骨與關(guān)節(jié)感染

關(guān)于骨與關(guān)節(jié)感染臨床病例分析

患兒，男，13歲，主因股骨下端疼痛活動(dòng)受限21天局部紅腫14天入院。做為住院醫(yī)生：1.你該如何詢問(wèn)病史？2.近7天來(lái)患者未做任何治療上述癥狀緩解但局部出現(xiàn)竇道流膿，運(yùn)用你的臨床思維予以分析為什么會(huì)出現(xiàn)該情況。3.該做何種臨床檢查？第2頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月主體思想或臨床思維

1.什么是哈弗管

？2.成骨的關(guān)鍵是什么？3.引流通暢的原則如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特點(diǎn)？5.如何理解破壞與新生同時(shí)存在的觀念？

第3頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月化膿性骨髓炎發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細(xì)菌侵入途徑血源性創(chuàng)傷性和蔓延性感染第4頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月急性血源性骨髓炎病因

1.如何理解金葡菌是最常見的致病菌。

2.兒童干骺端與成人干骺端的不同在何處？

3.創(chuàng)傷與原有感染灶

第5頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月病理

1.骨壞死發(fā)生的原因？細(xì)菌致病性？骨本身的血供？

2.

膿液的流動(dòng)性與細(xì)菌本身的致病性。

3.炎癥在使病骨死亡的同時(shí)促進(jìn)新骨的再生，在X線片上表現(xiàn)為骨性包殼的形成。

4.死骨的轉(zhuǎn)歸。第6頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月急性血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑第7頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月病理病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨內(nèi)病灶的形成大量的菌栓停滯在長(zhǎng)骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫,膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫第8頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月膿液的流注途徑骨膜下膿腫膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過(guò)骨小管進(jìn)入骨髓腔膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因?yàn)楣趋堪寰哂衅琳献饔玫?頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)臨表與病理相關(guān)

1.全身表現(xiàn)？

2.早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道形成后的體溫下降。遵循通暢原則。

第10頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護(hù)性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段第11頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床的檢查

1.關(guān)于感染的臨床檢查？

2.局部膿腫分層穿刺可明確診斷，該如何操作？

3.關(guān)于骨髓炎本身的影像學(xué)檢查。X線14天后CT提前發(fā)現(xiàn)細(xì)小膿腫難以發(fā)現(xiàn)，核素骨顯像機(jī)制使顯影劑濃聚于病變部位，48小時(shí)即可顯像，但不能定性。MRI早期發(fā)現(xiàn)

第12頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第13頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：有確診意義Ｘ線檢查：起病后14天內(nèi)往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)ＣＴ：較Ｘ線陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)早放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價(jià)值，但不能定性診斷MRI異常信號(hào)，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無(wú)膿腫形成，具有早期診斷價(jià)值

第16頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷標(biāo)準(zhǔn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高M(jìn)RI檢查具有早期診斷價(jià)值局部膿腫分層穿刺具有診斷價(jià)值病因診斷在于獲得致病菌第17頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長(zhǎng)障礙關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直第18頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月治療原則1.保守治療注意事項(xiàng)？2.如果行手術(shù)治療應(yīng)該如何處理？第19頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月治療原則早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右

適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療第20頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月治療原則全身治療與局部制動(dòng)。什么是全身治療？局部制動(dòng)的作用及方法有哪些？第21頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)治療大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流第22頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月二、慢性化膿性骨髓炎在急性期未能及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委煟∏榘l(fā)展的結(jié)果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長(zhǎng)，而抗生素藥物又不能達(dá)到

第23頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月主體思想或臨床思維1.不留死腔原則在外科的應(yīng)用。2.無(wú)異物原則。3破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的平衡問(wèn)題以及骨的脫鈣。4.機(jī)體的自我保護(hù)原則。第24頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月病理改變包殼形成慢性局限性骨膿腫形成硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長(zhǎng)期排液會(huì)刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌第25頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛竇道反復(fù)流膿，排出死骨皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形第26頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Ｘ線表現(xiàn)早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨：孤立骨片，密度高，周圍有空隙。沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔第27頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難特別是有經(jīng)竇道排出過(guò)死骨，診斷更易攝X線片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長(zhǎng)情況一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查第28頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月治療以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。第29頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時(shí)應(yīng)行保守治療

第30頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)第31頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月主體思想或臨床思維1.關(guān)節(jié)是骨骼系統(tǒng)的關(guān)鍵。2.關(guān)節(jié)軟骨的不可再生性。3.功能鍛煉對(duì)于骨科患者的關(guān)鍵性。第32頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月病理漿液性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的破壞膿性滲出期出現(xiàn)軟骨下骨的破壞第33頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙關(guān)節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液局部紅、腫、熱第34頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查化驗(yàn)檢查白細(xì)胞增多

X線檢查早期可見關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)第35頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第36頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第