顱腦外傷急救與護理

關(guān)于顱腦外傷急救與護理概述

顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位。多見于交通、工礦事故，以及墜落、跌倒和各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的傷害。第2頁,共46頁，星期六，2024年，5月

一、顱腦外傷的分類

第3頁,共46頁，星期六，2024年，5月二、重型顱腦外傷的定義

重型顱腦外傷（GCS3～8分）：指外界暴力直接或間接作用于人體頭部，引起危及生命的損傷。死亡率極高。包括有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫。第4頁,共46頁，星期六，2024年，5月

醫(yī)務(wù)人員無法改變由原發(fā)性損傷所造成的結(jié)果。那么，我們該怎么做，才能最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，從而改善預(yù)后？第5頁,共46頁，星期六，2024年，5月三、顱腦損傷的急救原則

積極防治顱內(nèi)壓增高癥、休克、呼吸衰竭，以及傷口繼續(xù)出血與污染等。如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。第6頁,共46頁，星期六，2024年，5月院外急救

急診室診治

進入病房后護理第7頁,共46頁，星期六，2024年，5月院外急救

院外急救也稱現(xiàn)場急救或初步急救，是指患者自發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)這一階段的救護，包括廠礦、農(nóng)村、事故現(xiàn)場或家庭中等所有出事地點，對患者的初步救護。第8頁,共46頁，星期六，2024年，5月院外急救基本程序

判斷傷情迅速、簡要、準確；保持呼吸道通暢清除口腔內(nèi)異物，托起下頜或使用口咽通氣管解除舌根后墜；安置體位昏迷者，予平臥頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折的，取平臥頭正位，出現(xiàn)嘔吐即刻翻成側(cè)臥位，翻身時一定要保持頭、頸、胸呈一直線；第9頁,共46頁，星期六，2024年，5月實施急救措施CPR、止血、骨折固定等；松解或去除病人衣物脫衣袖，先健側(cè)后患側(cè)。第10頁,共46頁，星期六，2024年，5月顱腦外傷轉(zhuǎn)運經(jīng)急救處理后，呼吸循環(huán)一經(jīng)建立，就應(yīng)立即轉(zhuǎn)送入院，轉(zhuǎn)運顱腦損傷病人時要注意1、必須采取有效的止血、包扎等措施。2、確保呼吸道通暢。3、吸氧、監(jiān)護。4、保持靜脈通道通暢。5、嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化。6、警惕中間清醒期，防止再昏迷，避免搬運過程中的二次損傷。第11頁,共46頁，星期六，2024年，5月急診室診治

顱腦損傷病情危急、變化迅速，若診治不及時必將導(dǎo)致嚴重后果。因此要求急診室配備有：氣管插管、呼吸機或簡易呼吸皮囊等搶救設(shè)備。急診室神經(jīng)外科醫(yī)生和護士必須具有正確而迅速診斷、判斷病情的能力和準確敏捷的處理技能。

第12頁,共46頁，星期六，2024年，5月診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查第13頁,共46頁，星期六，2024年，5月病史詢問病史原則

簡捷、客觀、真實；詢問對象

清醒病人、當事人、現(xiàn)場目擊者及護送者；詢問內(nèi)容

受傷原因和時間，暴力大小和著力部位，傷后意識、有無嘔吐及頻度、有無癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場搶救及處理情況，既往史。

第14頁,共46頁，星期六，2024年，5月主要臨床表現(xiàn)頭痛

頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。第15頁,共46頁，星期六，2024年，5月主要臨床表現(xiàn)意識障礙

意識障礙的持續(xù)時間長短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴重程度，如腦震蕩意識障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分法來判斷意識狀態(tài)。

第16頁,共46頁，星期六，2024年，5月

格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表

臨床較常用，GCS以傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。

第17頁,共46頁，星期六，2024年，5月主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

如瞳孔散大、視力障礙、失語、偏癱等。生命體征變化

伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細速、呼吸不規(guī)則。第18頁,共46頁，星期六，2024年，5月輔助檢查實驗室檢查主要檢查凝血四項和血常規(guī)，以明確患者凝血功能及估計失血量。頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸部CT聯(lián)合檢查。第19頁,共46頁，星期六，2024年，5月硬膜外血腫和硬膜下血腫的區(qū)別第20頁,共46頁，星期六，2024年，5月第21頁,共46頁，星期六，2024年，5月急診室處理立即使用心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察意識、瞳孔、四肢活動、頭痛嘔吐等情況；保持呼吸道通暢，給予吸氧；迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；配合醫(yī)生實施急救處理：心肺復(fù)蘇、氣管插管、緊急控制活動性出血、降低顱內(nèi)高壓等；第22頁,共46頁，星期六，2024年，5月急診室處理護送患者行CT檢查；通知病房或手術(shù)室，簡要說明患者病情；護送患者入病房，途中嚴密觀察病情變化。與病區(qū)護士做好詳盡的交接班。第23頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房后護理進入病房即時護理；術(shù)后護理；急救護理：腦疝的搶救、躁動不安處理、癲癇發(fā)作處理。第24頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房即時護理接到通知，即刻鋪好備用床。安裝好氧氣、監(jiān)護儀、吸引裝置、輸液泵等用物；患者入病區(qū)，立即通知醫(yī)生；安置患者合適臥位，抬高床頭15～30度，昏迷者頭偏向一側(cè)。疑有頸椎骨折者予平臥位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，這是整個搶救過程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。第25頁,共46頁，星期六，2024年，5月對呼吸道梗阻部位的判斷：傾聽呼吸氣流聲有助于判斷呼吸道梗阻的部位。高調(diào)的“嗚啼”聲是喉痙攣或喉部大的異物阻塞所致；痰鳴音表示氣管內(nèi)有分泌物潴留；哮鳴音說明是支氣管痙攣；呼吸道完全梗阻時僅有吸氣動作，無氣體進出呼吸道。呼吸道急救第26頁,共46頁，星期六，2024年，5月呼吸道急救對有嘔吐、嗆咳者，及時進行呼吸道清理。對已發(fā)生誤吸者，應(yīng)立即將病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時、反復(fù)地經(jīng)鼻腔或口腔吸引反流的嘔吐物。對舌根后墜鼾樣呼吸者，先將頭歪向一側(cè)，若無好轉(zhuǎn)則用舌鉗將舌頭拉出，或置入口咽通氣道，以緩解呼吸困難。第27頁,共46頁，星期六，2024年，5月呼吸道急救對有泡沫樣血性痰者，緊急吸除血性痰，若無緩解，可根據(jù)情況緊急行氣管切開或氣管插管，緩解呼吸困難。當確認呼吸道已暢通后，給予吸氧，當上述措施采取后仍未減輕缺氧癥狀者，則給予輔助呼吸，對呼吸暫?；蚝粑鼫\慢或已停者，行緊急輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸，以確保呼吸道通暢。第28頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房即時護理吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧。立刻觀察瞳孔、判斷意識，測量生命體征

意識狀態(tài)的改變可反映病情的輕重，瞳孔是反映顱腦傷情變化的窗戶，所以應(yīng)密切觀察神志、瞳孔等病情變化，如患者由安靜轉(zhuǎn)入躁動或由躁動轉(zhuǎn)為嗜睡時應(yīng)提高警惕，隔5～10min觀察瞳孔變化。第29頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房即時護理迅速建立靜脈通道在維持循環(huán)的前提下，利用脫水劑、利尿劑等降低顱內(nèi)壓。甘露醇應(yīng)在15～30min內(nèi)快速滴入。另外，再加入西米替丁或泮托拉唑等抗酸制劑，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。第30頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房即時護理與護送護士作好交接班工作，詳閱急診交接單并簽名。若有疑問，妥善溝通與協(xié)調(diào)；即刻向醫(yī)生報告患者異常情況，及時予脫水、止血、護腦等對癥支持治療；有手術(shù)指征者，即予剃頭、備血、佩帶識別帶、進一步衛(wèi)生處置，作好手術(shù)交接單上各項內(nèi)容，并準確填寫后打??；第31頁,共46頁，星期六，2024年，5月進入病房即時護理觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征，注意頭痛嘔吐情況、四肢肌力，有無躁動不安，有無癲癇發(fā)作；詳細詢問病史及護理體檢，客觀、真實做好各項護理記錄；備好病歷、CT膠片、手術(shù)患者交接單等，護送患者入手術(shù)室；第32頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理床邊備好氧氣、監(jiān)護儀、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平臥頭側(cè)位。6小時后抬高床頭15～30度；嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，注意頭痛嘔吐情況；第33頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理安置各種管道，做到“固定、通暢、無菌、觀察”。術(shù)后48小時內(nèi)要特別注意觀察頭部引流液顏色及量，尤其是腦內(nèi)血腫開顱清除術(shù)后。如有硬膜外或頭皮下引流管，應(yīng)保持引流球呈負壓狀態(tài)。如使用腦內(nèi)引流器，應(yīng)保持近側(cè)開關(guān)開放、遠側(cè)開關(guān)關(guān)閉（除非排放引流液至引流袋內(nèi)時）；第34頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理保持呼吸道通暢，注意氣管插管深度，及時吸除痰液，中流量吸氧。聽診肺部呼吸音，注意有無吸入性肺炎；觀察有無嘔吐咖啡色液體、有無排出黑便，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；遵醫(yī)囑予脫水、抗炎、止血、護腦、營養(yǎng)支持等治療，觀察進出量及電解質(zhì)平衡情況；第35頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理定時測量體溫，積極控制高熱，以免加重腦水腫；Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防各種并發(fā)癥；做好各階段飲食護理，昏迷者置入鼻胃管進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)；第36頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)后護理

避免一切引起顱內(nèi)壓增高的誘因，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動、躁動不安、癲癇發(fā)作等，因此要積極預(yù)防和控制以上情況，尤其在傷后或術(shù)后3～7天；向患者及家屬做好健康宣教工作。著重宣教陪護制度、安全防護制度、約束帶的使用、治療護理工作的配合、疾病各階段注意事項等。第37頁,共46頁，星期六，2024年，5月急救護理—腦疝的搶救一、小腦幕切跡疝1、臨床表現(xiàn)⑴早期頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動不安，意識由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡，患側(cè)瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。⑵中期意識由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷，患側(cè)瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔正常，對光反射減弱，呼吸深慢、脈搏有力、血壓升高。⑶晚期意識呈現(xiàn)深昏迷，對一切刺激無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降，最后呼吸停止。第38頁,共46頁，星期六，2024年，5月

2、搶救及護理⑴發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生。⑵迅速開放靜脈通路，給20%甘露醇快速靜脈滴注。⑶保持呼吸道通暢，給氧。⑷嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化。⑸做好剃頭、配血、常規(guī)處置等術(shù)前準備。第39頁,共46頁，星期六，2024年，5月二、枕骨大孔疝1、臨床表現(xiàn)頭痛劇烈，呈陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐頻繁，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，一旦出現(xiàn)意識、瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。甚至可在意識清醒、瞳孔還處于正常狀態(tài)下，突然出現(xiàn)呼吸停止。第40頁,共46頁，星期六，2024年，5月2、搶救及護理⑴⑵⑶⑷同小腦幕切跡疝。⑸如果出現(xiàn)呼吸停止，立即推搶救車到床邊給簡易呼吸皮囊輔助呼吸。協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，接通呼吸機機械通氣。⑹如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù)，應(yīng)及時作好剃頭、備血等術(shù)前準備。⑺如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心跳停止，應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素，并做進一步的生命支持。⑻告訴家屬病人的病情變化，給予安慰。第41頁,共46頁，星期六，2024年，5月急救護理—癲癇發(fā)作處