骨質(zhì)疏松及其藥物治療

關于骨質(zhì)疏松及其藥物治療流行病學骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達國家最重要的公共健康問題之一,也是發(fā)展中國家的一個愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國家報道30%的婦女和12%的男子在一生中會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費的費用在英國和美國分別為14英鎊和180億美元第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月美國骨質(zhì)疏松癥的費用疾病患病人數(shù)費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實資料和哮喘統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1999：1－4；國際骨質(zhì)疏松癥基金會：骨質(zhì)疏松癥及其對健康的影響事實數(shù)據(jù)，2003；美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數(shù)據(jù)，1996。第3頁,共74頁，星期六，2024年，5月老齡化社會的標志之一:60歲以上人口占總人口的10%以上總人口13.94億60歲以上1.73億中國老齡人口占世界老人人口的四分之一

2011年人口普查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月中國60歲以上人口2.74億

2025年目前美國的總人口>第5頁,共74頁，星期六，2024年，5月2003-2006年一次全國性大規(guī)模的流行病學調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月估計未來幾十年，中國人髖部骨折率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。隨年齡增長而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)中國絕經(jīng)后婦女骨折患病率第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月女性一生骨量的變化絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置關注第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會

2011年3月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南規(guī)范診治的重要依據(jù)—診療指南

第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風險評估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進展第12頁,共74頁，星期六，2024年，5月（一）定義

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)。骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)

正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構造而成的。

骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松正常骨第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月什么是『骨質(zhì)疏松癥』？骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會出現(xiàn)。皮質(zhì)骨逐漸變薄，松質(zhì)骨的骨小梁逐漸消失，孔隙不斷變大及增多，形成“骨質(zhì)疏松癥”。第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月什么是『骨質(zhì)疏松癥』？構成骨的物質(zhì)減少骨量低下骨組織微結構破壞骨強度下降骨脆性增加易致骨折第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月（二）分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)-絕經(jīng)后5-10年內(nèi)

老年性骨質(zhì)疏松(II型)-＞70歲特發(fā)性骨質(zhì)疏松-青少年第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素正?；蚪档洼p度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月老年人骨質(zhì)疏松的根本原因是：

新骨生成的作用明顯減弱，即破骨細胞的能力明顯強于成骨細胞，因此抑制破骨細胞作用對老年人防治骨質(zhì)疏松是非常重要的

老年人單純補鈣作用不大

老兄，我已經(jīng)運了那么多磚給你，怎么房子還越來越矮呀？唉，沒辦法，他拆得比我蓋得更快呀！第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)良、腎小管性酸中毒、類風濕關節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆狀核變性藥物：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、芳香化酶抑制劑其他：制動、廢用、失重第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月(三)骨質(zhì)疏松癥的特點1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道。2.女性比男性多：由于絕經(jīng)后，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。資料由香港中文大學骨質(zhì)疏松癥研究組提供第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月（四）骨質(zhì)疏松癥的后果骨質(zhì)疏松性骨折—脆性骨折。骨質(zhì)疏松最嚴重的后果，是老年人致殘、致死的重要原因之一.好發(fā)部位為椎體、股骨上端、橈骨遠端、踝關節(jié)等。在扭轉身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒又屑纯砂l(fā)生。骨折再發(fā)生率高生活質(zhì)量降低影響生活質(zhì)量的主要因素有疼痛、畸形和功能受限死亡率高

老年人髖部骨折1年后死亡率較同年齡、同性別而無髖部骨折者高15－20％住院和醫(yī)療保健費用高昂第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨立行走永久殘疾20%死亡不能完成至少一項日?；顒踊颊?%)20%對側髖部骨折骨松性髖部骨折的嚴重危害性第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月（五）病因與發(fā)病機理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習慣、運動、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風險評估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進展第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月（一）臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。

疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月疼痛

患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月脊柱變形

骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結構，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月骨折

脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月（二）骨質(zhì)疏松癥危險因素1固有因素:人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。2非固有因素:低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物。第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月（三）可能減少骨量的藥物鋁鋰抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）細胞毒類藥物長期使用肝素長效黃體酮（靜脈用）糖皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺素過量促性腺激素釋放的激素激動劑他莫昔芬（絕經(jīng)前使用）免疫抑制劑全腸外營養(yǎng)第31頁,共74頁，星期六，2024年，5月（四）骨質(zhì)疏松的風險評估1、國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月1、國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題只要其中有一題回答結果“是”，即為陽性。（1）您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？（3）您是否經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥物？（4）您的身高是否比年輕時降低了3cm以上？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？(7)您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）(8)女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間）(10)男士回答：您是否有過陽痿或性欲缺乏這些癥狀？第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,

OSTA）OSTA指數(shù)=(體重-年齡)×0.2

風險級別

OSTA指數(shù)

低

>-1

中

-1～-4

高

<-4第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月（五）骨質(zhì)疏松癥的診斷通用標準發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。骨密度和骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評價疾病程度客觀的量化指標。第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月骨密度檢測（BMD）第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月BMD檢查的臨床意義是最佳定量指標反映50-70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預測骨質(zhì)疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月骨密度（BMD）測量的方法

雙能X線吸收測定法（DXA）--金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術（QCT）定量超聲測定法（QUX）第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月測定骨密度的臨床指征

符合以下任何一條建議行骨密度測定：-女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險因素；-女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；-各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；-X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；-接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；-有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；-IOF一分鐘測試題回答結果陽性者；-OSTA結果≤-1第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月其它檢查項目X線攝片法：優(yōu)點：可了解骨的形態(tài)結構，進行骨折定性和定位，鑒別骨質(zhì)疏松與其它疾病缺點：只有當骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大血、尿常規(guī)血沉、血氣分析骨轉換生化標記物第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月主要內(nèi)容一骨質(zhì)疏松癥流行病學二骨質(zhì)疏松癥概述三骨質(zhì)疏松癥診斷及骨折風險評估四骨質(zhì)疏松癥的藥物治療五治療骨質(zhì)疏松癥的新藥研究進展第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月（一）對一般人群的建議

1、攝入足夠的鈣和維生素D鈣成人800mg/d;老年1000mg/d維生素D成年人200IU/d;老年人400-800IU/d治療量800-1200IU/d2、定期負重鍛煉3、預防跌倒4、避免吸煙和過量飲酒第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月補充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預防和治療方案的基礎

但不是全部，也不是唯一。

對有危險因素的骨質(zhì)疏松患者需要與其它的抗骨質(zhì)疏松藥物及治療措施聯(lián)合應用。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質(zhì)疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月鈣劑補充可能增加心血管疾病風險WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補充劑研究發(fā)現(xiàn)補充1g鈣劑后3小時血漿鈣水平高于對照組為什么鈣劑補充會增加心血管事件頸動脈斑塊增厚動脈鈣化臨床建議每日補充鈣劑<1g

食物來源鈣劑最佳如果降低骨折發(fā)生率是治療目的，需使用有確切降低骨折風險的藥物

第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月（二）治療藥物治療骨質(zhì)疏松癥的藥物分三類一骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽、雌激素類、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二骨形成促進劑：氟化物、甲狀旁腺激素、維生素K三骨礦化物：鈣制劑、活性維生素D及其類似物、鍶鹽第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月1、雙膦酸鹽類藥理作用與機制雙膦酸鹽基本結構為這P-C-P，與焦膦酸鹽（P-O-P）結構相似，在骨再建表面抑制破骨細胞對骨的吸收，且對膦酸鈣具高親和性，吸附在骨羥磷灰石結晶表面，阻止鈣鹽“逸出”，對抗過度骨溶解。作用特點1、具有直接抑制破骨細胞形成和骨吸收作用；2、與鈣的親和力較高而被骨選擇性攝??；3、對水解反應穩(wěn)定，能長期滯留于骨內(nèi)；4、間歇使用能誘發(fā)持續(xù)的骨質(zhì)增長，逆轉骨質(zhì)疏松。第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月1、雙膦酸鹽類第1代：不含氮的雙膦酸鹽，如依替膦酸鈉、氯膦酸鈉治療劑量可引起骨礦化障礙，但間歇周期給藥可抑制骨吸收而不影響骨礦化。持續(xù)給藥有導致軟骨病和誘發(fā)骨折的可能。第2代：含氮的雙膦酸鹽，如帕米磷酸二鈉、伊班膦酸鈉治療劑量不阻礙骨礦化。第3代：具雜環(huán)結構的含氮雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸不但消除了抑制正常骨礦化作用而且抗骨吸收療效增強。

第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月2、雌激素類

雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)補充療法。能降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折風險。是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效手段。在各國指南中均被明確列入預防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月2、雌激素類適應癥：60歲以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)癥狀（如潮熱、出汗等）及泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。絕經(jīng)早期開始用收益大于風險。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病及結締組織病為絕對禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效：可增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風險；明顯緩解絕經(jīng)相關癥狀。

第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月Woman`sHealthInitiative(WHI)

16608名50-79歲的絕經(jīng)后婦女服用雌激素0.625mg,安宮黃體酮2.5mg,平均療程5.2年(原定8年)冠心病急性發(fā)作事件29%腦卒中41%靜脈血栓1倍浸潤性乳腺癌26%結腸癌37%髖部骨折34%椎體骨折34%美國國立衛(wèi)生院：心、肺、血液研究所，2002第50頁,共74頁，星期六，2024年，5月2、雌激素類

建議激素補充治療遵循以下原則：(1）明確的適應癥和禁忌癥（保證利大于弊）

(2)絕經(jīng)早期（<60歲）開始用，收益更大風險更小。(3）應用最低有效劑量(4）治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估。第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月3、降鈣素（CT）

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的活性并能減少破骨細胞的數(shù)量，從而減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素類藥物另一突出的特點是能明顯緩解骨痛。對骨質(zhì)疏松骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。更適合有骨痛的骨質(zhì)疏松癥患者。第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月通過減少破骨細胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導致 破 骨細胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機理

干細胞破骨細胞前體破骨細胞

單核細胞吞噬細胞第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月體外實驗顯示：降鈣素可以刺激成骨細胞增殖堿性磷酸酶水平升高，成骨細胞活性提高降鈣素對骨形成的作用第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度？升高

-內(nèi)啡肽第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月3、降鈣素（CT）療效：能增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度；能明顯緩解骨痛。用法：鮭魚降鈣素鼻噴劑120IU/日；注射劑50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。注意事項：少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象（過敏試驗）。兩種制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。適應癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(

SERMs)

特點：選擇性地作用于雌激素靶器官，與不同的雌激素受體結合后，發(fā)生不同的生物效應。雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收。而在乳腺和子宮上，則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效：雷洛昔芬可降低骨轉化至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度降低發(fā)生椎體骨折的風險，降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率。注意事項：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期的婦女暫不宜用。第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月Raloxifene60mg/d減少骨折風險:此類藥物具有雙向性，保留了雌激素對骨、心血管的保護作用，但不引起子宮內(nèi)膜和乳腺細胞增生（抗雌激素活性）從而降低致癌危險。新發(fā)生的脊椎骨折(

68%)

多發(fā)脊椎骨折(93%)骨量低下婦女脊椎骨折

(47%)曾有嚴重脊椎骨折者發(fā)生非脊椎骨折(

47%)第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月

Raloxifene—骨以外的作用不增加并降低乳腺癌風險尚沒有增加心血管事件的證據(jù)在心血管病高危婦女中減少心血管事件40%增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似），故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月5、氟化物藥理作用與機制適量的氟對人體骨骼形成有強大的刺激作用。氟化物不僅可緩解骨質(zhì)疏松癥的癥狀，還可持續(xù)增加骨密度，顯著減少椎體骨折的發(fā)生率。1、不僅特異性作用于骨源細胞以促進骨合成代謝，還能作用于骨質(zhì)細胞和未分化的成骨細胞，以合成大量的生長因子，如胰島樣生長因子和轉錄生長因子-β等促進骨細胞增殖；2、氟可刺激成骨細胞的活性，加強骨合成，刺激骨生長；3、氟可與羥磷灰石結晶結合在一起，穩(wěn)定骨鹽的晶體結構，抑制骨吸收。第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月5、氟化物臨床應用：適用于各種類型骨質(zhì)疏松的治療，尤其適用于骨礦密度低于骨折閾值、中軸骨骨礦密度丟失明顯的患者。在應用氟化物治療時由于大量快速的新骨形成，會出現(xiàn)明顯的鈣缺乏，必須補充足量的鈣和適量的活性維生素D3，以免發(fā)生低血鈣，應力性骨折、骨關節(jié)疼痛和繼發(fā)性甲亢等不良反應。注意事項：氟化物對骨的作用與劑量有關，小劑量可降低骨松質(zhì)骨折率，但大劑量使骨形成異常，反而可增加骨脆性，尤其是會增加骨皮質(zhì)骨折。第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月6、甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是當前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量的rhPTH(1-34)有促進骨形成作用。適應癥：有骨折高發(fā)風險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽注射液（法國禮來公司生產(chǎn)的復泰奧）可顯著降低絕經(jīng)后婦女椎骨和非椎骨骨折風險，但對降低髖骨骨折風險的效果尚未證實。也可用于治療男性性功能減退導致的骨質(zhì)疏松癥。

療效：臨床試驗表明rhPTH(1-34)能有效治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的風險。用法：20ug/d,皮下注射。注射部位應選擇大腿或腹部。注意事項：一定要在專業(yè)醫(yī)生指導下應用，用藥期間應監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年。第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月7、鈣劑鈣是人體終生需要的元素，人體總鈣量的99%存在于骨骼和牙齒中則骨骼正常生長和達到峰值骨量的物質(zhì)基礎。一般人群：800-1000mg/d老年人：1000-1200mg/d.第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月8、活性維生素D及其類似物

1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）--不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。1α羥基維生素D3（α-骨化醇）--需要經(jīng)25羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3才具活性效應?；钚跃S生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1α羥化酶缺乏的患者。第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月活性VitD能有效治療骨質(zhì)疏松腸Ca吸收↑PTH合成/釋放↓骨吸收性細胞因子↓

骨質(zhì)量↑

骨吸收↓

跌倒↓成骨細胞分化↑骨基質(zhì)合成↑骨生長因子↑肌力↑神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性↑平衡功能↑

骨折率↓第65頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床應用：1、常與鈣劑合用作為一線基礎藥物用于預防和治療骨質(zhì)疏松癥。對于有腸鈣吸收不良、骨化三醇合成障礙的骨質(zhì)疏癥松尤為適用。2、因不經(jīng)腎臟代謝，腎功能減退患者并不影響其作用，亦可用于尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進和慢性腎衰患者的低血鈣癥。注意事項：服用本藥期間，不應同時服用含鎂的制劑以防引起高鎂血癥。第66頁,共74頁，星期六，2024年，5月促進骨形成9、鍶鹽--雷尼酸鍶抑制骨吸收

雙通道-雙靶點的抗骨質(zhì)疏松藥物適應癥：治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以降低椎體和髖部骨折的危險性。注意：靜脈血栓患者慎用第67頁,共74頁，星期六，2