(shù)費(fèi)：800元病床費(fèi)：1500元藥品費(fèi)：4000元患者自費(fèi)部分2000元案例假設(shè)醫(yī)保按照70支付，該病種在DRG下的支付標(biāo)準(zhǔn)為5000元支付項(xiàng)目與收入按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)醫(yī)保向醫(yī)院支付(800+1500+4000)×70=4410(5000-2000)×70=2100患者向醫(yī)院支付(800+1500+4000)×30+2000=3890(800+1500+4000)×30+2000=3890醫(yī)院的成本假設(shè)為7000元醫(yī)院的收入4410+3890=83002100+3890=5990醫(yī)院自負(fù)盈虧部分8300-7000=1300，醫(yī)院盈利1300元5990-7000=-1010，醫(yī)院自付1010元虧損資料來(lái)源：DRGDRGDIP：更加細(xì)致的顆粒度，促進(jìn)醫(yī)療分級(jí)DIP（Diagnosis-InterventionDIPDRG圖表28:DIP為我國(guó)原創(chuàng)，較DRG分組更細(xì)致資料來(lái)源：Pharbers，DIPDRGDIP（1.4）DRG（618對(duì)于同一種疾病因病情進(jìn)展程度不同采取保守治療與手術(shù)開刀治療應(yīng)該是不同DRGDIP式”圖表29:藥品從上市到最終集采，價(jià)格將大幅下降（實(shí)際情況極其復(fù)雜，演示中各環(huán)節(jié)均已簡(jiǎn)化）元上市價(jià)格元上市價(jià)格國(guó)談申報(bào)價(jià)國(guó)談成交價(jià)專利過(guò)期調(diào)價(jià)仿制品上市調(diào)價(jià)（多產(chǎn)品多批次）國(guó)談續(xù)約降價(jià)國(guó)家?guī)Я考晌粗羞x價(jià)（梯度降價(jià)）競(jìng)品上市調(diào)價(jià)招標(biāo)掛網(wǎng)調(diào)價(jià)（多產(chǎn)品多批次）（多地區(qū)多批次）國(guó)家?guī)Я考芍袠?biāo)價(jià)500040003000200010000資料來(lái)源：DRG/DIP8090952023DRG圖表30:DRG支付方式通過(guò)促進(jìn)良性循環(huán)，穩(wěn)固國(guó)談與集采地位資料來(lái)源：DRG/DIPDRG/DIPDRG/DIPDRGDIP圖表31:DRG/DIP將促進(jìn)醫(yī)療分級(jí)，提高醫(yī)療系統(tǒng)效率趨勢(shì)大醫(yī)院機(jī)構(gòu)小醫(yī)院機(jī)構(gòu)主邏輯開源，單例高點(diǎn)值節(jié)流，控成本提高效能疾病譜提高總值：大重病提高利潤(rùn)率：小慢病件均價(jià)提高，因集采未覆蓋下降，因集采影響結(jié)果大重病集中，件均價(jià)提升小慢病集中，件均價(jià)下降資料來(lái)源：王明彥，DRG/DIP：短期可能導(dǎo)致醫(yī)療不足，患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳DRGDRG1976MedicareMS-DRG，圖表32:典型國(guó)家DRG實(shí)施背景、成效以及實(shí)施后需要改進(jìn)的問題實(shí)施后問題及不足實(shí)施后問題及不足取得成效實(shí)施前背景及問題DRG分組數(shù)版本覆蓋范圍起始時(shí)間國(guó)家美國(guó) 1976

MS-DRG（2016

756

醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，住院費(fèi)用控制，平均住院日減少

住院費(fèi)用得到有效降低，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)提升，利于新醫(yī)療技術(shù)和藥物研發(fā)

門診量和門急診收入提高；平均住院日減少可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降；成本管理水平提升但可能導(dǎo)致過(guò)度節(jié)約英國(guó) 1986

HRG（2016

1366

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，服務(wù)效率低

醫(yī)療費(fèi)用得到控制，服務(wù)效率提升

醫(yī)療質(zhì)量難以保障醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)合理 醫(yī)療質(zhì)難以效評(píng)醫(yī)療費(fèi)用不合增長(zhǎng)，療質(zhì) 價(jià)，慢病患者就醫(yī)體澳大 AR-DRG 理增長(zhǎng)醫(yī)療1988年 803個(gè) 量得到善， 驗(yàn)不佳醫(yī)療量難利亞 （2017） 質(zhì)量損，資杜絕DRG編碼 提升，院績(jī)改善不源浪費(fèi)高估等題 足費(fèi)用持續(xù)增加，重病患者可能被拒絕接受治療等成本管理改善，醫(yī)療服務(wù)不透明問題改善，疾病分類更加精細(xì)G-DRC德國(guó) 2000年 1220個(gè) 療費(fèi)用透（2016年）明，醫(yī)院間評(píng)價(jià)困難日本 1998

DPC（2003

183

而使再住院率有所上升擇資料來(lái)源：《典型國(guó)家DRG研究與實(shí)踐進(jìn)展綜述及其對(duì)我國(guó)的啟示》，《疾病診斷相關(guān)組（DRG）預(yù)付費(fèi)制度改革對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的影響分析》，DRGDRGDRGDG/DP推、DRG短期：更高質(zhì)量醫(yī)療需求刺激下，商業(yè)健康險(xiǎn)或迎量?jī)r(jià)齊升DRG/DIPDRG/DIP202220242025圖表33:我國(guó)的多層次醫(yī)療保障體系范圍與深度資料來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，《惠民保的可持續(xù)性發(fā)展研究》，，DRG圖表34:醫(yī)療險(xiǎn)占比逐年提升，2024年健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模有望達(dá)萬(wàn)億億元 疾病險(xiǎn) 醫(yī)療險(xiǎn) 護(hù)理險(xiǎn) 醫(yī)療險(xiǎn)占比12,000 6010,000 508,000 406,000 304,000 202,000 100 02016 2017 2018 2019 2020 2021 20222023E2024E資料來(lái)源：國(guó)家金融監(jiān)督管理總局，Milliman，預(yù)測(cè)2023突破9000億，同比增長(zhǎng)4.4，較2021年與2022年增速回暖。其中醫(yī)療險(xiǎn)占比2023430011.1201620pctDRG202450，2024。34.810.715.315.132.650.828.534.810.715.315.132.650.828.54.18.11009080706050403020100

2019

2025E資料來(lái)源：BCG，預(yù)測(cè)注：中端醫(yī)療包含百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中端療與端療將維雙數(shù)至2025年占或升至50.8以及8.1較2019分提升22.4pct及4.0pct。4.22221494333（Car-T）空間有限的藥品將會(huì)平衡進(jìn)入醫(yī)保以降價(jià)為代價(jià)換取的增量與最終營(yíng)收與利潤(rùn)資料來(lái)源：RyanPartners，多家醫(yī)藥公司選擇與商業(yè)保險(xiǎn)合作探索新模式。以Car-T（創(chuàng)新細(xì)胞療法藥物20232023奕凱達(dá)75100701052023150（）2023圖表37:多家醫(yī)藥公司的創(chuàng)新細(xì)胞療法藥物選擇與商業(yè)保險(xiǎn)合作資料來(lái)源：公司年報(bào)，（20圖表38:2022年全國(guó)惠民保國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥納入數(shù)量TOP10一覽排名商品名通用名納入數(shù)量1擎樂瑞派替尼片1142普吉華普拉替尼1133倍利妥注射用貝林妥歐單抗994愛普盾腫瘤電場(chǎng)治療875愛譜沙西達(dá)本胺片866艾瑞卡注射用卡瑞利珠單抗847沃瑞沙賽沃替尼828百澤安替雷利珠單抗808拓益特瑞普利單抗注射液809奕凱達(dá)阿基侖賽注射液7910耐立克奧雷巴替尼片76資料來(lái)源：新浪金融研究院，112019202015202020品CAGR達(dá)87通惠保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)藥業(yè)始步索作圖表39:惠民保藥品納入數(shù)量及種類近年呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)個(gè)33CAGR875344 18343731372461812213671543942680

其他2020

腫瘤創(chuàng)新藥2021

海外藥2022

罕見病

2023資料來(lái)源：BCG，中再壽險(xiǎn)，鎂信健康，TPATPA圖表40:當(dāng)前TPA業(yè)務(wù)醫(yī)療費(fèi)用墊付結(jié)構(gòu)資料來(lái)源：威科先行，上海市錦天城律師事務(wù)所，、展望未來(lái)，行業(yè)新增長(zhǎng)點(diǎn)為什么是健康險(xiǎn)？當(dāng)下行業(yè)面臨儲(chǔ)蓄型產(chǎn)品帶來(lái)的利差損風(fēng)險(xiǎn)202249.2分紅占比26.6同比-5.0pct；康占比22.3，比-0.5pct。20233.53.0圖表41:儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)占比近年持續(xù)提升普通壽險(xiǎn) 分紅壽險(xiǎn) 投連險(xiǎn) 萬(wàn)能險(xiǎn) 意外險(xiǎn) 健康險(xiǎn)5.4 6.6 7.8 5.4 6.6 7.8 9.311.213.817.215.318.622.324.522.822.38060402002010201120122013201420152016201720182019202020212022資料來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)年鑒，1bp241362202371691bp241362圖表42:利率下行與權(quán)益市場(chǎng)波動(dòng)為壽險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)利差損風(fēng)險(xiǎn)2023年壽險(xiǎn)行業(yè)資產(chǎn)狀況單位：億元調(diào)整后的資產(chǎn)規(guī)模資金運(yùn)用余額267,398銀行存款28,522債券117,879股票和證券投資基金32,063其他投資88,934壽險(xiǎn)行業(yè)資產(chǎn)負(fù)債久期匹配與β屬性信息資產(chǎn)端期 7年負(fù)債端期 16年久期缺口 9年情景分析beta 1.1284情景分析情景1 十年期債收率下行1bp壽險(xiǎn)行損失 -240.7情景2 權(quán)益市大盤跌1壽險(xiǎn)行損失 -361.8資料來(lái)源：，第十四屆中國(guó)金融發(fā)展論壇，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局，測(cè)算5.2從海外經(jīng)驗(yàn)看當(dāng)下，健康險(xiǎn)是必然的選擇日本從90年代開始出現(xiàn)利差損引發(fā)大規(guī)模保險(xiǎn)公司破產(chǎn)。日本壽險(xiǎn)與我國(guó)壽險(xiǎn)20圖表43:日本經(jīng)歷利差損破產(chǎn)潮疊加DRG實(shí)施之后，健康險(xiǎn)占比大幅提升10090807060100908070605040302010015353481221331950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015資料來(lái)源：LIAJ，

醫(yī)療險(xiǎn)

終身壽險(xiǎn)

定期壽險(xiǎn)

生死兩全DRG背景下，日本保險(xiǎn)公司開始尋求新的增長(zhǎng)點(diǎn)以維持其業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。其中，提高健康險(xiǎn)保單的銷售成為了一個(gè)關(guān)鍵策略。由于日本社會(huì)人口老齡化的加劇以及醫(yī)療保健成本的上升，健康保險(xiǎn)需求日益增長(zhǎng)，同時(shí)DRG的推行也進(jìn)一步為壽險(xiǎn)公司提供了擴(kuò)大健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)會(huì)。從細(xì)分產(chǎn)品保單數(shù)量來(lái)看，截至20224圖表44:截至2022年日本健康險(xiǎn)占比接近4成，醫(yī)療險(xiǎn)占比超1/4其它兒童保險(xiǎn)癌癥保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)變額保險(xiǎn)定期保險(xiǎn)利率變動(dòng)型累積終身保險(xiǎn)定期給付終身保險(xiǎn)終身保險(xiǎn)25.628.229.626.925.425.628.229.626.925.422.922.924.522.113.613.411.911.613.011.814.213.413.58060402002014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022資料來(lái)源：LIAJ，5.3醫(yī)保支付改革催化健康險(xiǎn)持續(xù)創(chuàng)新我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)有待改善，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展空間較大。根據(jù)中再壽險(xiǎn)發(fā)布的《長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)深度分析和經(jīng)營(yíng)建議》，從全球患者醫(yī)療自費(fèi)支出來(lái)看：印度（67）（18地日法荷（0圖表45:我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付比例中將近一半為患者自費(fèi)，支付結(jié)構(gòu)有望進(jìn)一步改善印度巴西中國(guó)美國(guó)印度巴西中國(guó)美國(guó)2310414546674929268465237117676777881462018149191318888990458610100 100資料來(lái)源：中再壽險(xiǎn)，2023加快產(chǎn)品體系建設(shè)，豐富中高端產(chǎn)品線，加強(qiáng)特定疾病和醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，持續(xù)創(chuàng)新推出0免賠以及稅優(yōu)等健康險(xiǎn)，滿足客戶個(gè)性化需求將是未來(lái)的策略。圖表46:上市公司在健康險(xiǎn)上的產(chǎn)品與服務(wù)策略保險(xiǎn)公司 醫(yī)療服務(wù)/健康險(xiǎn)相關(guān)描述 出處保險(xiǎn)公司 醫(yī)療服務(wù)/健康險(xiǎn)相關(guān)描述 出處

平安醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)圈通過(guò)三個(gè)方面構(gòu)筑自身的服務(wù)壁壘，打造中國(guó)版“管理式醫(yī)療模式”，將差異化的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)與作為支付方的金融業(yè)務(wù)無(wú)縫結(jié)合，形成獨(dú)有的盈利模式2023服務(wù)能力健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類健康管理服務(wù)項(xiàng)目，累計(jì)注冊(cè)用戶量較2022年底增長(zhǎng)20.0，位居行業(yè)前列。公司加快發(fā)展線上業(yè)務(wù)，深化“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”平臺(tái)合作，為客戶提供有溫度、更專業(yè)的健康保障和服務(wù)體系。緊盯年輕客群，持續(xù)推進(jìn)“藍(lán)醫(yī)?！鄙?jí)迭緊抓稅優(yōu)健康險(xiǎn)政策機(jī)遇·深化與瑞金醫(yī)院、華西醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源協(xié)作

2023年年462023年年192023年年19

迭代普惠型健康保險(xiǎn)20230多款稅優(yōu)健康險(xiǎn)護(hù)理險(xiǎn)豐富中高端客戶產(chǎn)品線特定疾病、醫(yī)療病、長(zhǎng)期護(hù)理20231691078款，意外險(xiǎn)產(chǎn)品34款。我們推出的尊享e2023公立醫(yī)院特需部、國(guó)際部和VIPe將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)與醫(yī)療險(xiǎn)、門急診險(xiǎn)等產(chǎn)品進(jìn)行了全方位融合，整合多方醫(yī)療服務(wù)資源，構(gòu)建眾安健康生態(tài)醫(yī)+藥+險(xiǎn)的閉環(huán)。

2023年年372023年年112023年年16資料來(lái)源：公司年報(bào)，20231,000DRG計(jì)2023至2030年中端療險(xiǎn)CAGR可持在25醫(yī)險(xiǎn)計(jì)CAGR有維在12.5。圖表47:中高端醫(yī)療在近年或?qū)⒕S持高速增長(zhǎng)資料來(lái)源：Milliman，中再壽險(xiǎn)，2024圖表48:人保健康2024年聯(lián)合螞蟻保開發(fā)“青山在·收入保障險(xiǎn)”承保公司中國(guó)人保健康產(chǎn)品名稱青山在·收入保障險(xiǎn)投保規(guī)則投保年齡16周歲-55周歲保額200萬(wàn)/100萬(wàn)/50萬(wàn)基本保額20000/10000/5000保障期限10年交費(fèi)期限10年交費(fèi)方式月交/年交等待期90天(意外傷害無(wú)等待期)猶豫期15天(期間內(nèi)退保全額退款)退保說(shuō)明15天猶豫期后解除合同會(huì)有一定損失，退保金額會(huì)小于所交保費(fèi)保障內(nèi)容住院失能特定手術(shù)/重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）連續(xù)住院滿7天，按月賠付共享保額，最高30基本保額特定疾病失能覆蓋70種高發(fā)重疾，按月賠付，共享保額，最高100基本保額功能損傷失能覆蓋4類功能損傷，按月賠付，共享保額，最高100基本保額賠付方式按月賠付，最高100個(gè)月醫(yī)院范圍國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)及以上醫(yī)院住院失能須在國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級(jí)及以上公立醫(yī)院費(fèi)率以50萬(wàn)保額（5000基本保額）為例30歲女月交25.55元或年交284.1元30歲男月交27.75元或年交308.3元資料來(lái)源：中國(guó)人保，支付寶，20152032400/1080/圖表49:稅優(yōu)健康險(xiǎn)稅前扣除限額為2400元/年，最高可節(jié)稅1080元/年全年應(yīng)納稅所得額區(qū)間適用稅率稅收優(yōu)惠（元）不超過(guò)36,000元的372超過(guò)36,000元至144,000元的部分10240超過(guò)144,000元至300,000元的部分20480超過(guò)300,000元至420,000元的部分25600超過(guò)420,000元至660,000元的部分30720超過(guò)660,000元至960,000元的部分35840超過(guò)960,000元的部分451,080資料來(lái)源：太平洋健康險(xiǎn)，1，300圖表50:上海隨申辦保險(xiǎn)碼已上線醫(yī)保個(gè)賬健康險(xiǎn)序號(hào)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類型1平安健康滬兒保少兒醫(yī)療險(xiǎn)2中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)國(guó)壽財(cái)藥安心特藥險(xiǎn)3中國(guó)太保滬享?！ぶ卸酸t(yī)療險(xiǎn)中端醫(yī)療險(xiǎn)4人保健康溫暖惠民重疾險(xiǎn)重疾險(xiǎn)5眾安在線尊享e生醫(yī)療險(xiǎn)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)6泰康養(yǎng)老泰康好牙一生長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)7工銀安盛人壽孝行保防癌醫(yī)療險(xiǎn)防癌醫(yī)療險(xiǎn)8交銀人壽交銀人壽癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)防癌醫(yī)療險(xiǎn)資料來(lái)源：隨申辦，保險(xiǎn)碼，1.72016492022240.8104.4767933.120231.72001.670圖表51:長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策文件及主要內(nèi)容梳理時(shí)間 頒布主體 文件名稱 主要內(nèi)容時(shí)間 頒布主體 文件名稱 主要內(nèi)容2023.12

國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部

（發(fā)〔2023〕29《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)服務(wù)的

主要對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估流程等作出規(guī)定,規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理，更好保障參保人合法權(quán)益鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，從服務(wù)內(nèi)容及流程、風(fēng)險(xiǎn)管控、信息系統(tǒng)建設(shè)、護(hù)理機(jī)構(gòu)2021.12 2021.12 國(guó)務(wù)院

通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)[2021165號(hào))

管理等多維度提升其參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的水平，并通過(guò)市場(chǎng)監(jiān)管、行業(yè)自律等途徑，提升服務(wù)效能建設(shè)普惠養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)，支持建設(shè)專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并充分發(fā)揮其在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上的作用，盡快建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)等規(guī)范2020.11 中共中央國(guó)家醫(yī)保局2020.09財(cái)政部2016.07 人社部

關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)[2020137號(hào))《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)圖表16]80號(hào))

整合多方資源，穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理