醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科學(xué)習(xí)資料）

抗菌藥物合理應(yīng)用科室：藥劑科姓名：時間：一、定義三、抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀四、抗菌藥物臨床應(yīng)用概述二、抗菌藥物分類2目錄Contents五、處方評價(jià)及分析一、定義3在2000多年前的塞爾維亞、中國、希臘和埃及就有使用產(chǎn)生抗生素的微生物來治療開放性傷口的歷史。一、定義1928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)了青霉素1940年Florey等研究者首次將青霉素培養(yǎng)液進(jìn)行提純，青霉素正式開始應(yīng)用于臨床，開啟抗菌藥物的新時代。4一、定義抗菌藥物（antibacterialagents）：一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種微生物代謝或發(fā)酵類抗生素和化學(xué)合成藥物。5一、定義6抗微生物藥物（antimicrobialdrugs）：2020年5月，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧食及農(nóng)組織和世界動物衛(wèi)生組織召開會議，決定將“抗菌藥物”名稱改為“抗微生物藥物”，將每年11月的第三周定為“世界提高抗微生物藥物認(rèn)識周”。一、定義抗菌譜（antibacterialspectrum）：抗菌藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍。7一、定義抗生素后效應(yīng)（PostantibioticEffect,PAE）：是指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應(yīng)。8二、抗菌藥物分類9二、抗菌藥物分類（一）根據(jù)來源分類:1、天然產(chǎn)物：分別由細(xì)菌、真菌、高等植物、動物等產(chǎn)生的抗菌藥物。

β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類：慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素

林可霉素類

：林可霉素、克林霉素糖肽類：萬古霉素、替考拉寧氯霉素其他類：磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺10二、抗菌藥物分類（二）根據(jù)來源分類:2、有機(jī)化學(xué)合成與半合成抗菌藥物以及生物工程途徑獲得的藥物?氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星?磺胺類：復(fù)方磺胺甲噁唑?呋喃類：呋喃妥因?硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等11二、抗菌藥物分類（二）根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：β-內(nèi)酰胺類氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類磺胺類喹諾酮類等等青霉素12（三）根據(jù)作用機(jī)理分類：抑制細(xì)菌壁的合成類抑制細(xì)菌膜功能類抑制或干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成類抑制DNA、RNA復(fù)制合成類二、抗菌藥物分類（四）根據(jù)作用對象分類：抗革蘭氏陽性菌類抗革蘭氏陰性菌類廣譜抗菌藥物抗真菌藥物G+G-13（五）根據(jù)殺菌活性分類：時間依賴性濃度依賴性二、抗菌藥物分類14類別代表藥物

β-內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素林可霉素類林可霉素、克林霉素糖肽類萬古霉素、替考拉寧氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑呋喃類呋喃妥因硝基咪唑類甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等氯霉素其他類磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺15三、抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀三、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物已廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療感染性疾病不可或缺的藥物。但本該作為人類對抗惡性感染疾病的“最后底牌”的抗菌藥物，逐漸淪為被隨意使用的“普通藥片”。不合理應(yīng)用現(xiàn)象16使用率較高我國住院患者在住院過程中使用過抗菌藥物的比例在70%左右，而外科患者使用過抗菌藥物的比例在97%左右。17三、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀用法用量、療程不合理18三、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀聯(lián)合用藥不合理?xiàng)铑佅?“特殊使用級”抗菌藥物223例用藥情況分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2024,9(09):97-100.徐青云,劉地林,王小毛,等.抗菌藥臨床不合理應(yīng)用的分析和對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2019,25(23):50-52.使用高級別藥物重復(fù)用藥19三、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀未注明皮試徐青云,劉地林,王小毛,等.抗菌藥臨床不合理應(yīng)用的分析和對策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2019,25(23):50-52.藥物-藥物相互作用eg：地高辛是P-gp的底物，克拉霉素為P-gp的抑制劑地高辛+克拉霉素，可導(dǎo)致地高辛外排↓，血藥濃度增加50%~300%，極易導(dǎo)致地高辛中毒食物—藥物相互作用......食物乳制品、鐵劑（含多價(jià)金屬離子）+四環(huán)素類、喹諾酮類等發(fā)生螯合反應(yīng)85余種藥物與葡萄柚汁有相互作用，且其中約一半的相互作用引起嚴(yán)重不良反應(yīng)20三、抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物不合理應(yīng)用后果資源浪費(fèi)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)我國抗生素每年使用量約為16萬噸，人均年消費(fèi)量為138g左右（美國僅為13g）危害藥物不良反應(yīng)腎臟毒性、肝臟毒性、耳毒性、消化道反應(yīng)、血液毒性、過敏性反應(yīng)等不良反應(yīng)細(xì)菌耐藥WHO已將細(xì)菌耐藥確定為“對人類健康構(gòu)成的三大威脅之一”在2050年前控制現(xiàn)在的耐藥情況，到那時，全球每年因耐藥導(dǎo)致死亡的人數(shù)會上升至1000萬。21四、抗菌藥物臨床應(yīng)用概述22皮試：用前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500U/ml，皮內(nèi)注射0.05～0.1ml）。一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)立即使用腎上腺素聯(lián)合氫化可的松進(jìn)行搶救，并保持氣道通暢、吸氧。青霉素類分類及代表藥物天然青霉素類廣譜青霉素類耐酶青霉素抗銅綠青霉素青霉素G氨芐西林氯唑西林羧芐西林青霉素V羥芐西林苯唑西林磺芐西林

阿莫西林甲氧西林替卡西林雙氯西林哌拉西林萘夫西林美洛西林23分類適應(yīng)證天然青霉素類適用于A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌所致的感染，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽等。廣譜青霉素類氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素G為廣，對革蘭陽性球菌作用與青霉素G相仿，對部分革蘭陰性桿菌亦具抗菌活性。適用于敏感細(xì)菌所致的呼吸道感染、尿路感染等。氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。耐酶青霉素抗菌譜與青霉素G相仿，但抗菌作用較差，對青霉素酶穩(wěn)定。主要適用于產(chǎn)青霉素酶的甲氧西林敏感葡萄球菌感染。肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染則不宜采用?？广~綠青霉素哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也較強(qiáng)。除對部分腸桿菌科細(xì)菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用，適用于腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染等。24青霉素類?殺菌作用強(qiáng)、毒性低?水溶性好，組織分布廣?價(jià)廉?過敏反應(yīng)率高25青霉素類特點(diǎn)注意事項(xiàng)對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品。無論采用何種給藥途徑，用青霉素類抗菌藥物前必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時應(yīng)停止哺乳。老年患者宜適當(dāng)減量應(yīng)用。頭孢菌素類抗菌譜代表藥物26頭孢菌素類五代頭孢對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第五代(很穩(wěn)定)=第四代(很穩(wěn)定)>第三代(高度穩(wěn)定)>第二代(較穩(wěn)定)>第一代(不穩(wěn)定)五代頭孢的腎毒性：第五代(無)=第四代(無)>第三代(基本無)>第二代(較小)>第一代(大)27

頭孢菌素類28

頭孢菌素類29注意事項(xiàng)1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄3.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。4.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)戒酒或避免攝入含酒精飲料。

頭霉素類代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等?？咕V：與第二代頭孢菌素相仿，但對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強(qiáng)。適應(yīng)證肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌以及擬桿菌屬引起的下呼吸道感染，血流感染等。大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致的尿路感染。大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、擬桿菌屬等厭氧菌引起的腹腔感染。大腸埃希菌等厭氧菌以及B組鏈球菌所致的盆腔感染。30

頭霉素類注意事項(xiàng)1.禁用于對頭霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史者。2.有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時，必須充分權(quán)衡利弊后在嚴(yán)密觀察下慎用。如以往曾發(fā)生青霉素休克的患者，則不宜再選用本品。3.有胃腸道疾病病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用本品。4.不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒。5.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。31β-內(nèi)酰胺酶分類及特點(diǎn)及常見酶抑制劑抑酶活性

分類分子分類功能分類常見類型分解的抗生素酶抑制劑抑酶活性克拉維酸他唑巴坦舒巴坦阿維巴坦法硼巴坦雷利巴坦青霉素酶A2a、2bPC1青霉素類√√√√√√TEM-1、TEM-2、SHV-1青霉素類、窄譜頭孢菌素2cPSE（CARB）青霉素、羧芐西林2brTEM-30、SHV72青霉素類---√√√超廣譜β-內(nèi)酰胺酶A2beCTX-M、SHV、TEM、PER、VEB等青霉素類、頭孢菌素類√√√√√√頭孢菌素酶C1染色體介導(dǎo)AmpC,質(zhì)粒介導(dǎo)CMY，ACT-1，DHA等青霉素類、頭孢菌素---√√√OXA酶D2deOXA-10、OXA-15青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南------絲氨酸碳青霉烯酶A2fKPC、SME、NMC-A、GES-2等青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類√√√√√√D2dfOXA-48青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類---√--D2dfOXA-23、OXA-24青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類------金屬酶B3aIMP、VIM、NDM青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，除氨曲南------B3bCphA碳青霉烯類------32開發(fā)對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定的抗生素、開發(fā)新抗菌藥物(替加環(huán)素等)、利用PK/PD參數(shù)優(yōu)化給藥方案

β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑33細(xì)菌耐藥源于質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶致一些藥物β酰胺環(huán)水解而失活藥物劑量（g)及用法血峰濃度（μg/ml）清除半衰期（h）蛋白結(jié)合率（%）原型藥物尿排出率（%）氨芐西林/舒巴坦2/1,iv109~150/44~881/128/3875~85/75~85哌拉西林/他唑巴坦4/0.5,iv298/340.7~1.2/0.7~1.230/3068/80替卡西林/克拉維酸3/0.1,iv324/8.01.1/1.145/2560~70/35~45阿莫西林/克拉維酸0.5/0.1,iv1/0.2,iv32.2/10.5105.4/28.51.07/1.120.9/0.918/2566.5/46.077.4/63.8頭孢哌酮/舒巴坦1/1,iv1/0.5,im236.8/130.264.2/19.01.7/170~90/3825/84頭孢他啶/阿維巴坦2/0.5,iv2h90.4/14.62.76/2.71<10/5.7~8.280~90/85頭孢洛扎/他唑巴坦1/0.5,iv1h2/1,iv1h65.7/17.8105/26.43~4/2~316~21/30>95/>80美羅培南/法硼巴坦2/2,iv3h43.4/55.61.22/1.682/3340~60/75~95亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦0.5/0.5/0.25,iv0.5h104.3/\/64.01/\/1.220/40/2263/77/>90目前國內(nèi)外臨床上應(yīng)用的主要β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑藥代動力學(xué)參數(shù)：

注：a數(shù)據(jù)來源于各產(chǎn)品說明書；iv為靜脈注射；im為肌肉注射β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑34細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶/阿維巴坦頭孢洛扎/他唑巴坦美羅培南/法硼巴坦亞胺培南-西司他丁/雷利巴坦鏈球菌屬++++++++++++++甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌++++++++++++++糞腸球菌++++++-----屎腸球菌++-+-----卡他莫拉菌++++++++++++流感嗜血桿菌++++++++++++++++++++++++++大腸埃希菌++++++++++++++++++++++++克雷伯菌屬+++++++++++++++++++++腸桿菌屬--+++++++++++++++++銅綠假單胞菌--++++++++++++++++++++嗜麥芽窄食單胞菌--++-++----不動桿菌屬++--++++++++++++九種β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑抗菌作用：

β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑35

β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑注意事項(xiàng)1.應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。2.有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3.如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者及時調(diào)整劑量。36

碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁imipenem/cilastatin

原發(fā)廠：Merck上市時間：1985年帕尼培南/倍他米隆panipenem/betamipronSankyo（日本三共）1994美羅培南MeropenemSumitome（日本柱友）＋AstraZeneca（阿斯利康）1995法羅培南FaropenemDaiichiPharmaceutical（日本第一制藥）1997厄他培南ErtapenenmMerck2002比阿培南BiapenemWyeth2002多利培南DoripenemShiongi（日本鹽野義）未在中國上市和研發(fā)中：泰吡培南酯托莫培南阿祖培南頭茂培南37目前上市的品種碳青霉烯類抗生素（penems）始于是20世紀(jì)70年代的β-內(nèi)酰胺類抗生素。

碳青霉烯類38作用機(jī)制：抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPS），對宿主毒性小。亞胺培南與PBP的結(jié)合，尤其是PBP2的親和力很強(qiáng)，阻礙細(xì)胞壁的合成，使細(xì)胞迅速腫脹，溶解美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與PBP2和PBP3緊密結(jié)合。厄他培南大腸桿菌PBP1a、1b、2、3、4、5位結(jié)合牢固，與大腸桿菌PBP2

和PBP3有極強(qiáng)的親和力。帕尼培南對金葡菌的作用靶位PBP1和PBP3，對大腸桿菌、粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為PBP2。

碳青霉烯類碳青霉烯類主要品種的抗菌活性比較39

碳青霉烯類40注意事項(xiàng)對于＞65歲的老年人，亞胺培南西司他丁鈉對于神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)大于美羅培南惡心、嘔吐以快速滴注時多見抽搐、意識障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，泰能可能引起癲癇（見于大劑量快速滴注、腎功能不全、老年人、有癲癇史）碳青霉烯類抗菌藥物與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后兩者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦本品與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用。

氨基糖苷類硫酸阿米卡星、慶大霉素41抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障有耳、腎毒性：

前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋?/p>

慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。

耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。

四環(huán)素類放線菌產(chǎn)生的一類廣譜抗生素多西環(huán)素（Doxycycline）、米諾環(huán)素（Minocycline）適應(yīng)癥

立克次體病、支原體感染、衣原體感染、回歸熱螺旋體所致的回歸熱、魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）、霍亂、土拉熱桿菌所致的兔熱病、鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。注意事項(xiàng)：在牙齒生長發(fā)育期（懷孕后期、嬰兒期以及8歲前兒童）使用四環(huán)素類藥物，會造成永久性牙齒變色（黃一灰一褐），妊娠期和8歲以下患者禁用；肝、腎毒性。

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大環(huán)內(nèi)酯類主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過血腦屏障；血藥濃度低，在組織中濃度較高；主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎紅霉素：半衰期短，乳糖酸紅霉素靜注濃度應(yīng)<0.5%。阿奇霉素：半衰期長。羅紅霉素克拉霉素43

喹諾酮類?第一代：奈啶酸?第二代：吡哌酸?第三代：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星?第四代：莫西沙星、司帕沙星、加替沙星、帕珠沙星44諾氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、奈諾沙星抗菌譜：對G+球菌、G-桿菌、非典型病原體和部分厭氧菌有抗菌活性注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)肌腱炎、肌腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)（不可逆）妊娠哺乳期期慎用不推薦18歲以下患者使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性心電圖QT間期延長光敏反應(yīng)

喹諾酮類45

林可酰胺類克林霉素、林可霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性適應(yīng)癥：肺、皮膚軟組織和骨關(guān)節(jié)等的厭氧菌和非耐藥陽性球菌感染妊娠哺乳期期慎用不推薦新生兒使用神經(jīng)肌肉阻滯作用假膜性腸炎風(fēng)險(xiǎn)林可酰胺類DDDF（%）T1/2（h）Fb（%）妊娠危險(xiǎn)度ClindamycinO1.2，P1.8902.4-392BLincomycinP1.84-680O/P:B/C46硝基咪唑類甲硝唑、奧硝唑、替硝唑?？咕V：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢適應(yīng)癥：各組織器官厭氧菌感染，阿米巴原蟲病、滴蟲病等原蟲病，聯(lián)合治療幽門螺桿菌感染；不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，口腔金屬味；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；過敏反應(yīng)；雙硫侖反應(yīng)等。47糖肽類代表藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等抗菌譜：對多種革蘭氏陽性菌（包括MRSA）有抗菌作用，對葡萄球菌殺菌作用，對腸球菌有抑菌作用。長PAE的時間依賴性殺菌劑，具有三重殺菌機(jī)制的殺菌劑48抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性阻止細(xì)菌胞漿內(nèi)RNA的合成糖肽類49?給藥方案優(yōu)化：常規(guī)：500mgq6h或1gq12h重癥時：可增加維持劑量或持續(xù)滴注。注意事項(xiàng)：配制方法：在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，再以至少100mL的生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。靜滴過快會出現(xiàn)紅人綜合征（面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等）；。腎損害，注意監(jiān)測血藥濃度萬古霉素血藥谷濃度監(jiān)測是指導(dǎo)劑量調(diào)整的關(guān)鍵和常用的方法。建議谷濃度：15~20mg/L。過低（＜10mg/L）時易誘發(fā)耐藥。多黏菌素類多黏菌素類（Polymyxins）屬多肽類抗菌藥物，臨床使用制劑有多黏菌素B及多黏菌素E。對需氧革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌的作用強(qiáng)，腎毒性較明顯，因此主要供局部應(yīng)用。但近年來本類藥物重新成為多重耐藥革蘭陰性菌感染治療的選用藥物之一。適應(yīng)證1.多黏菌素B及多黏菌素E注射劑適用于：①銅綠假單胞菌感染：銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染；②碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌及碳青霉烯類耐藥不動桿菌屬等廣泛耐藥革蘭陰性菌所致各種感染。2.局部應(yīng)用：可局部用于創(chuàng)面感染或呼吸道感染氣溶吸入。3.腸道清潔：口服用作結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備，或中性粒細(xì)胞缺乏患者清除腸道細(xì)菌，降低細(xì)菌感染發(fā)生率。4.口服可用于小兒大腸埃希菌的腸炎及其它敏感菌所致腸道感染。50多黏菌素類注意事項(xiàng)一般不作為首選用藥。劑量不宜過大，療程不宜超過10～14天，療程中定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能。腎功能不全者不宜選用；孕婦避免應(yīng)用。本品可引起不同程度的精神、神經(jīng)毒性反應(yīng)，也可引起可逆性神經(jīng)肌肉阻滯，不宜與肌肉松弛劑、麻醉劑等合用，以防止發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，如發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯，新斯的明治療無效，只能采用人工呼吸，鈣劑可能有效。應(yīng)用超過推薦劑量的本類藥物可能引起急性腎小管壞死、少尿和腎功能衰竭。腹膜透析不能清除藥物，血液透析能清除部分藥物。與氨基糖苷類、萬古霉素等其他腎毒性藥物合用，可加重本品的腎毒性。51噁唑烷酮類利奈唑胺通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用?？咕V對金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括MRCNS）、腸球菌屬（包括VRE）、肺炎鏈球菌（包括青霉素耐藥株）、A組溶血性鏈球菌、B組鏈球菌、草綠色鏈球菌均具有良好抗菌作用。腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬和不動桿菌屬等非發(fā)酵菌對該藥耐藥。適應(yīng)證臨床主要應(yīng)用于甲氧西林耐藥葡萄球菌屬、腸球菌屬等多重耐藥革蘭陽性菌感染。1.萬古霉素耐藥屎腸球菌感染，包括血流感染。2.醫(yī)院獲得性肺炎：由MRSA或青霉素不敏感的肺炎鏈球菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎。3.皮膚及軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA、A組溶血性鏈球菌或B組鏈球菌所致者。4.社區(qū)獲得性肺炎，由青霉素不敏感的肺炎鏈球菌所致，包括伴發(fā)血流感染。52噁唑烷酮類注意事項(xiàng)由于利奈唑胺具有單胺氧化酶抑制劑作用，使用期間應(yīng)避免食用含有大量酪氨酸的腌漬、泡制、煙熏、發(fā)酵食品。利奈唑胺有引起血壓升高的潛在作用，應(yīng)監(jiān)測血壓本品可抑制人體線粒體蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致骨髓、視神經(jīng)、腦、腎的功能在應(yīng)用較長療程利奈唑胺期間可能會減退。可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒。療程不宜超過28天?？诜芜虬坊鞈覄┖斜奖彼幔奖虬Y患者應(yīng)注意。利奈唑胺屬妊娠期用藥C類，用藥前應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否用藥。53磺胺類本類藥物屬廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具抗菌作用，但目前細(xì)菌對該類藥物的耐藥現(xiàn)象普遍存在。根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)和臨床用途，本類藥物可分為：口服易吸收可全身應(yīng)用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、復(fù)方磺胺嘧啶等；口服不易吸收者如柳氮磺吡啶；局部應(yīng)用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆等。適應(yīng)證1.全身應(yīng)用的磺胺類藥：適用于大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細(xì)菌引起的急性單純性尿路感染等。2.局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染。醋酸磺胺米隆適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的銅綠假單胞菌感染。3.柳氮磺吡啶用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。54磺胺類注意事項(xiàng)1.禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、砜類（如氨苯砜、醋氨苯砜等）、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者。2.過敏體質(zhì)及對其他藥物有過敏史的患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。3.可致粒細(xì)胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定期檢查周圍血象變化。4.用藥期間需定期監(jiān)測肝功能、腎功能。6.本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。7.妊娠期、哺乳期患者應(yīng)避免用本類藥物。8.用藥期間應(yīng)多飲水，維持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時可服用堿化尿液的藥物。55呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林適應(yīng)證1.呋喃妥因：體外藥敏結(jié)果顯示多數(shù)大腸埃希菌對本品敏感。本品對腐生葡萄球菌和腸球菌屬也具抗菌活性。2.呋喃唑酮：主要用于治療志賀菌屬、沙門菌屬、霍亂弧菌引起的腸道感染。3.呋喃西林：僅局部用于治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。注意事項(xiàng)1.禁用于對呋喃類藥物過敏、腎功能減退、妊娠后期及分娩的患者。2.缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶患者應(yīng)用呋喃類藥物可發(fā)生溶血性貧血，不宜應(yīng)用。3.新生兒禁用。哺乳期患者服用本類藥物時應(yīng)停止哺乳。4.大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。5.服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。呋喃類56利福霉素類利福霉素類有利福平、利福霉素SV、利福噴汀及利福布汀?？咕V廣，對分枝桿菌屬、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和不典型病原體有效。適應(yīng)證1.結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合是各型肺結(jié)核短程療法的基石。2.麻風(fēng)3.預(yù)防用藥：利福平可用于腦膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預(yù)防用藥。57

注意事項(xiàng)1.禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。2.妊娠3個月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平3.肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當(dāng)減量。4.利福平服藥期間可能會使牙齒、尿液、汗液、痰液和淚液變色（黃色，橙色，紅色，棕色）?？拐婢巸尚悦顾谺及其含脂制劑、氟胞嘧啶、吡咯類、棘白菌素類、特比萘芬、灰黃霉素、制霉菌素58按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥5960PK/PD模型是將藥代動力學(xué)和藥效學(xué)結(jié)合起來研究的模型，用來描述和預(yù)測藥物效應(yīng)－時間過程并解釋其原因，可應(yīng)用于臨床前和臨床試驗(yàn)的各階段，現(xiàn)已廣泛用于抗菌藥物的各方面研究。藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)模型藥代動力學(xué)（PK）——相關(guān)參數(shù)Cmax：峰濃度Tmax：達(dá)峰時間AUC：濃度-時間曲線（曲線下面積）Vd：表觀分布容積（藥物達(dá)動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度的比值，與藥物的脂溶性及蛋白結(jié)合率密切相關(guān)）T1/2：消除半衰期CL：清除率：單位時間內(nèi)多少容積血漿中的藥物被清除干凈Tmax61指標(biāo)定義MIC最低抑菌濃度是抗菌藥物對病原體抗菌活性的主要定量參數(shù)，是指在體外培養(yǎng)基中可抑制細(xì)菌生長的最低抗菌藥物濃度。MBC最低殺菌濃度是指可殺死99.9%病原菌所需的最低藥物濃度。MPC防耐藥突變濃度防止耐藥突變菌株選擇性富集擴(kuò)增所需的最低抗菌藥物濃度。MSW耐藥突變選擇窗指MPC與MIC之間的濃度范圍，在此范圍內(nèi)，耐藥突變菌株更易被選擇性富集。PAE抗生素后效應(yīng)為PD重要指標(biāo)，是指抗菌藥物與細(xì)菌短暫接觸后，細(xì)菌受到非致死性損傷，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌恢復(fù)生長仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)。藥效動力學(xué)（PD）——主要指標(biāo)62PK/PD解決的問題看抗生素的“新”角度分類PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短PAE）%T>MIC多次給藥延長時間青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類（大部分）、克林霉素、氟尿嘧啶時間依賴性（長PAE）AUC24h/MICQ12h四環(huán)素類、糖肽類、惡唑烷酮類、阿奇霉素、替加環(huán)素、三唑類濃度依賴性Cmax/MICQd氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、多粘菌素、硝基咪唑類、兩性霉素B、棘白菌素類63哌拉西林他唑巴坦（特治星）背景：針對470株銅綠假單胞菌，比較哌拉西林他唑巴坦各種給藥方式的效果。目的：計(jì)算達(dá)到50%T＞MIC*的可能性，研究最佳給藥方式。AryunKimetal.PHARMACOTHERAPY.Volume27,Number11,2007延長輸注時間or持續(xù)靜滴64碳青霉烯類（長PAE）美平0.5g,q6h與1g,q8h給藥時的臨床效果比較MIC:4mg/L0.5g,q6h1g,q8h%T>MIC

43.91%45.77%治療結(jié)果美平P值0.5g,q6h（36例）1g,q8h（39例）體溫正?；钑r間的中值，日3.03.00.476白血球正?；钑r間的中值，日4.04.50.927臨床有效率（%）28（78）32（82）0.862不良事件出現(xiàn)率（%）1（2.8）1（2.6）1.000兩種給藥方法的%T＞MIC同等，說明用低劑量多次給藥，可得到同等的最適宜的作用時間。Kotapati,etal.AmJHealthSystPharm,2004;61(12):1264-70.65碳青霉烯類（長PAE）理論上可以延長給藥時間，但很多研究結(jié)果表明，通過增加給藥次數(shù)或延長滴注時間可以得到更好的治療效果，因此現(xiàn)在很多指南在重癥患者/多重耐藥菌感染時推薦美羅培南滴注持續(xù)時間3小時，亞胺培南2小時，或者泵入給藥。美平500mg點(diǎn)滴30分鐘或3小時時的血藥濃度DandekarPK,etal.Pharmacotherapy,2003;23(8):988-91.

66五、處方評價(jià)及分析67一、適應(yīng)證不適宜三、用法、用量不適宜四、聯(lián)合用藥不適宜二、遴選藥品不適宜68共性問題五、溶媒不適宜六、藥品劑型或給藥途徑不適宜......五、處方評價(jià)及分析69評價(jià)分析：根據(jù)《國家抗微生物治療指南》，該患者診斷為痛風(fēng)，給予利巴韋林、青霉素聯(lián)合甲硝唑治療，考慮無適應(yīng)證用藥且聯(lián)合用藥不適宜；本案例中患者青霉素的使用劑量是800萬單位（4.8g）。而青霉素的推薦日劑量是3.6g，所以給藥劑量偏大。此外青霉素的半衰期為30min，因此建議調(diào)整給藥頻次為tid。病例1：患者某某，男，56歲。臨床診斷：右腳痛風(fēng)。Rp1.利巴韋林注射液0.1g×5支2.注射用青霉素鈉400萬單位×2支3.甲硝唑氯化鈉注射液100ml×1瓶

用法：靜滴，qd五、處方評價(jià)及分析70病例2：患者某某，男，30歲。臨床診斷：咽痛。1.注射用青霉素鈉

400萬單位×2支用法：靜滴qd評價(jià)分析：

根據(jù)《國家抗微生物治療指南》，上述兩位患者分別診斷為咽痛、咳嗽，分別給予注射用青霉素鈉/注射用頭孢呋辛鈉治療，考慮無適應(yīng)證用藥。病例3：患者某某，女，58歲。臨床診斷：咳嗽。1.注射用頭孢呋辛鈉

1.5g×2支用法：靜滴qd五、處方評價(jià)及分析71評價(jià)分析：

根據(jù)《國家抗微生物治療指南》，該患者診斷為上感，肺熱，咽痛，咳嗽，給予林可霉素聯(lián)合甲硝唑治療，考慮甲硝唑氯化鈉注射液無適應(yīng)證用藥且聯(lián)合用藥不適宜。病例4：患者某某，男，16歲。臨床診斷：上感，肺熱，咽痛，咳嗽。Rp

1.林可霉素注射液0.6g×3支2.甲硝唑氯化鈉注射液100ml×1瓶

用法：靜滴，qd五、處方評價(jià)及分析72病例5：患者某某，女，16歲，臨床診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作。Rp1.克林霉素磷酸酯注射液（0.3g*2ml粒*10支/盒）×3支，用法：0.9g靜脈輸液qd評價(jià)分析：

根據(jù)《國家抗微生物治療指南》，該患者診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，使用克林霉素磷酸酯注射液（0.9g靜脈輸液qd）。1、慢性闌尾炎建議覆蓋腸桿菌科細(xì)菌，而克林霉素主要對革蘭陽性菌、厭氧菌等有較強(qiáng)活性，因此抗菌譜覆蓋不足，考慮遴選藥品不適宜，不建議使用。若該患者進(jìn)行手術(shù)，可首選第一、二代頭孢，必要時聯(lián)合甲硝唑。2、克林霉素的推薦日劑量為1.8g，且該藥是時間依賴性藥物，因此給藥頻次不合理，建議0.9gbid。五、處方評價(jià)及分析73病例6：患者某某，女，11歲，臨床診斷：急性扁桃體炎，急性喉炎。Rp1.注射用頭孢他啶，用法：1.0g靜脈輸液bid評價(jià)分析：

根據(jù)《國家抗微生物治療指南》，該患者診斷為急性扁桃體炎、急性喉炎，急